ICU常用評分系統(tǒng)演示教學

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ICU常用評分系統(tǒng)-ICU的評分系統(tǒng)重癥患者病情危重，時間緊迫，需要醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、早期識別，盡快采取干預措施，以免延誤病情。ICU的評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化、公平的指標，用以評價疾病嚴重程度。ICU常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHEII，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如RANSON，RAMSAY等。一、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理與慢性健康評分

2、：此評分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEII因為簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHEII由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：即慢性健康評分。APACHE可動態(tài)評價醫(yī)療措施的效果，評估病情，預測預后。二、TISS治療干預評價系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem）是

3、由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以便安排工作量。每日同一時間由一名觀察者收集資料，確認是否為前24小時內(nèi)完成的治療措施，總分應與病情一致，如與APACHE等沒有一致，應檢討是否治療措施適當，不得重復記分，對同一目的進行的多項干預，記錄最高分。三、MODS評分（multipleorgandysfunctionscore）多臟器功能障礙評分Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。其參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測準確。但其只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)，對其它影響預后的因素沒有考慮。四、SOFA（

4、sepsisrelatedorganfailureassessment）全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分1994年歐洲重癥醫(yī)學會提出，強調(diào)早期、動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分。五、LODS(logisticorgandysfunctionsystem)器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個變量都經(jīng)過logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過logistic回歸方程計算，包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每日記錄單個器官中的最差分值，其總分數(shù)與病情嚴重程度

5、密切相關(guān)。六、特定器官功能障礙評分是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮(zhèn)靜評分等。熟練掌握ICU的評分系統(tǒng)，不僅可以識別高危患者，指導治療，而且可以評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，促進ICU病房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。APACHEII評分01APACHEII評分方法組成：(1)急性生理評分（acutephysiologyscore，APS）(2)年齡（agepoints）(3)慢性健康狀況（chronichealthpoints）數(shù)據(jù)采集急性生理數(shù)據(jù)采自進入ICU后第一個24小時。生理數(shù)據(jù)應取最差值。

6、急性生理評分AcutePhysiologyScore(APS)參數(shù)范圍計分直腸溫度（C）=41+439-40.9+338.5-38.9+136-38.4034-35.9+132-33.9+230-31.9+3=160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2=180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2=500andFIO2=0.5+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2A-aDO2350-499andFIO2=0.5+3A-aDO2

7、200-349andFIO2=0.5+2A-aDO2=0.50PaO270andFIO20.50PaO261-70andFIO20.5+1PaO255-60andFIO20.5+3PaO255andFIO2=7.7+47.6-7.69+37.5-7.59+17.33-7.4907.25-7.32+27.15-7.24+3=180+4160-179+3155-159+2150-154+1130-1490120-129+2111-119+3=7.0+46.0-6.9+35.5-5.9+13.5-5.403.0-3.4+12.5-2.9+2=3.5（無急性腎衰）+4（1mg/dL=88.4mol/L

8、）2.0-3.4（無急性腎衰）+31.5-1.9（無急性腎衰）+20.6-1.4（無急性腎衰）0=3.5（急性腎衰）+82.0-3.4（急性腎衰）+61.5-1.9（急性腎衰）+40.6-1.4（急性腎衰）0=60+450-59.9+246-49.9+130-45.9020-29.9+2=40+420-39.9+215-19.9+13-14.901-2.9+2=52.0+441.051.9+332.040.9+122.031.9018.021.9+215.017.9+315.0+4年齡年齡計分=756慢性健康狀況計分手術(shù)狀況（OperativeStatus）健康狀況（HealthStatus）

9、計分非手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制5急診手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制5擇期手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制2注意：器官功能不全或免疫抑制必須在發(fā)病前。免疫抑制：(1)免疫治療（免疫抑制劑，化療，放療，長程，大劑量激素）；(2)嚴重影響免疫功能疾?。ㄈ鐞盒粤馨土?，白血病，AIDS）。肝功能不全：(1)活檢證實肝硬化；(2)門脈高壓；(3)門脈高壓導致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會分級IV級。呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾??；(2)曾發(fā)現(xiàn)慢性缺氧，二氧化碳潴留，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓；(3)呼吸機依賴。腎功能不全：慢

10、性透析。APACHEII評分=急性生理評分+年齡計分+慢性健康狀況計分解釋：最低：0最高：71評分增加伴隨增高的院內(nèi)死亡風險。2計算預期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風險急診手術(shù)后：ln（R/（1R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評分）+0.603+（診斷類型權(quán)重）其他：ln（R/（1R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評分）+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類（DiagnosticCategoryNonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.

