職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理調(diào)查報告調(diào)研報告

1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理調(diào)查報告 - 調(diào)研報告 - 2022年，隨著我市老工傷人員醫(yī)療費(fèi)用的納入，享受工傷保險待遇人數(shù)迅速增加，尤其是享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的人數(shù)更為明顯。據(jù)統(tǒng)計，僅2022年4月，享受工傷保險待遇的就有2022人次，其中職業(yè)病1027人次，占享受工傷保險待遇總?cè)舜蔚?0.9%。工作量的不斷攀升，給待遇審核支付帶來了很大的壓力。因此，改進(jìn)職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式，提升工傷保險經(jīng)辦水平和工作效能，是當(dāng)務(wù)之急。一、基本情況1、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式目前，我市職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算采取兩種形式：一是與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)；二是由用人單位申報醫(yī)療費(fèi)。中心通過入

2、院審批、治療期間監(jiān)督和費(fèi)用審核等形式對職業(yè)病人員就醫(yī)進(jìn)行管理。對發(fā)生的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，實(shí)報實(shí)銷。2、職業(yè)病人員就醫(yī)分布和就診情況（1）發(fā)生職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人數(shù)占享受工傷保險待遇人數(shù)比重較大。2022年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人數(shù)已占享受工傷保險待遇（定期待遇除外）總?cè)藬?shù)的51%。（2）職業(yè)病人員就醫(yī)分布情況：目前，我市職業(yè)病人員就醫(yī)主要集中在金山醫(yī)院。（3）職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)大幅增加。2022年1至4月份職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)與去年同期相比增長已達(dá)51.6%。1、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)（1）職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)增長較快。2022年4月，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)已達(dá)73.99萬元，與去年同期相比增長75.1%。（3）職業(yè)

3、病住院人均費(fèi)用上漲明顯。2022年4月職業(yè)病住院人均費(fèi)用與去年同期相比增長24.7%。上漲的原因主要為:（a）醫(yī)院病區(qū)改造，床位費(fèi)提高；（b）物價上漲等因素。二、存在問題現(xiàn)有職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式主要存在三個方面問題：1、職業(yè)病住院治療審批難度大、矛盾多。職業(yè)病人員住院不僅可以享受職業(yè)病醫(yī)療待遇，用人單位還需支付工資、住院伙食補(bǔ)助等待遇，因此職業(yè)病人員想方設(shè)法要求住院治療。由于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸責(zé)任，回避矛盾，降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)，對職業(yè)病人員住院要求往往開綠燈，輕易滿足，造成住院審批時矛盾尖銳。2、費(fèi)用審核模式不能適應(yīng)新形勢發(fā)展。隨著老工傷人員待遇逐步納入工傷保險基金支付，職業(yè)病人數(shù)迅速增加。202

4、2年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人次為1027人，占享受工傷保險待遇總?cè)舜蔚?0.9%，與去年同期相比增長103.0%。目前，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)審核模式是根據(jù)用人單位或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的治療資料逐條進(jìn)行審核，花費(fèi)了大量的人力和時間。隨著工傷保險政策的不斷完善，老工傷人員的納入，職業(yè)病治療人數(shù)也逐步增加，現(xiàn)有的費(fèi)用審核模式已不能適應(yīng)職業(yè)病治療人數(shù)大量增加的新形勢，急需尋找一種高效、便捷的費(fèi)用審核新模式。3、缺乏費(fèi)用上漲約束機(jī)制。目前，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)采取的是先治療后按實(shí)給付的方式，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位和職業(yè)病人員都缺乏有效的約束機(jī)制。以2022年4月為例，職業(yè)病費(fèi)用為73.99萬元，門診人均費(fèi)用262.79

5、元，住院人均費(fèi)用4351.77元，與去年同期相比，職業(yè)病費(fèi)用上漲75.1%，門診人均費(fèi)用基本持平，住院人均費(fèi)用上漲24.7%。三、調(diào)整建議針對這一情況，我們分別向北京市和無錫市就他們的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)情況進(jìn)行了了解。據(jù)介紹，他們以前也存在過度治療和違規(guī)現(xiàn)象（如：大劑量開藥、降低入院標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn),甚至空掛床等）。后來，通過采取費(fèi)用包干定額結(jié)算的方式，即按照職業(yè)病人員構(gòu)成情況，與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年簽訂費(fèi)用包干協(xié)議，通過對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用抽審的方式進(jìn)行日常管理，使不合理的費(fèi)用得到了有效控制，同時也提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的滿意度。借鑒外地的成功經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我市實(shí)際情況，建議對我市職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的管理模式

6、做以下改進(jìn)：1、簡化流程，提高約束力。職業(yè)病人員憑“勞動保障卡”直接在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。是否需要門診或住院治療由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)把關(guān)。同時，強(qiáng)化用人單位、職業(yè)病人員和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束力，尤其是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)使用的自我約束力。2、改變結(jié)算方式，實(shí)行總額包干。對職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總量包干，定額結(jié)算，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與利益緊密結(jié)合在一起，充分調(diào)動他們的積極性，在定額范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行調(diào)節(jié)。定額標(biāo)準(zhǔn)由我中心和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)歷年職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)情況和我市職業(yè)病構(gòu)成情況，確定各類職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范的結(jié)算方法。3、建立監(jiān)督考核機(jī)制。在實(shí)行定額結(jié)算的同時，加大對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核力度，適時對治療情況