江蘇速力達(dá)精密科技公司“”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、江蘇速力達(dá)精密科技有限公司“ 319”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告2015 年 3 月 19 日 14 時(shí) 45 分，江蘇速力達(dá)精密科技有限公司維修工人，在中信戴卡股份有限公司鋁車輪一號線，對B503機(jī)床檢修作業(yè)過程中發(fā)生1 起機(jī)械傷害事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80 萬事故發(fā)生后，依據(jù) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 等有關(guān)法律法規(guī)，秦皇島市政府成立了由市安全監(jiān)管局，市公安局、市監(jiān)察局、市總工會等單位有關(guān)人員組成的秦皇島市人民政府江蘇速力達(dá)精密科技有限公司“ 319”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）對事故展開全面調(diào)查。并邀請市檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專家組成專家組，參與事故調(diào)查。事故調(diào)查

2、組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、實(shí)驗(yàn)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如 下：、基本情況（一）江蘇速力達(dá)精密科技有限公司（二）中信戴卡股份有限公司。中信戴卡股份有限公司 （以下簡稱中信戴卡公司） 。成立于 1988年 5 月，公司地址是秦皇島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)龍海道185號，經(jīng)營范圍為鋁合金輪轂制造、模具制造、鑄造機(jī)械制造、汽車零部件專用設(shè)備制造，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)服務(wù)等。經(jīng)營性質(zhì)為股份

3、有限公司（臺港澳與境內(nèi)合資），注冊資金78152.6221 萬元，設(shè)有開發(fā)區(qū)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（一號生產(chǎn)線） 和秦皇島市海港區(qū)東王嶺老廠區(qū)（二號生產(chǎn)線） 2 座廠區(qū)， 51 個(gè)工段，現(xiàn)有職工 3156人，其中管理人員 238人（包括取得河北省安全生產(chǎn)管理人員資格的 27 人），特種作業(yè)人員 337 人。公司總經(jīng)理、法定代表人徐佐。（三）協(xié)議簽訂情況2014 年 10 月 20 日，速力達(dá)公司與中信戴卡公司簽訂了 2014 年11 月 1 日至 2015年 10 月 31 日止的設(shè)備售后服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)本公司在中信戴卡公司數(shù)控設(shè)備和設(shè)施的售后維修、維護(hù)保養(yǎng)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過。20

4、15 年 3 月 19 日 14 時(shí) 45 分，速力達(dá)公司檢修人員李會成和張磊，對中信戴卡公司鋁車輪一號線B503機(jī)床進(jìn)行維修保養(yǎng)時(shí)，在對設(shè)備的換刀總承進(jìn)行檢查過程中，當(dāng)時(shí)張磊坐在機(jī)床上部換刀總承左側(cè)，觀察刀套上升、下降動作是否正常；李會成在機(jī)床外部操作面板處配合操作，在執(zhí)行刀套下降和上升指令時(shí)，發(fā)現(xiàn)刀套上升下降出現(xiàn)故障，故采取更換刀套措施。李會成在未采取對機(jī)床斷電或拍下急停的情況下，進(jìn)入機(jī)床內(nèi)部，在拆卸刀套的刀盤護(hù)板下部固定螺栓時(shí)，由于數(shù)控設(shè)備信號線存在故障，主軸異常迅速向換刀總承原點(diǎn)方向橫向移動，將正在進(jìn)行拆卸螺栓作業(yè)的李會成頭部夾在換刀總承和主軸之間。（二）事故救援過程事故發(fā)生后，B50

5、3機(jī)床對面正在維修B501機(jī)床的中信戴卡公司員工朱全亮和速力達(dá)公司張磊均聽到了“啊”的一聲，朱全亮循著聲音回頭看，發(fā)現(xiàn)李會成被B503主軸和換刀總承夾住了，他立即從B501跑到距3米遠(yuǎn)的B503控制盤處拍下急停按鈕后喊：李工、李工由于當(dāng)時(shí)數(shù)控設(shè)備還處于夾著李會成的狀態(tài)，朱全亮迅速將設(shè)備改為手動操作模式，將主軸沿著X 軸向遠(yuǎn)離換刀總承方向挪開后，李會成直接倒在機(jī)床里的操作面上。此時(shí)，速力達(dá)公司張磊也從數(shù)控設(shè)備頂部迅速下到地面對朱全亮說：你快喊人，我打 120 急救中心電話求援。隨后張磊又聯(lián)系了中信戴卡公司應(yīng)急救援車輛，并電話將李會成受傷情況向速力達(dá)公司現(xiàn)場帶班宋長波進(jìn)行了匯報(bào)。宋長波接到事故情況