11、142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動脈夾層動脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizuredisorder）-0.584腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.75

12、9心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（DiagnosticCategoryOperative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113

13、心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.196疾病程度評分（SicknessScore）概述疾病評分（SicknessScore）基于ApacheII評分并用于轉(zhuǎn)院的危重病人評價。應用于復蘇前后返回ICU進入ICU24小時后與ApacheII不同處用于SICU。FIO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作為氧合指標。血紅蛋白取代血球壓積。血清肌酐計分范圍不同。慢性疾病必須足以難于自理。參數(shù)范圍計分FIO2/PaO2=5.0+44.04.99+32.13.99+2=18.0+415.0-1

14、7.9+214.0-14.9+19.0-13.906.1-8.9+2=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-129019常伴隨死亡。最終死亡者復蘇后分值可能下降，但預后不受影響。APACHEII評分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改01器管衰竭評分（OrganFailureScore）概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調(diào)整APACHEII評分以反應這一變化及重要器管衰竭進程有助于準確預計ICU中患者死亡率。器管/系統(tǒng)衰竭標準心血管系統(tǒng)心率=54次/分平均動脈壓=49mmHg室性心動過速及/或室顫血清pH=7.24及PaCO2=49mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸頻率=49次/分PaC

15、O250mmHgAaDO2350mmHgAaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依賴呼吸機第四天腎（尿量=479mL/日，或=214mg/dL（1mg/dl=0.3571mmol/L）（尿量=479mL/日，或=3.5mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L）血液學WBC=1000/L血小板計數(shù)=20000/L血球壓積=20%及無慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)一天中任何一次GCS=6而無鎮(zhèn)靜劑肝臨床急性肝衰竭及P35高2OFSday127及OFSday1=35且(OFSday1)-(OFSday2)27及(OFSdayn)-(OFSdayn-1)2.5急變OFS逐漸增加35

16、漸變OFS逐漸增加無法以手術(shù)或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋RiyadhIntensiveCareProgram(WesternInfirmary,Glasgow)顯示敏感性等同于APACHEII(68%)，而特異性更高(95%vs85%).格拉斯哥昏迷評分GalsgowComaScale（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直3

17、過伸（去大腦強直2無反應1預后受傷后第1個24小時最高分恢復良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評分時應注意有無影響評分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、聽力障礙等，如存在以上因素，需另加說明。Ramsay鎮(zhèn)靜評分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應5入睡，對上述刺激無反應6解釋1:鎮(zhèn)靜不足2-4:恰當5或6:鎮(zhèn)靜過度機械通氣患者的Bru

18、ssels鎮(zhèn)靜評分概述Brussels鎮(zhèn)靜評分用于ICU接受機械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護。鎮(zhèn)靜水平每4小時評測一次。狀態(tài)水平無法喚醒1對疼痛反應但對聲音無反應2對聲音無反應3清醒，安靜4激動5評分鎮(zhèn)靜1或2鎮(zhèn)靜過度3或4鎮(zhèn)靜適當5鎮(zhèn)靜不足Ransom急性胰腺炎預后因素入院時參數(shù)(1)年齡(2)WBC計數(shù)(3)血糖(4)血清LDH(5)血清AST入院后第一個24小時(6)血清鈣(7)紅細胞壓積(8)BUN(9)動脈pO2(10)酸堿平衡入院時范圍計分年齡age55116,000/L1200mg/dL(11.1mmol/L)1350U/L1250U/L1=250U/L0入院后第一個24小時范圍Findi

19、ng計分Points血清鈣=8mg/dL（2mmol/L）0紅細胞壓積比入院時下降10%1無下降0比入院時下降5mg/dL(1.79mmol/L)1無上升0比入院時上升=5mg/dL(1.79mmol/L)0動脈pO2=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失4mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失=4mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score=SUM(入院分值)+(入院后第一個24小時分值)解釋最低分：0最高分：10分數(shù)越高死亡率越高評分死亡率=7100%限制受病因及治療影響代謝性酸中毒補堿計算常用公式mEqHCO3需要量=(預期HCO3-)-(實測HCO3-)*(f)*(公斤體重)f=0.50

