癌痛及放療后神經(jīng)叢臨床處理

1、癌痛及放療后神經(jīng)叢臨床處理癌痛概述常為慢性疼痛，影響患者的情緒和生活質(zhì)量WHO把控制癌痛作為攻克癌癥綜合規(guī)劃中4項重點工作之一，并在2000年提出“讓癌癥患者不痛”的目標黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P424.癌癥疼痛為惡性腫瘤在其發(fā)展過程中，由于腫瘤本身或其相關(guān)性疾病所致的疼痛全球癌痛流行病學現(xiàn)狀據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年全球每年癌癥新增人數(shù)將達2000萬，因癌癥死亡人數(shù)每年將達600萬最新一組報告指出，全世界每年至少有350萬癌癥患者遭受疼痛的折磨黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P424.癌癥患者比例我國癌癥流行病學特點我國年均癌癥患

2、病人數(shù)為180-220萬人，其中70%-95%晚期腫瘤患者伴有疼痛預(yù)計到2020年新發(fā)患者數(shù)550萬，死亡人數(shù)達400萬各期癌癥患者不同程度疼痛發(fā)生率為51%-61.6%臺灣地區(qū)一份前瞻性研究顯示：38%的癌癥患者存在疼痛患者比例黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P425.癌痛的病因癌癥發(fā)展直接造成的疼痛診斷和治療癌癥引起的疼痛癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病123黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P426.如癌瘤侵犯神經(jīng)、管腔臟器、骨骼等 如術(shù)后、化療、放療后疼痛等如合并感染、慢性疼痛性疾病等癌痛的可能機制黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.201

3、0；P431-5.組織的神經(jīng)支配與癌痛的關(guān)系癌痛引起的外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建骨癌痛的神經(jīng)病理成分腫瘤衍生物局部酸中毒癌癥的臨床特點合并的疾病所致治療的因素癌癥的因素全方位疼痛社會地位和角色的迷失失去工作經(jīng)濟相關(guān)因素對家庭未來的擔憂依賴性焦慮害怕痛苦抑郁疾病的既往經(jīng)歷對命運的不滿/對上天的憤恨信心的喪失生活意義的尋覓對未知的擔憂軀體心理精神社會黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P437.癌痛的評估全面評估疼痛，為臨床選擇治療方法，評價療效提供參考依據(jù)強度刺痛，燒灼樣痛，電擊樣痛，絞痛，刀割樣痛等進行疼痛評分頭痛，軀體痛，內(nèi)臟痛精神狀態(tài)，身體活動等性質(zhì)部位和范圍相關(guān)因素全面評

4、估疼痛發(fā)作時間對生活質(zhì)量的影響個人對疼痛的印象James F. Cleary .Cancer Control.2000;7(2):120-130.癌痛的類型及常用治療藥物治療阿片類非甾體類抗炎藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物非藥物治療手術(shù)治療介入治療放射治療化學治療激素治療PCA治療慢性疼痛爆發(fā)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛占癌痛患者的40%-60%復(fù)雜性癌癥疼痛綜合征癌痛類型常用治療黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P439.癌癥的藥物治療，阿片類占主導地位據(jù)臨床統(tǒng)計，70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制！黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P442.輕度

5、疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物1986年，WHO發(fā)布癌癥三階梯止痛治療原則1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦慮藥物，我國開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案：NSAIDs：非甾體類抗炎藥物治療癌痛，輔助藥物與阿片類同樣重要英國癌痛協(xié)會2010年發(fā)布的癌痛的管理提到1：阿片類藥物不再是治療疼痛的唯一的“神奇藥物”輔助藥物可能與阿片類同樣重要輔助用藥包括鈣離子門控通道阻滯劑普瑞巴林1.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.2

6、.黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P442.輔助用藥適用于三階梯治療中任何一個階段2具體癌痛的輔助用藥NSAIDs糖皮質(zhì)激素等糖皮質(zhì)激素NSAIDs降鈣素放射性核素普瑞巴林糖皮質(zhì)激素阿米替林甲鈷胺軟組織痛癌性神經(jīng)痛癌性骨痛東莨菪堿糖皮質(zhì)激素內(nèi)臟痙攣痛黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P445.合并有神經(jīng)病理性疼痛的輔助三階梯治療輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物2腎上腺素能受體激動劑NMDA受體拮抗劑神經(jīng)組織射頻神經(jīng)毀損術(shù)抗抑郁藥抗驚厥藥物(普瑞巴

