機械通氣與神經(jīng)外科課件

1、機械通氣與神經(jīng)外科世界上第一個“鐵肺”（呼吸機的原型）安裝在紐約的Bellevue醫(yī)院 什么是機械通氣?感性的認識病例學(xué)習(xí)女性,65歲,因外傷后意識障礙2小時入院,既往有COPD基礎(chǔ)，目前患者導(dǎo)管吸氧3L/min，但給予支氣管擴張劑噴霧治療后呼吸功能損害持續(xù)進展。查體：T37.2, HR110次/分,BP160/110mmHg, R37次/分，呼吸急促以及雙肺彌漫哮喘鳴音，查ABG:PH:7.24, PaO2 65mmHg , PaCO260mmHg。需要機械通氣嗎？采用哪種方式進行通氣支持？通氣參數(shù)如何設(shè)置？通氣支持的目標？無創(chuàng)機械通氣通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)的方式與呼吸機連接進行的通

2、氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別根本區(qū)別： 人機連接方式不同呼吸機可以相同通氣模式不能區(qū)別什么是呼吸機?理性的認識呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置力學(xué)的定義什么是呼吸機?靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。精密的電子氣泵！小結(jié)：機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間 一種臟器

3、功能支持手段機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。3肺部病變引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者2重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3。嚴重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或

4、合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。 小 結(jié) 豐富的通氣經(jīng)驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。 定壓通氣和定容通氣的比較與選擇正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)許多通氣模式如PCV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣正壓通氣的兩大基本類型定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機

5、送氣達預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限定容通氣構(gòu)成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容積預(yù)設(shè)通氣定壓型通氣壓力恒定吸氣流量為一變量呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時間切換: (A)壓力控制通氣流量切換: (B)壓力支持PressureFlowAB 定壓型通氣的優(yōu)點 減速波型較為符合生理需要 氣體進入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓定壓型通氣的缺點輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A)肺順應(yīng)性 (B)定容型通氣的

6、優(yōu)點潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性 定容型通氣的缺點 可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設(shè)定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響正壓通氣兩大基本類型優(yōu)缺點的比較小 結(jié) 選擇壓力預(yù)設(shè)通氣還是容積預(yù)設(shè)通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。呼吸機通過對氣流的控制實現(xiàn)通氣目標什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合力的分配 通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣

7、力的控制 術(shù) 語觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何 轉(zhuǎn)換？ 患者？機器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來進行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何 轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。呼吸類型的定義 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者機械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時間切換人工切換PEEP時間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)通氣模式通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼

8、吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床 什么是常用的通氣模式?重癥監(jiān)護病房(ICU)中機械通氣應(yīng)用情況一項多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 I

9、CU中的機械通氣 前瞻性研究 參加國家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、烏拉圭和美國 共計412個ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位數(shù)為83% 1638名(39%)患者接受機械通氣治療 ICU中的機械通氣呼吸機模式模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36%SIMV 6% 8%PSV 15% 4%SIMV+PSV 25% 24% 其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV等 ICU中的機械通氣 脫離呼吸機的模式 模式 使用比例 醫(yī)生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV+P

10、SV 28% 29% 間斷T管 17% 34% 每日T管 4% 7% 其他 9% -小 結(jié) 對機械通氣模式來說，臨床上最常應(yīng)用的仍然是A/C、SIMV和PSV。 定壓通氣 定容通氣完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV機械通氣模式機械通氣的模式 呼吸機的呼吸功患者的呼吸功指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸機械通氣的模式 完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇小 結(jié) 選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對患者實施多大程度的支持。 呼吸機參數(shù)調(diào)整潮氣量 Vt：4 15 ml / kg。壓力限制或壓力支持：平臺壓不超過

11、30 cmH2O；峰壓不超過 40 cmH2O。通氣頻率控制通氣：12 20 次 / 分。輔助控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)時，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低 2 4 次 / 分的備用頻率。定容型：可40 100 L / min。Flow氣體在肺內(nèi)的分布氣道峰壓PaCO2VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2氣道阻力潮氣量I：ETi：0.8 1.2 sI：E 1：2 1：1.5延長Ti或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強氧合。輔助呼吸時，Ti宜短（1s），以改善人機協(xié)調(diào)。壓力時間潮氣量或壓力PaO2PaCO2通氣頻率吸氧濃度PEEP小 結(jié)神經(jīng)損傷的一般治療原則確定腦部的氧氣及養(yǎng)分輸送能符合需求供給 =

12、 動脈血氧含量x大腦血流需求 = 大腦新陳代謝氧需求速率自體調(diào)節(jié)作用連接供給及需求整體的與局部的供給及需求FCCS 2007, 4th Edition全身性治療原則增加攜氧量充足全身性的氧氣輸送最佳的平均動脈壓避免預(yù)防性或常規(guī)的過度通氣血容積正常氣管插管時可考慮lidocain注射蜘蛛膜下出血需使用NimodipineFCCS 2007, 4th Edition腦循環(huán)的特點 腦灌注壓（CPP） CPP=MABP-ICP MABP：評均動脈壓 - 間斷的，持續(xù)的 ICP：顱內(nèi)壓 腦室導(dǎo)管，腦實質(zhì)內(nèi) 動脈血氧含量依然重要腦損傷病人常合并低氧血癥 腦損傷病人常出現(xiàn)昏迷與嘔吐 誤吸經(jīng)常發(fā)生在現(xiàn)場與急診

13、 胃內(nèi)容物的誤吸可導(dǎo)致肺損傷 因此發(fā)生腦損傷合并低氧血癥 腦損傷+低氧血癥=神經(jīng)源性肺水腫？ 纖支鏡很有用氣道管理與VAP 昏迷患者失去氣道保護 氣道管理是腦損傷患者救治的重要部分 后續(xù)的感染與氣道管理有關(guān) 機械通氣有利于維持氧輸送、氣道管理與保護、鎮(zhèn)靜與預(yù)防癲癇治療氣道保護(氣管插管)適用于GCS8, 或合并出血性頜面、頸部傷患者 Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition美國重型顱腦損傷診治指南 應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO260mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上。 嚴重顱腦創(chuàng)傷的治療指南(2000)標準: 在嚴重顱腦創(chuàng)傷后, 如果顱內(nèi)壓(ICP