普內(nèi)科糖尿病藥物治療目標(biāo)及實(shí)用措施

1、普內(nèi)科糖尿病藥物治療目標(biāo)及實(shí)用措施目錄血糖控制目標(biāo)1型糖尿病控制目標(biāo)非妊娠成人糖尿病控制目標(biāo)危重癥成人與兒童糖尿病控制目標(biāo)血糖控制方法與流程口服藥胰島素與GLP1類似物其它方法胰島素泵雙C# 普內(nèi)科，所以這次不談妊娠糖尿病及特殊類型糖尿病糖尿病糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療控制目標(biāo)控制目標(biāo)非妊娠糖尿病成人血糖控制建議：ADA2015 糖尿病血糖控制診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)1. 已有證據(jù)顯示降低糖化血紅蛋白7% 可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后很快達(dá)成此目標(biāo)，可以減少長期大血管并發(fā)癥。因此，對非妊娠成年糖尿病患者，糖化血紅蛋白7%

2、較合理。控制目標(biāo)2. 若沒有明顯的低血糖或治療副作用，建議糖化血紅蛋白控制更嚴(yán)格（6.5%），這些患者可能包括 2 型糖尿病病程較短、生活方式干預(yù)或僅使用二甲雙胍治療、預(yù)期壽命較長以及沒有明顯的心血管疾病者?？刂颇繕?biāo)3. 對有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、晚期微血管或大血管并發(fā)癥、較多并發(fā)癥以及糖尿病病程較長的患者，盡管進(jìn)行糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測以及多種有效劑量的降糖藥物包括胰島素治療但血糖仍難達(dá)標(biāo)者，建議放寬糖化血紅蛋白控制目標(biāo)（如8%）。HbA1c與血糖大致關(guān)系控制目標(biāo)成人危重癥患者：空腹血糖控制目標(biāo)低于8 mmol/L（中等血糖控制），同時避免輕微低血糖（）；兒童危重癥患者：避

3、免過度高血糖（10 mmol/L）。危重成人和兒童血糖管理專家共識控制目標(biāo)危重患者血糖濃度與死亡風(fēng)險之間關(guān)系的J形曲線ADA 和 EASD：2015 年 2 型糖尿病管理指南糖尿病的藥物治療口服降糖藥口服降糖藥按機(jī)制分類具體藥物 磺脲類（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮第3代：格列美脲雙胍類二甲雙胍-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑 羅格列酮、吡格列酮餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈、那格列奈二肽基肽酶抑制劑西格列汀、利格列汀、薩格列汀、阿格列汀SGLT2抑制劑恩格列凈、達(dá)格列凈糖尿病的藥物治療注射降糖藥降糖藥按機(jī)制分類具體藥物

4、胰島素類（INS）動物胰島素：牛胰島素、 豬胰島素 人胰島素：諾和靈系列、優(yōu)泌林系列 R、N、30%預(yù)混、50%預(yù)混胰島素類似物：甘精胰島素、地特胰島素、Lyspro系列、Aspart系列 R、N、30%預(yù)混、50%預(yù)混GLP1類似物/激動劑利拉魯肽、艾塞那肽各類藥物降糖療效降糖藥物HbA1C下降幅度()磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物0.3-1.5-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素不等GLP-1受體激動劑0.5-1.0DPP抑制劑0.5-1.0糖化血紅蛋白（HbA1C）：是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。（治療初期，三個月測一

5、次）各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)磺脲類（SU）指南推薦：主要機(jī)制：促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素 。主要特點(diǎn)：適用于細(xì)胞功能尚存、飲食控制失效的患者。同時降低餐后及空腹血糖對正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、繼發(fā)性失效（5%- 10%）、胃腸道反應(yīng)、磺胺過敏禁用。雙胍類指南推薦：T2DM基礎(chǔ)用藥主要機(jī)制：減少G來源，增加G去路，改善胰島素抵抗。主要特點(diǎn)：與胰島細(xì)胞功能無關(guān)； 單用不導(dǎo)致低血糖 同時降餐后及空腹血糖；可減少心血管事件和死亡 減少體重，改善血脂。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（二甲雙胍20%）。各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不

6、良反應(yīng)-糖苷酶抑制劑 主要機(jī)制：減少葡萄糖的來源（適用主食為糖類的患者）主要特點(diǎn)：與胰島細(xì)胞功能無關(guān) 降餐后血糖 ，減少體重。吸收很少，全身副作用少 主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，腹脹排氣增多胰島素增敏劑安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時，才考慮使用。主要機(jī)制：增加胰島素敏感性主要特點(diǎn)：單用療效弱主要不良反應(yīng)：水腫、體重增加，聯(lián)合胰島素時更明顯，骨質(zhì)疏松、心衰、貧血風(fēng)險增加。餐時血糖調(diào)節(jié)劑主要機(jī)制：促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素 （類似磺脲類藥物，但作用于胰島細(xì)胞膜上不同受體）主要特點(diǎn)：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用時間短(1-1.5h) 餐前即刻服。主要不良反應(yīng)： 低血糖，體重增加。各類降糖

