急救知識培訓(xùn)之四急性心力衰竭

1、急救知識培訓(xùn)之四第四章急性心力衰竭定義：急性心力衰竭acuteheartfailure系指由急性的心臟病引起心排血量急驟顯著的降低，導(dǎo)致組織器官灌注顯著缺乏和部分器官急性淤血的綜合征。臨床多見的是急性左心衰竭，表現(xiàn)為急性肺水月中，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。急性右心衰竭見于急性右心室梗死及大塊肺栓塞，較少見，在此主要討論急性左心衰竭?！炯毙宰笮乃ソ叩某Ｒ姴∫颉?急性廣泛性心肌損害：急性大面積心肌梗死、急性心肌炎等。.急性心臟后負(fù)荷增加：高血壓危象、急進(jìn)型惡性高血壓、重度主動脈瓣狹窄等.急性心臟前負(fù)荷增加：輸液過量過快兒童和老年人多見、急性乳頭肌功能不全、急性瓣膜損害。.急性機械性心排血受阻：重度二尖

2、瓣狹窄、帶蒂左房黏液瘤及左房附壁血栓等。.其他：嚴(yán)重心律失常、機械性心包填塞等?！静±砩怼?急性左心室后向衰竭：左心室排出血量急劇下降，(1)左心室舒張末期壓力LVEDP急居J升高2.0kPa(15mmHg),(2)肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP升高2.4kPa18mmH。導(dǎo)致肺淤血、肺水月中肺毛細(xì)血管楔嵌壓PCWPkPa肺淤血程度2.4-2.7(18-20mmHg)輕度肺淤血2.8-3.4(21-25mmHg)中度肺淤血3.5-4.0(26-30mmHg)重度肺淤血4.0(30mmHg)肺水月中.急性左心室前向衰竭：表現(xiàn)為左心室排血量急劇下降，出現(xiàn)低血壓、四肢濕冷、心源性暈厥和心源性休克?？梢?/p>

3、同時伴有或不伴有左心室舒張末期壓力LVED所高?！九R床表現(xiàn)】.暈厥：是短暫的急劇腦缺血所致。主要見于重度二尖瓣和主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、嚴(yán)重心律時常等引起的心排血量急劇下降，出現(xiàn)一過性腦缺血。臨床表現(xiàn)為短暫性黑朦、暈厥，甚至抽搐，多迅速自行緩解。.心源性休克：多見于急性心肌梗死。表現(xiàn)為煩躁不安、紫荊、皮膚濕冷，甚至嗜睡、昏迷。血壓下降，收縮壓80mmH毋有高血壓者收縮壓下降40mmH四脈細(xì)速、心率快、心音低鈍，可有奔馬律，兩肺底濕羅音等。尿量20ml/h。.肺水月中：病癥：病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，以夜間發(fā)作多見，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓。體征：呼吸

4、30-40次/分，出現(xiàn)三凹征，雙肺底濕羅音，P2亢進(jìn)，心尖部舒張期奔馬律。在早期，由于交感神經(jīng)興奮，多出現(xiàn)血壓升高，如不及時處理，隨著病情的進(jìn)展，血壓下降，甚至出現(xiàn)心源性休克。【治療的目的和原那么】.目的：主要-使肺血減少；次要-使組織器官供血改善。.原那么：使回心血減少；使左心排血增加（忌右心排血增加）；糾正急性心衰并發(fā)癥-呼衰。【治療措施】病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量。吸氧，吸入高流量10-12ml/min純氧，必要時使用呼氣末正壓或雙程度正壓輔助呼吸。輪流結(jié)扎四肢，減少靜脈回流。嗎啡：嗎啡可降低交感神經(jīng)張力，擴張外周小靜脈和小動脈，減輕心臟負(fù)荷，同時起鎮(zhèn)靜作用，降低氧耗。用3-5m

