醫(yī)藥-臨床-護(hù)理問診、病史采集(蔣云生)ppt課件

1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂問診、病史采集蔣 云 生 教 授中南大學(xué)湘雅第二臨床學(xué)院問診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（History taking ）二、重要性1、診斷疾病的第1 步（無名氏昏迷無陪人 病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹 癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey 提出診斷疾病5過程二、重要性拇指代表：問診 食指代表： 體查 中指代表： 就診疾病密切的輔 助檢查 無名指代表：排除就診疾病的 輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項(xiàng)目：姓名 民族年齡 職業(yè)性別 入院日期婚否 病史敘述者籍貫 住址三、問

2、診的內(nèi)容及方法：提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病2、主訴（Chief complaint）：（1）出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體 征：心臟雜音，高血壓（2）最主要的癥狀：氣促、咳嗽 浮腫三、問診的內(nèi)容及方法：注意：（1） 1-2句話扼要概括：活動(dòng)后 氣促X年，加劇X月 （2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的 病史） （3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：3、現(xiàn)病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內(nèi)容及方法：包括：（1）起病

3、情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗， 胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到 分、小時(shí) 慢性病以年 月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：（2）病因與誘因：發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒， 感染 誘因：氣候，環(huán)境，情緒根據(jù)不同疾病判斷： 上感肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重誘因 大量飲酒、刺激食物胃出 血穿孔三、問診的內(nèi)容及方法：（3）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心絞痛 右上腹痛肝臟疾患性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：

4、輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：（4）病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長 下肢浮腫 全身浮腫，腹水是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促 胸痛：氣促 浮腫 少尿無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外 癥狀的 用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石三、問診的內(nèi)容及方法： 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜三、問診的內(nèi)容及方法：（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治做何檢查，結(jié)

5、果如何。用何藥物，劑量，療程，效果。僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況 估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降， 睡眠倒置。 輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：4、既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史 三、問診的內(nèi)容及方法：注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。三、問診的內(nèi)容及方法：5、系統(tǒng)回顧（Systems review）：

6、包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重新搜集可能遺漏的資料。現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：6、個(gè)人史（Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內(nèi)容及方法：7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況三、問診的內(nèi)容及方法：8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)，

7、 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：記錄格式：初潮年齡 行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：四、問診的注意事項(xiàng)： 1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。 3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。三、問診的內(nèi)容及方法：4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。5、讓病人陳

8、述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。三、問診的內(nèi)容及方法：五、疾病的診斷步驟 循證 一、搜集資料 1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷 三、問診的內(nèi)容及方法：2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多 種疾病。 （3）先考慮常見病，后考慮少見病。 （4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾 病，以免耽 誤治療。 （5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。三、問診的內(nèi)容及方法：3、作出初步診斷：急、門診 治療 住院復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷，出院診斷三、問診的內(nèi)容及方法：4、完整的診斷包括：病因診斷 可能的致病