心包疾病PPT醫(yī)學(xué)課件

1、 心包疾病 pericardial disease 1教學(xué)目的與要求 熟悉急性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒 別診斷; 熟悉縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷。 2心包的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):壁層、臟層、心包腔，內(nèi)含少量液體（30ml）功能: 固定心臟，減少心臟與周圍組織的磨擦，防止鄰近器官疾病波及心臟。防止過多的血液流入心臟,中介兩心室壓力和容量的關(guān)系。3心包疾病的分類 急性心包炎:纖維蛋白性、滲出 慢性心包積液 粘連性心包炎 亞急性滲出性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎4第一節(jié) 急性心包炎 定義：是心包臟層和壁層急性炎癥。5急性心包炎的病因感染性因素：細(xì)菌（結(jié)核性最多見）、病毒、真菌、寄生蟲腫瘤急性非特

2、異性自身免疫：風(fēng)濕性、SLE、AMI物理性代謝疾病：尿毒癥、甲減鄰近器官疾病：AMI、主動(dòng)脈夾層、肺梗死 過去常見病因：風(fēng)濕熱、結(jié)核、細(xì)菌感染 近年來(lái)：病毒感染、腫瘤、尿毒癥性及心肌梗死性心包炎6急性心包炎的病理 早期：纖維蛋白性液體量增加,滲出性 7急性心包炎的病理纖維蛋白性 漿液纖維蛋白性 膿性 血性 8急性心包炎的病理心肌心包炎： 指心包炎時(shí)，炎癥反應(yīng)累及到心外膜 下肌。 是引起心包炎電生理變化的基礎(chǔ)。9痊愈急性心包炎的病理轉(zhuǎn) 歸粘連增厚縮窄吸收大量積液炎癥累及周圍組織： 心肌、橫隔、縱隔、胸膜心臟壓塞10急性心包炎的病理生理11纖維蛋白性心包炎-癥狀性質(zhì)：尖銳，也可呈壓榨性影響因素：呼

3、吸、體位、咳嗽急性非特異性或感染性心包炎顯著 ； 結(jié)核性或腫瘤性心包炎不明顯部位：心前區(qū)明顯，可放射至頸、 左肩、臂、肩胛骨等心前區(qū)疼痛12纖維蛋白性心包炎-體征部位：胸骨左緣的三、四肋間特點(diǎn)：近耳，典型為三相， 多數(shù)為二相 影響因素：身體前傾，深吸氣， 聽診器加壓更清楚性質(zhì)：粗燥、抓刮樣心包摩擦音13 滲出性心包炎-癥狀原發(fā)病的癥狀最突出的癥狀:呼吸困難腹脹、水腫 乏力、心悸14 滲出性心包炎-體征 血壓和脈搏收縮壓下降舒張壓上升 脈壓下降奇脈體循環(huán)瘀血頸V怒張肝腫大腹水 下肢水腫 視:心尖搏動(dòng)的消失 觸:心尖搏動(dòng)減弱或不能捫及 叩:心界向兩側(cè)擴(kuò)大,燒瓶形心 聽:心音低，遙遠(yuǎn)，心包叩擊音心包

4、積液征（Ewart征）：在左肩胛骨下，出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音心臟15心臟壓塞包括了在大量或急驟心包積液的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以下表現(xiàn)： 體循環(huán)靜脈淤血：頸靜脈怒張、靜脈壓顯著升高 動(dòng)脈壓下降：收縮壓下降，脈壓變小 奇脈：大量心包積液患者在觸診時(shí)撓動(dòng)脈搏動(dòng)呈 吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象16奇脈產(chǎn)生機(jī)理心包積液和縮窄性心包炎時(shí)舒張期心室充盈受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，血液滯留在血管內(nèi)，使肺靜脈血液流人左室的量較正常時(shí)減少 吸氣時(shí)隔肌下降，牽扯緊張的心包，使心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，限制心室充盈使，使左室充盈量進(jìn)一步減少。 右室充盈增加，使室間隔向左室腔移位，因而使左室充盈受到限制，結(jié)果是主動(dòng)脈

5、血流減少壓減低而出現(xiàn)奇脈 肺氣腫、哮喘、胸腔積液等影響右心室向肺臟排血時(shí)也可發(fā)生奇脈。17急性心包壓塞18輔助檢查-胸部X線19輔助檢查-心臟超聲20輔助檢查-心臟超聲可提示有無(wú)心包粘連,確定穿刺部位,指導(dǎo)心包穿刺。心臟壓塞的特征：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大,左心室內(nèi)徑減少,室間隔左移等。21 AVR外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，ST段弓背向下抬高輔助檢查-心電圖22 QRS低電壓 常伴心動(dòng)過速 P-R段壓低提示心包膜下心房肌受損 （除avR 及V1導(dǎo)聯(lián)） 無(wú)病理性Q波 輔助檢查-心電圖23 心包活檢：有助于明確病因 實(shí)驗(yàn)室檢查：取決于原發(fā)病，有非特異性 炎癥表現(xiàn)（白細(xì)胞升高，血沉升高