6、匯報(bào)后，立即趕往事發(fā)現(xiàn)場。與此同時(shí)，中信戴卡公司朱全亮、王超協(xié)助現(xiàn)場的速力達(dá)公司工人張磊等人共同將李會成抬出數(shù)控設(shè)備 （機(jī)加工中心） 內(nèi)，平放于地面上。中信戴卡公司救援車及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場，在場人員共同將傷者李會成抬上應(yīng)急救援車，救援車直接向人民醫(yī)院方向駛?cè)?，?dāng)救援車行駛至秦皇西大街寶馬4s店路段時(shí)，與120急救車相遇。醫(yī)護(hù)人員立即將李會成轉(zhuǎn)移到 120 急救車上，迅速送到秦皇島市人民醫(yī)院急救中心進(jìn)行搶救。同時(shí)，宋長波趕到事發(fā)現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)傷者李會成已經(jīng)被應(yīng)急救援車輛送往秦皇島市人民醫(yī)院，就馬上打車前往醫(yī)院，路上及時(shí)給速力達(dá)公司總經(jīng)理牛韜打電話報(bào)告了事故情況。牛韜接到報(bào)告后，立即宣布啟動公司事故處

7、置應(yīng)急救援預(yù)案，并要求不惜一切代價(jià)搶救傷者，保護(hù)好事故現(xiàn)場，將事故情況及時(shí)上報(bào)秦皇島市安監(jiān)局。宋長波馬上委托中信戴卡公司安監(jiān)部部長蔣金瑞將事故情況于 15時(shí)30分上報(bào)了市安監(jiān)局，并對事故善后工作進(jìn)行了安排。宋長波趕到秦皇島市人民醫(yī)院后與隨后趕到的中信戴卡公司人員共同協(xié)助醫(yī)護(hù)人員搶救傷者。傷者李會成，經(jīng)秦皇島市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全力搶救無效，于 2015年 3月 19 日 16時(shí) 22分死亡。三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)（一）直接原因。速力達(dá)公司檢修人員李會成在未對機(jī)床采取斷電、拍下急停按鈕的情況下，違規(guī)進(jìn)入機(jī)床內(nèi)檢修作業(yè)，由于數(shù)控設(shè)備信號線存在故障，主軸向換刀總承原點(diǎn)方向 （換刀方向） 橫向移動，將其

8、頭部夾在換刀總承和主軸之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因1、速力達(dá)公司安全管理工作不到位，現(xiàn)場維修作業(yè)安全監(jiān)管不 到位，對職工存在的違章作業(yè)行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止。2、速力達(dá)公司對職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工的安全意識淡 薄，未做到“四不傷害”。3、速力達(dá)公司安全互保措施未落實(shí)。4、中信戴卡公司對外委單位人員安全督導(dǎo)檢查不到位。（二）事故性質(zhì)。這是一起因違章操作、安全教育培訓(xùn)不到位、安全管理不到位 而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）建議速力達(dá)公司內(nèi)部處理人員1、張磊，速力達(dá)公司駐中信戴卡公司數(shù)控設(shè)備保養(yǎng)維修項(xiàng)目現(xiàn)場鉗工。對死者不安全行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并

9、制止，對現(xiàn)場監(jiān)護(hù)配合作業(yè)不到位，在未對數(shù)控設(shè)備斷電、拍急停的情況下盲目進(jìn)行維修保養(yǎng)作業(yè)。對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由速力達(dá)公司按公司獎(jiǎng)懲制度規(guī)定對其處以 3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。2、宋長波，速力達(dá)公司駐中信戴卡公司數(shù)控設(shè)備保養(yǎng)維修項(xiàng)目現(xiàn)場帶班。負(fù)責(zé)班組的工作安排、人員管理、安全教育培訓(xùn)、安全監(jiān)督檢查等工作。其未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對新招錄用的職工安全教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，對現(xiàn)場維修作業(yè)安全監(jiān)管不到位，對職工存在的違章作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，在事故中負(fù)主要責(zé)任。建議速力達(dá)公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予撤銷帶班職務(wù)，并處500