5、g靜脈推注，必要時間隔15-20min重復(fù)一次。注意有呼吸抑制作用，有神志障礙和肺部疾患者禁用。利尿：用吠塞米furosemide,速尿20-40mg靜注。擴管藥：硝普鈉nitroprusside：同時擴張小動脈和小靜脈，為首選用藥。25-50mg參加10%8萄糖液250ml中，用20-40仙g/min速度靜脈滴注。每5min增力口5mg,維持量200-300pg/mim。硝酸甘油nitroglycerin：作用與硝普鈉類似，以擴張靜脈為主。5mg參加10%萄糖液250ml,開始5-10ug/min,維持量50-100ug/min。強心劑：有增強心肌收縮力，減慢房室傳導(dǎo)的作用。因心房纖顫伴快速

6、心室率所致急性左心衰或有左心室收縮功能不全者，可用毛花花C西地蘭，cedilanide0.2-0.4mg靜脈推注。注：正性肌力藥物作用機制抑制細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶、細(xì)胞內(nèi)Na耶加、Na+-Ca2+交換、細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌收縮力增強氨茶堿aminophylline：在心源性哮喘和支氣管哮喘不能鑒別，或按心源性哮喘進(jìn)展治療后肺部仍有哮鳴音者可選用。有正性肌力、擴張外周血管和利尿作用，用加10%萄糖20ml,靜脈推注。【預(yù)后】急性心力衰竭AHF預(yù)后極差：AHF60K的病死率為9.6%,病死與再次住院結(jié)合事件的發(fā)生率為35.2%尤其是急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心衰者AHF勺花費也是高得驚人。在美

7、國，每年用于心衰的費用高到達(dá)20億美元。【考慮題】一、選擇題1.急性左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)不包括DA.突然發(fā)生的重度呼吸困難，端坐呼吸B.咳嗽頻繁，咯粉紅色泡沫痰，肺部布滿哮鳴音及雙肺濕羅音E.皮膚蒼白或發(fā)絹，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降或休克心功能按美國紐約心臟病學(xué)會NYHA分級，心功能在I、II級時其治療措施是EA.應(yīng)用洋地黃制劑加強心肌收縮力B.應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷C.應(yīng)用血管擴張劑減輕心臟后負(fù)荷D.應(yīng)用非洋地黃類的正性肌力藥物如多巴胺E.適當(dāng)休息，防止體力勞動，防治原發(fā)病與心力衰竭誘發(fā)因素 TOC o 1-5 h z 急性左心衰竭的搶救措施哪項不妥CA.高流量鼻導(dǎo)管給氧B.應(yīng)用嗎啡C.急性心

8、肌梗死所致者，在急性期24小時內(nèi)宜用洋地黃D.快速利尿心功能不全早期的應(yīng)激反響是CA.心室肥厚B.心室擴張C.交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)活性和血管加壓素程度增高D.回心血量增加右心衰竭，最有診斷意義的體征是CA.心率明顯增快B.心率顯著不齊C.胸骨左緣3-4肋間聞及舒張期奔馬律D.胸骨左緣3-4肋間聞及收縮期雜音左心功能不全最早和最常見的病癥是BA.咳嗽，咳白色泡沫樣痰B.勞力性呼吸困難C.氣短，咳粉紅色泡沫樣痰D.心悸、乏力E.少尿提示左心衰竭，最有診斷意義的體征是B左心擴大B.心尖區(qū)聽到舒張期奔馬律心率增快D.心臟有雜音肺部聞及哮鳴音確診是否系左心功能不全引起的呼吸困難，最可靠的根據(jù)是

9、EA.心電圖有無異常B.超聲心動圖示左示擴大C.胸片示肺紋理粗亂D.心臟有雜音E.超聲心動圖或核素心血池檢查示左室射血分?jǐn)?shù)50%以下哪一種情況不宜用血管擴張劑治療心力衰竭AA.心力衰竭伴低血壓或血容量缺乏B.心力衰竭伴高血壓C.心力衰竭伴低血鉀D.心力衰竭伴心動過緩E.心力衰竭伴心房纖顫應(yīng)用利尿劑治療慢性心力衰竭時，臨床應(yīng)特別注意CA.肝功能B.腎功能血電解質(zhì)與酸堿平衡情況，有無低血鉀低血鎂低血鈉血尿酸情況E.血糖充血性心力衰竭時血流動力學(xué)異常的特點是AA.心排血量降低，心室舒張末期壓力增高B.外周阻力降低C.心排血量降低，心室舒張末壓降低D.心排血量降低，心室舒張末壓正常E.心排血量增加，心