6、、 CK-MB濃度增高等） 輔助檢查-其他24診斷性穿刺：對(duì)病因不明的滲出性心包炎、對(duì)滲液作定性及病原學(xué)檢查。治療性穿刺：包括抽液減壓解除壓塞癥狀，或針對(duì)病因向心包腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療。心包穿刺的指征：心包壓塞和未明病因的滲出性心包炎。輔助檢查-心包穿刺25急性非特異性心包炎臨床特點(diǎn): 以男性、青壯年多見 上呼吸道感染史 劇烈胸痛、發(fā)熱、心包摩擦音 積液性質(zhì)：漿液纖維蛋白性 治療：對(duì)癥治療為主,非甾體類消炎藥有效26結(jié)核性心包炎臨床特點(diǎn): 結(jié)核的全身表現(xiàn) 心前區(qū)疼痛和心包摩擦音少見 積液性質(zhì)：漿液纖維蛋白性或血性 治療： 抗結(jié)核 糖皮質(zhì)激素 心包穿刺抽液27腫瘤性心包炎臨床特點(diǎn)：原發(fā)病的表現(xiàn)

7、胸痛少見 積液性質(zhì)：血性 治 療：治療原發(fā)病 心包穿刺抽液、注射腫瘤藥物28心臟損傷后綜合征臨床特點(diǎn)： 多發(fā)生在心臟手術(shù)、心?；蛐呐K創(chuàng)傷后2周。 發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛、 白細(xì)胞升高、血沉增快等。積液性質(zhì)：常為漿液血性治療：本病是自限性，可反復(fù)出現(xiàn)， 糖皮質(zhì)激素治療有效。29化膿性心包炎臨床特點(diǎn)： 原發(fā)感染灶表現(xiàn) 敗血癥表現(xiàn)積液性質(zhì)：膿性治療：應(yīng)用有效的抗生素 心包切開引流 30急性心包炎診斷在可能并發(fā)心包炎的疾病過程中，如果出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速和病因不明的體靜脈淤血或心影擴(kuò)大，應(yīng)考慮急性心包炎的可能,結(jié)合X線、超聲等作出心包炎診斷。在心前區(qū)聽到心包摩擦音即可診斷心包炎。結(jié)

8、合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活檢等資料可作出病因?qū)W診斷。31急性心包炎治療預(yù)后急性心包炎的治療與預(yù)后主要取決于病因復(fù)發(fā)性心包炎處理： * 大劑量長(zhǎng)療程非甾體類消炎藥 * 激素 * 秋水仙堿 * 心包切除術(shù)32 第二節(jié) 縮窄性心包炎定義：指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的臨床征象。33病因 一般繼發(fā)于急性心包炎，以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性，目前腫瘤性、放射性和心臟直視手術(shù)引起的縮窄性心包炎在逐年增多。34病理 急性心包炎后，滲液逐漸吸收有纖維組織增生、心包增厚、粘連、鈣化，使心臟及大血管根部受限。35病理生理由于心包失去彈性而由堅(jiān)硬

9、的纖維組織代替，形成一個(gè)大小固定的心臟外殼壓迫心臟，使心臟舒張期充盈受限，導(dǎo)致靜脈壓升高，心搏量下降，心率增快，肝大，腹水及肢體水腫等。Kussmaul征：吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包失去適應(yīng)性擴(kuò)張能力，致靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象。36臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、疲乏無(wú)力、食欲不振、上腹脹滿或疼痛。體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝大、腹水、下肢水腫及出現(xiàn)Kussmaul征等； 心臟方面的體征：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不大，心音減低，心包叩擊音等。37實(shí)驗(yàn)室檢查1.X線檢查心影大小正常,心緣變直,心包鈣化。2.ECG：QRS低電壓，T波低平或倒置。3.超聲檢查：心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等。4.右心導(dǎo)管檢查38診斷患者有腹水、肝大、頸靜脈怒張、Kussmaul征等體循環(huán)淤血的體征，而無(wú)心臟顯著增大或瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎。結(jié)合心臟超聲、X線、等檢查以及ECG改變一般可作出診斷