7、林)黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P445.癌癥放療后神經(jīng)叢病癌癥放療后神經(jīng)叢病概述常見的放療后神經(jīng)叢病包括：放療后臂叢神經(jīng)病變多發(fā)生在乳腺癌患者，其次為肺癌和淋巴瘤患者，發(fā)病率為40%-75%常表現(xiàn)為遲發(fā)或進展的癥狀發(fā)病時間為放療后數(shù)月至10年，神經(jīng)癥狀多出現(xiàn)在放療后2-4年放療后腰骶叢神經(jīng)病變多發(fā)生在盆腔腫瘤，睪丸腫瘤，或腫瘤涉及主動脈旁淋巴結(jié)患者放療后常表現(xiàn)為遲發(fā)的，嚴重的神經(jīng)病變發(fā)病中位時間為放療后5年左右，病情多進展緩慢Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-2

8、34.目前暫無標準治療方案藥物治療阿片類可能有效，某些研究證明阿片類對放療后臂叢神經(jīng)病變療效欠佳非藥物治療其他非藥物治療如化學治療或手術(shù)治療證據(jù)不足目前的治療仍基于其他神經(jīng)病理性疼痛的治療方案癌癥放療后神經(jīng)叢病的治療Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.眾多國際權(quán)威指南共同推薦：普瑞巴林為神經(jīng)病理性疼痛一線用藥之一英國NICE指南(2010年)歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)盟指南(2010年)國

9、際疼痛學會(IASP)專家共識(2010年)AAN等學會共同發(fā)布糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南(2011年)普瑞巴林：神經(jīng)病理性疼痛一線用藥NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICEAttal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al. Neurology; Pre

10、published online April 11, 2011普瑞巴林顯著提高神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛緩解30%與50%患者比例25%63%20%50%* P=0.001 VS 安慰劑組*平均疼痛評分改善程度50%平均疼痛評分改善程度30%安慰劑組(n=84)普瑞巴林組300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*與基線比較，終點時平均疼痛評分減少30%和50%或以上的受試者百分比R.H. Dworkin,t al. NEUROLOGY.03(60):1274-1283普瑞巴林顯著改善神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)睡眠障礙*時間(周)平均睡眠干擾評分所有普瑞巴林劑量組 VS安慰劑組*與安慰劑相比，普瑞

11、巴林150、300和600mg/d從試驗第1周起即可顯著改善睡眠障礙，療效持續(xù)整個試驗過程普瑞巴林300mg/d組(n=98)安慰劑組 (n=93)普瑞巴林150mg/d組(n=87)普瑞巴林600mg/d組(n=88)van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-84普瑞巴林顯著提高神經(jīng)病理性疼痛PGIC改善患者比例PGIC改善或顯著改善患者比例(%)PGIC：患者對疼痛變化的總體印象R. Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635普瑞巴林用于癌痛患者的病例報道普瑞巴林用于緩解化療引起的過度興奮綜合征

12、患者基本信息：女性，45歲既往病史：糖尿病，焦慮障礙，甲狀腺功能減退，無家族性神經(jīng)肌肉疾病史診斷：胰腺癌II-B期治療：使用奧沙利鉑與吉西他濱治療癥狀及體征：第4個化療療程(距首次化療2月)開始后第3天患者發(fā)生瞼部抽搐和手顫癥狀，該震顫癥狀首先發(fā)生于雙側(cè)眼瞼，然后是牙、手及聲音震顫，通過神經(jīng)學檢查未發(fā)現(xiàn)異常Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354奧沙利鉑治療后患者出現(xiàn)不自控的左手緊握(普瑞巴林治療前)奧沙利鉑可誘導感覺神經(jīng)病，更罕見的是類似于神經(jīng)性肌強直的興奮性過度綜合征。普

13、瑞巴林用于緩解化療引起的過度興奮綜合征藥物治療：1g硫酸鎂與1g葡萄糖酸鈣、50mg 苯海拉明靜脈注射治療。除此之外，為確保治療療效，使用普瑞巴林50mg每日3次口服治療治療結(jié)果：給予普瑞巴林治療(停用奧沙利鉑)后12小時內(nèi)手部緊握癥狀開始緩解，72小時內(nèi)癥狀基本消失結(jié)論：普瑞巴林用于緩解化療引起的神經(jīng)毒性癥狀療效顯著患者左手緊握癥狀明顯緩解(普瑞巴林治療后)Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354小結(jié)癌痛發(fā)病率日趨增高，危害嚴重70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制普瑞巴林適用于癌癥三階梯每一個階段的治療癌癥放療后神經(jīng)叢病多為遲發(fā)或進展性治療癌癥放療后神經(jīng)叢病