10、室舒張末壓降低以下哪項不是急性左心衰竭的病因DA.急性廣泛前壁心肌梗死B.高血壓性心臟病，高血壓危象C.心臟瓣膜病突發(fā)心律失常或輸液過多過快時D.急性肺源性心臟病E.感染性心內(nèi)膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳頭肌功能不全引起急性瓣膜關(guān)閉不全者男性，64歲，主動脈瓣關(guān)閉不全，左心擴大，測左室射血分?jǐn)?shù)LVEF40%，日?；顒硬灰鸩“Y，該病人的心功能診斷是EA.心功能II級B.心功能加級C.心功能IV級D.心功能I級E.無病癥心力衰竭男性，43歲，患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全，1年來勞力時心慌、氣短，兩天來加重，體檢心界向左下擴大，心率120次/分，率完全不齊，心音強弱

11、不一，此時最正確治療方案是AA.靜注西地蘭，以減慢心室率B.利尿劑減輕心臟負(fù)擔(dān)C.ACE-I改善血流動力學(xué)異常D.電復(fù)率E.多巴胺進(jìn)步心肌收縮力女性，38歲，勞累后心慌、氣短、下肢浮腫、納差5年，加重2周，體檢：血壓120/70mmHg心尖區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，半臥位，心率120次/分，心率規(guī)整，雙肺底濕性啰音，肝肋下3cm,輕壓痛，脾未及，雙下肢 TOC o 1-5 h z 浮腫。該病人的診斷為CA.右心功能不全B.左心功能不全C.全心功能不全D.肺部感染E.肝炎16.女性，55歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心率120次/分，率整，雙肺底濕性啰音，肝肋下1cm，脾未及，下肢無水腫，

12、以下哪種治療措施不適宜BA.靜滴硝酸甘油B.靜注西地蘭C.靜注速尿呋塞米D.靜注氨茶堿E.抗生素防止感染A3型題：以下提供假設(shè)干個案例，每個案例下設(shè)假設(shè)干道考題。請根據(jù)答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、DE五個備選答案中選擇一個最正確答案。13題共用題干男性，65歲，勞累時心慌、氣短，有時夜間憋醒，咳嗽3年，腹脹、尿少、浮腫、心悸1年。在外院診治，一直服用速尿與地高辛。體檢：血壓130/80mmHg心率80次/分，期前收縮呈二聯(lián)率，心尖區(qū)舒張期雷鳴樣雜音與3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙肺底少許濕啰音，肝肋下3cm,脾未及，雙下肢浮月中。心電圖示室性期前收縮，二聯(lián)律。實驗室檢查：血K

13、+/L,Na+135mmol/L,Cl96mmo/ml。該患者的診斷是BA.老年退行性心臟瓣膜病B.風(fēng)濕性心臟病C.擴張性心臟病D. 先天性心臟病E. 冠心病發(fā)生室性期前收縮二聯(lián)律的最可能原因是BA. 洋地黃中毒B.老年人腎功能減退E.心功能的判斷C A.心功能I級B.C.充血性心力衰竭，心功能in級無病癥心力衰竭低血鉀C. 心肌缺血加重感染充血性心力衰竭，心功能II級 D.充血性心力衰竭，心功能IV級（4-7題共用題干）女性，67歲，既往肺心病病史20年，此次患大葉性肺炎，咳嗽，咳痰2周，在家自己服用抗生素，未見明顯效果，并出現(xiàn)呼吸困難，昨天出現(xiàn)煩躁不安，接著神志恍惚，送至醫(yī)院就診，查體：口

14、唇發(fā)組，頸靜脈充盈，兩肺底聞及細(xì)濕羅音，體溫，脈搏110次分，血壓139KPa，雙下肢水腫，尿蛋白陽性，大便潛血陽性。4.病人最可能出現(xiàn)了下述哪個并發(fā)癥A呼吸衰竭B. 上消化道出血C. 急性腦出血D. 腎功能衰竭5. 為明確診斷，宜首選A. 動脈血氣分析E.急性心力衰竭A 胸部 X 線攝片C. 心電圖檢查D. 痰細(xì)菌學(xué)檢查E.顱腦CT檢查如診斷明確后，予以積極治療，病人病情好轉(zhuǎn)，水腫減輕，但出現(xiàn)手足搐楊現(xiàn)象，那么最可能并發(fā)了DA.呼吸性酸中毒B.呼吸性堿中毒C.代謝性酸中毒D.代謝性堿中毒E.神經(jīng)病癥此時對病人的治療，哪項不宜BA.靜脈滴注氯化鉀B.給予鎮(zhèn)靜劑C.低流量吸氧D.動脈血氣分析E.