10、0 元的罰款。并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。（二）建議中信戴卡公司內(nèi)部處理人員3、王柏松，中信戴卡公司鋁車輪一號線機(jī)加工序設(shè)備管理員兼安全員。負(fù)責(zé)機(jī)加工序計(jì)劃檢修，設(shè)備的備品備件，設(shè)備的維修協(xié)調(diào)工作，安全管理和班組的安全教育培訓(xùn)工作。其未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對外委單位新招錄用的職工安全教育培訓(xùn)不到位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，在事故中負(fù)有責(zé)任。建議中信戴卡公司依據(jù)企業(yè)獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定給予 1000 元的罰款，并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。4、李玉東，中信戴卡公司鋁車輪一號線機(jī)加工序負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)鋁車輪一號線機(jī)加工序的安全、質(zhì)量、生產(chǎn)、人員、設(shè)備管理等工作。其未認(rèn)真履行安全管

11、理職責(zé)，在事故中負(fù)有責(zé)任。建議中信戴卡公司依據(jù)企業(yè)獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定給予 1500元的罰款。并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。5、胡斌，中信戴卡公司開發(fā)區(qū)產(chǎn)業(yè)園區(qū)維修科副科長。負(fù)責(zé)鋁車輪一號線維修人員的安全教育培訓(xùn)、工作協(xié)調(diào)、生產(chǎn)安全管理等工作。其未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對外委單位安全監(jiān)督檢查不到位，在事故中負(fù)有責(zé)任。建議中信戴卡公司依據(jù)企業(yè)獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定給予 1500元的罰款。并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。6、張明旭，中信戴卡公司開發(fā)區(qū)產(chǎn)業(yè)園區(qū)維修科科長。負(fù)責(zé)產(chǎn)業(yè)園區(qū)所有設(shè)備的維修、維護(hù)保養(yǎng)、維修人員的安全教育培訓(xùn)和產(chǎn)業(yè)園區(qū)維修科的全面管理工作。其安全管理不到位，對外委單

12、位安全監(jiān)督檢查不到位，在事故中負(fù)有責(zé)任。建議中信戴卡公司依據(jù)企業(yè)獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定給予 2000 元的罰款。并將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。（三）建議給予行政處罰人員。7、劉君一，速力達(dá)公司駐中信戴卡公司數(shù)控設(shè)備保養(yǎng)維修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的全面工作。對該項(xiàng)目的安全管理不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對新招錄人員在未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和崗前培訓(xùn)的情況下擅自試崗作業(yè)，致使數(shù)控設(shè)備保養(yǎng)維修作業(yè)時(shí)出現(xiàn)安全隱患。在事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成速力達(dá)公司按照公司有關(guān)規(guī)定，撤銷其駐中信戴卡公司數(shù)控設(shè)備保養(yǎng)維修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)并開除。建議依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第 94 條第1 款第 3 項(xiàng)之

13、規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處19000 元的行政處罰。8、牛韜，速力達(dá)公司總經(jīng)理、法人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。未嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定督促、檢查安全工作，未嚴(yán)格要求落實(shí)三級安全教育培訓(xùn)工作，及時(shí)消除事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生死亡1 人的事故，在事故中負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第 92 條第 1 款第 1 項(xiàng)之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上年度收入85300元 30%的罰款，計(jì)25590元的行政處罰。（四）對事故責(zé)任單位的處理建議。速力達(dá)公司。對職工安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，在數(shù)控設(shè)備維修項(xiàng)目中存在的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，導(dǎo)致

14、發(fā)生死亡1 人的生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第 109 條第 1 項(xiàng)之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對速力達(dá)公司處20 萬元的行政罰款。五、事故防范和整改措施為防止類似事故再次發(fā)生，總結(jié)本起事故教訓(xùn)，在今后工作中企業(yè)必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和安全管理，讓每一名職工都要提高安全防范意識，舉一反三，杜絕三違現(xiàn)象，防止類似事故再次發(fā)生。要認(rèn)真落實(shí)以下防范措施，確 保企業(yè)安全生產(chǎn)。1、速力達(dá)公司。要強(qiáng)化職工作業(yè)前的安全告知、安全交底及危 險(xiǎn)源辨識，制定安全防范措施，并督導(dǎo)檢查落實(shí)情況。2、速力達(dá)公司。要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。對全公司職工進(jìn)行 一次全面培訓(xùn)，特別