20、.6（亦有認為應0.4）100ml5%NaHCO3含HCO3-約60mEqBE在有合并呼吸性酸中毒時可能不準確。首次給予半量，根據(jù)血氣分析調(diào)整。酸血癥糾正時可能導致低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式(Pincusetal)pH恢復到7.4所需碳酸氫鈉量=(HCO3-)+(0.03*(PaCO2)*(20-(10(pH)-6.1)/(1+(10(pH)-6.1)標準肌酐清除率標準肌酐清除率=(尿肌酐濃度（umol/L）*(尿量（ml）/血肌酐濃度（umol/L）*時間（min）*(1.73/(BSA)24hours=1440minutesCockcroft肌酐預計公式男性預計公式=(140-年齡)*體

21、重/(72*血清肌酐(mg/dL)女性預計公式=(140年齡)*體重/(85*血清肌酐(mg/dL)說明體重超過理想體重則使用理想體重血清肌酐低于1mg/dL則使用1mg/dL適用于20歲以上成人腎功能損害分級腎功能CrClmL/min正常（男性）90-130正常（女性）80-125輕微52-62.5輕度損害42-52中度損害28-42嚴重損害80輕度損害50-79中度損害10-49嚴重損害10無尿0Table1,JacksonandMcLeod(1974)急性腎衰鑒別檢查腎前性不確定急性腎小管壞死尿鈉40mEq/L尿-血漿滲透壓1.5,很少1.5尿-血漿尿素氮83-84020-4020腎衰指

22、數(shù)（RFI）=3mEq/LFeNa1%血清BUN-肌酐比2010-20500350-500350限制可受到利尿劑影響慢性腎實質(zhì)病變合并急性腎衰可能不典型呼吸機撤離步驟1.準備原發(fā)病改善清醒，合作吸痰時有足夠的咳嗽反應足夠的氣體交換非COPD：FIO260mmHg（PaO2/FIO2150）COPD：Ph7.30，F(xiàn)IO250mmHg呼吸頻率/潮氣量（f/VT）=100次/L（CPAP及/或PSV10cmH2O），或分鐘通氣量15L/min且呼吸頻率30PEEP=5cmH2O體溫=7g/dL無鎮(zhèn)靜劑靜脈持續(xù)給藥無升壓藥物（多巴胺90mmHg且35次/分，持續(xù)5分鐘以上氧飽和度140次/分，或變化

23、20%，或出現(xiàn)心律失常收縮壓180mmHg，或60mmHg且無自主呼吸出現(xiàn)為呼吸停止。如由于過度通氣，基礎pCO2較低則應調(diào)整呼吸機后再次測定。3.輔助檢查（非必須）腦血管造影無血流腦放射性核素檢查無血流灌注（敏感性低于腦血管造影）腦干誘發(fā)電位腦電圖（鎮(zhèn)靜劑過量患者同樣可能出現(xiàn)腦電圖無活動）ICU工作注意事項日常檢查基本項目一般情況病人總體狀況所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及氣管插管等）及設備生命體征：體溫（包括當前及24小時內(nèi)最高體溫），脈搏（頻率及節(jié)律），呼吸頻率，血壓外周血管搏動及灌注（肢端溫度、甲床、毛細血管充盈）肢體腫脹及是否對稱皮疹及褥瘡胸部觀察呼吸運動心音及雜音肺部聽診腹部新出現(xiàn)的腹脹及壓痛是否經(jīng)腸營養(yǎng)，有無返流及胃潴留有無腹瀉中樞系統(tǒng)清醒程度，是否服從指令，GCS，鎮(zhèn)靜，CT/MRI（日期，結(jié)果）瞳孔大小及反射眼球運動肢體活動；是否存在自主活動及刺激后活動腱反射及病理反射呼吸機模式呼吸機設定頻率病人呼吸頻率潮氣量吸入氧濃度PEEP氣道峰壓及平臺壓腎出入量，尿量交接班內(nèi)容1.姓名，性別，年齡。收入ICU的主要原因（