急性非靜脈曲張性上消化道出血精選幻燈片課件

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血1一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血2二、診斷1患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。2內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和

2、食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。3三、病因 ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾?。焊腥?、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、

3、新型非甾體類抗炎藥等4常見的上消化道出血病因（1） 消化性潰瘍5常見的上消化道出血病因（2） 急性胃粘膜病變6常見的上消化道出血病因（3） 胃癌7 少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血8胃黏膜下橫徑動脈破裂9病因診斷病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。10病因診斷內(nèi)鏡 (1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 (2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：

4、如心率120min，收縮壓30 mm Hg、血紅蛋白50 gL等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7O gL后再行檢查。 (3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。11病因診斷內(nèi)鏡陰性患者不明原因的消化道出血： 是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗陽性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血12病因診斷內(nèi)鏡陰性患者(1)仍有活

5、動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如 锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。13四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。14五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷 必要的化驗檢查：常用化驗項

6、目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。15失血量的判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為： 大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000 ml以上或血容量減少20以上)、 顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭) 隱性出血(隱血試驗陽性)。 臨床可以根據(jù)血容量

7、減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量(見表1)。16 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 年齡 伴發(fā)病 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無 500 ml 基本正常 正常 無變化 頭昏中度 100 70-100 暈厥、口渴、少 尿重度 60 有 1500 SBP120 30 mlh)，提示出血停止。18活動性出血判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織

8、紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。19活動性出血判斷(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應(yīng)作Forrest分級Forrest分級 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5204預(yù)后的評估：(1)病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。21 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 年齡 伴發(fā)病 失血

9、量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無 500 ml 基本正常 正常 無變化 頭昏中度 100 70-100 暈厥、口渴、少 尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識 模糊 22預(yù)后的評估Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血

10、征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血23六、ANVUGIB的治療 80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程。24上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等） 病情嚴(yán)重度分級 （Rockall評分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分3分)低危（Rockall評分3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治

11、療監(jiān)測（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗25(一)出血征象的監(jiān)測 1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。2監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定。26(二)液體復(fù)蘇 1應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識恢復(fù)；四肢末端由

12、濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心靜脈壓恢復(fù)正常。2急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5 一10葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白5070gL，Hct120分)。3在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。27(三)止血措施 內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1

13、.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg 靜推 +8mg/h持續(xù)72h2.H2RA（ H 2受體拮抗劑）：可用于低?；颊摺Ｈ缥髅滋娑?、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎（8mg加入100-200ml冰鹽水）選擇性血管造影及栓塞治療手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。28七、原發(fā)病的治療 對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑。29

14、 謝謝！303132上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%13.7%。 33上消化道出血病因1.上胃腸道疾?。?）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管