15、血電解質(zhì)檢查8-9題共用題干男性，53歲，慢支，肺氣腫病史15年，近日呼吸困難加劇，咳嗽，咳痰。今日晨起一陣劇烈咳嗽后覺得喘憋加劇，無法平臥，胸痛劇烈，不敢呼吸。來診，見其口唇發(fā)紺明顯，表情痛苦，胸部叩診呈鼓音?？紤]并發(fā)了DA.肺部急性感染B.中毒性肺炎C.慢性肺源性心臟病D.自發(fā)性氣胸E.急性呼吸衰竭行以下哪項檢查可確診CA.血氣分析B.痰細(xì)胞學(xué)檢查C.胸部X線攝片D.血電解質(zhì)檢查E.心電圖檢查10-11題共用題干一患者突發(fā)右側(cè)胸痛，并伴呼吸困難，來診。查體：氣管向左側(cè)移位、右側(cè)胸壁隆起，呼吸運動和觸覺語顫減弱，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。疑為氣胸。如欲確診，需AA.胸部X線正位攝片B.血氣

16、分析C.B超檢查D.血常規(guī)E.以上都不對其X線表現(xiàn)應(yīng)為B圓形或卵圓形透光日，其內(nèi)有細(xì)小的條紋理右側(cè)肺臟被壓縮，并見到一發(fā)線狀線在被壓縮肺的外緣右肺下葉見一圓形透亮區(qū)，其內(nèi)可見液平面右肺可見一偏心空洞E.無異常所見三簡述題急性左心衰的治療措施?；颊呷∽唬p腿下垂，以減少靜脈回流。吸氧：立即高流量鼻管給氧，可同時使用抗泡沫劑，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧。嗎啡：5-10mg靜脈推注不僅可以鎮(zhèn)靜，同時還具有小血管舒張功能而減輕心臟負(fù)荷。快速利尿：速尿2040mg靜注，必要時可重復(fù)。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫的緩解。血管擴張劑：

17、以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈推注。其中硝普鈉平衡地擴張動脈和靜脈，尤其適用于血壓升高的左心衰竭。用血管擴張劑時需監(jiān)測血壓，維持收縮壓在100mmHg左右。洋地黃類藥物：可考慮西地蘭靜脈給藥，最適宜用于有心房顫抖伴有快速心室率并有心室擴大伴左室收縮功能不全的患者。氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定正性肌力作用及擴血管利尿作用。何謂凱氏心功能分級法Killip？急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按Killip分級法可分為：I級尚無明顯心力衰竭；II級有心力衰竭，肺部羅音50%肺野；田級有急性肺水月中，全肺大、小、干、濕羅音；IV級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化。心源性休克是泵

18、衰竭的嚴(yán)重階段。試述目前慢性收縮性心力衰竭治療的要點？去除或限制根本病因，如高血壓性心臟病應(yīng)控制血壓；以藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；對所有瓣膜疾病的心力衰竭患者，均需對手術(shù)作出評價。消除誘因，如控制感染，特別是呼吸道感染。防止體力過勞和精神應(yīng)激等。全部收縮性心力衰竭患者，包括NHYAI級無病癥左心功能不LVEF3540患者，均需應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受；并且ACE抑制劑需無限期終身使用。治療宜從小量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，而不按病癥改善來調(diào)整劑量。所有有病癥的心力衰竭患者，即使無水月中也均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必需與ACE卬制劑合用，一般亦需無限期使用，并宜應(yīng)用能緩解病癥的最小劑量。制劑那么依病情緩急及腎功能而定。地高辛適用于心力衰竭伴心房顫抖患者。有病癥的心力衰竭伴竇性