急性腹痛的診斷思路和相關(guān)病例課件

1、各位好醫(yī)生的學(xué)員們，大家好！我是來自首都兒科研究所消化內(nèi)科的鐘雪梅，很高興有機(jī)會(huì)和大家一起學(xué)習(xí)兒童急性腹痛的診斷思路。這一講，讓我們一起繼續(xù)學(xué)習(xí)急性腹痛的診斷思路和相關(guān)病例。診斷思路 定性診斷 是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位診斷 是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？ 定因診斷 是哪種病理生理機(jī)制引起的急性腹痛？臨床表現(xiàn)內(nèi)科急性腹痛外科急性腹痛起病情況不定急驟前驅(qū)癥狀有一般無腹痛由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而不固定由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫全身中毒反應(yīng)先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛反跳痛肌緊張腹膜刺激征演變間斷、減輕或消失持續(xù)、進(jìn)展其他部位體征常有無定性診斷部位腹內(nèi)病變腹外病變

2、右上腹肝臟：肝膿腫破裂、肝炎膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎和膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)結(jié)腸肝曲：闌尾炎（變異）右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛右下腹闌尾：急性闌尾炎回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩病卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、潰瘍性結(jié)腸炎卵巢、輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢破裂、左側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：左側(cè)腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、左側(cè)腎盂腎炎上中腹胃十二指腸

3、：急性胃腸炎、急性胃擴(kuò)張、急性胃扭轉(zhuǎn)、消化性潰瘍急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血壞死性小腸炎、腸系膜：腸系膜動(dòng)脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓形成、急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹主動(dòng)脈和門靜脈：腹主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、急性門靜脈或肝靜脈血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性膀胱炎、異位妊娠破裂彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機(jī)械性腸梗阻、腸缺血性病變大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛或鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經(jīng)性腹痛等定位診斷定因診斷 感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部

4、，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液 梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣。早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克 血管病變：患者多有心臟病、糖尿病、腎病病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷定因診斷病例1 3歲男孩，腹痛2天 無

5、明顯誘因出現(xiàn)中上腹及臍周痛，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡色樣物。不伴發(fā)熱、腹瀉、皮疹 查體：痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心率140次/分，律齊，心音有力。腹部平坦，腹軟不脹，中上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，叩鼓音，腸鳴音正常輔助檢查 血淀粉酶、血糖、電解質(zhì)正常 尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 胸片、腹部超聲、腹部立位平片：未見異常診斷思路 定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病 定位：常規(guī)腹部B超、腹部立位平片正常腹外疾??？ 患兒入院后心電監(jiān)護(hù)見室性早搏，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜 CK800 U/L，ALT 180U

6、/L，AST210U/L，CKMB96U/L心電圖 ST段廣泛抬高，室性早搏超聲心動(dòng)圖 射血分?jǐn)?shù)明顯降低診斷：暴發(fā)性心肌炎診斷時(shí)應(yīng)注意的原則 關(guān)注高危疾病 認(rèn)真識(shí)別高危疾病的不典型表現(xiàn) 首先警惕、排除危重型急腹癥 暴發(fā)性心肌炎 絞窄性腸梗阻 臟器破裂/穿孔/出血 急性重癥胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 糖尿病酮癥酸中毒病例2 2歲女孩，腹痛半天，嘔吐2次 起病前1天有頭部外傷史 上午十點(diǎn)出現(xiàn)腹痛，為臍周隱痛，不劇烈，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量不多，精神差。無腹脹、發(fā)熱、便血，無昏迷、抽搐，入院后嘔少許咖啡樣物1次。 查體：心率130次/分，血壓90/66mmHg 神志淡漠、精神反應(yīng)弱，面色蒼灰，

7、雙肺無啰音，心律齊，心音有力，無雜音，腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常，末梢暖，CRT小于3秒輔助檢查 血常規(guī)：WBC 16.55109/L，N 79.8%, HGB 119g/L , PLT正常 , CRP 2mg/L 指血糖 9.2mmol/L，余生化及凝血功能正常 腹立位片：部分腸管脹氣，局部腸間隙可見小泡狀透亮影及條狀透亮影 頭顱CT：未見異常診療經(jīng)過 病危、禁食禁水、心電監(jiān)護(hù)、吸氧 復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血及血?dú)夥治?復(fù)查腹部超聲、腹立位片 予以生理鹽水?dāng)U容、拉氧頭孢抗感染診療經(jīng)過 腹部超聲：腹腔大部分腸管腫脹，腹壁彌漫性增

8、厚，腹水 腹立位片：中上腹見局限性脹氣腸管伴氣液平面 腹部增強(qiáng)CT：部分腸管顯著擴(kuò)張，腸壁影模糊不清 急查血常規(guī)：Hb 90g/L診療經(jīng)過 腹穿：0.1ml血性液體引出 轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)治療 術(shù)中診斷為小腸系膜裂孔疝，疝出物為末端回腸，腸管淤血壞死，壞死腸管長20cm，行腸切除+腸吻合術(shù)診斷:腸系膜裂孔疝腸系膜裂孔疝 腸系膜裂孔疝由腸襻穿過腸系膜裂孔而發(fā)病 本病臨床少見，多以腸梗阻為其主要的表現(xiàn) 疝入腸系膜裂孔的腸管非常容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)、絞窄、壞死和穿孔，重者可危及生命 間斷的發(fā)作性腹痛，或慢性腹痛 發(fā)生絞窄，即有完全性腸 梗 阻的癥狀和體征 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎和中毒性休克，腹腔穿刺可抽

9、出血性滲液 術(shù)前診斷比較困難動(dòng)態(tài)觀察 對(duì)診斷一時(shí)尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動(dòng)態(tài)觀察 觀察期間給予適當(dāng)治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理 通過觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時(shí)間推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征變得明顯或典型 可反復(fù)多次實(shí)驗(yàn)室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時(shí)再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正病例3 7歲男孩，腹痛1天 在學(xué)校出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性劇烈絞痛，臍周為主，伴嘔吐胃內(nèi)容物3次。無發(fā)熱、腹瀉、皮疹等 查體：痛苦面容，呼吸稍快，心肺查體無異常，腹軟，臍周壓痛明顯，Murphy征可疑，余查體陰性 腹部超聲：膽囊結(jié)石初步診斷：急性膽囊炎、膽囊

10、結(jié)石 血常規(guī)：WBC 18109/L，N 85%, HGB 125g/L , PLT 正常 ,CRP 6mg/L 尿常規(guī)：酮體 + 急診生化：血糖 22.5mmol/L 血?dú)夥治觯簆H 7.2, BE -15, pCO2 28 腹部立位片：未見異常診斷：糖尿病酮癥酸中毒輔助檢查診斷時(shí)應(yīng)注意的原則 關(guān)注高危疾病 認(rèn)真識(shí)別高危疾病的不典型表現(xiàn) 采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥 盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征病例4 8歲男孩，陣發(fā)性腹痛1周 1周前進(jìn)食后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，伴低熱，體溫最高37.6 體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）初步診斷：急性闌尾炎 抗感染治療后，體溫正常