7、藥物的特點(diǎn)藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)DPP4抑制劑（已進(jìn)入首選推薦之列） 主要機(jī)制：Glu依賴性地促進(jìn)胰島素分泌,控制細(xì)胞功能紊亂主要特點(diǎn)：體重中性，不增加低血糖，可減少尿蛋白。主要不良反應(yīng)：感冒樣反應(yīng)，關(guān)節(jié)痛SGLT2抑制劑（即將上市）主要機(jī)制：增加腎小管排泄葡萄糖主要特點(diǎn)：不依賴于胰島功能，改善心血管終點(diǎn)事件主要不良反應(yīng)：尿路感染機(jī)會增多口服降糖藥使用不推薦兩種促泌劑聯(lián)合；比如：不推薦達(dá)美康+諾和龍根據(jù)肥胖程度、病程長短、肝腎功能和胰島功能選用藥物；輕癥或初發(fā)糖尿病多為單藥治療；血糖高者可早期聯(lián)合；胰島素適應(yīng)證：1型糖尿病經(jīng)用口服降糖藥無效者或無法達(dá)標(biāo)并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒

8、、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒合并各種感染 肝腎功能不全出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等妊娠及分娩ADA/EASD共識-胰島素治療INS治療的絕對適應(yīng)癥隨機(jī)血糖持續(xù)16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿癥具有多尿、多食、體重減輕等糖尿病癥狀用INS盡快達(dá)標(biāo)后，可考慮換用口服降糖藥。David MN. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.胰島素分類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島

9、素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30 諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素不同類型胰島素作用時間示意圖常用方案四針強(qiáng)化 23次預(yù)混胰島素 模擬生理的預(yù)混胰島素生理性胰島素分泌模式超短效胰島素精蛋白結(jié)晶超短效-中效超短效預(yù)混 30/2530%短效+70%中效， 或25%短效+75%中效胰島素類似物甘精胰島素 v.s. NPH起效時間作用時間峰值甘精胰島素12h24h無NPH24h1016h410hLepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. 0 4 8 12 16 20 24胰島素皮下注射甘精胰島素時間（小時）4.03

10、.02.01.00mg/kg/minNPH各有用途！ 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定 初始劑量 監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 使用原則和劑量調(diào)節(jié)全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始每日劑量計算，根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）一日總量體重根據(jù)用泵的用量計算（血糖控制尚可）一日總量用泵前胰島素用量(75%-80%)預(yù)混胰島素劑量調(diào)節(jié)血糖調(diào)整方法：可從1216U/天開始，根據(jù)血糖水平（mmol/l） 銳30R或靈30R 4.4 -2U 4.4-6.1 0 6.2-7.8 +2 7.9-10 +4 10 +6甘精胰島素劑

11、量調(diào)整按每公斤體重，或從10u開始起步。連續(xù)監(jiān)測兩天FPG 增減的胰島素劑量（U/天）5.6mmol/l (100mg/dl) -23 U5.66.7mmol/l (100120mg/dl） 06.77.8mmol/l (120140mg/dl) +27.810.0mmol/l (140180mg/dl) +410.0mmol/l (180mg/dl) +61型糖尿病 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH。50%短效+50%中長效 （2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病 單用睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 一日三次預(yù)混胰島素類似物 空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作

12、用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象鑒別，加測3:00AM血糖, CGMS模擬 GLP-1作用的藥物 不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1類似物利那魯肽(Liraglutide)能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類GLP-1受體激動劑 艾塞那肽(exendin-4)GLP1a葡萄糖依賴的促進(jìn)胰島素分泌；葡萄糖依賴的抑制胰高糖素分泌；延緩胃排空；增加 細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)新生，減少凋亡，恢復(fù)/ 細(xì)胞正常比例；可改善一相胰島素分泌；增加飽感，減少食物攝入，降低體重；胰島素泵適應(yīng)癥1型糖尿病波動大難以控制的血糖或低血糖頻發(fā)患者應(yīng)激性高血糖或圍手術(shù)期新診斷嚴(yán)重T2DM糖尿病患者孕前準(zhǔn)備妊娠糖尿病注意！ 胰島素泵治療的禁忌癥糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期伴有嚴(yán)重循