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文檔簡介
1、歸檔住院病歷質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進(jìn)(等級(jí)醫(yī)院評審PDC參考模版)作者:日期:浙江省衢州市*區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(等級(jí)醫(yī)院PDCA參考模版)發(fā)現(xiàn)問題:入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進(jìn)小組:組長:a組員:b、c、d、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程:病人出院主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)師審簽科主任審簽科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽送病案室醫(yī)務(wù)科專職人員抽查發(fā)現(xiàn)冋題T整改T無冋題T歸檔PDCA制定改進(jìn)計(jì)劃(Plan)1、收集2011年1月1日一2011年4月30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記錄,統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)。1月份2月份3月份4月份合計(jì)每周期平均次數(shù)累計(jì)百分比抽查歸檔病歷數(shù)3072393122951153不規(guī)范
2、內(nèi)容缺補(bǔ)充診斷32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯(cuò)填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100%合計(jì)81725318120.252、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析問題原因分析對策方案分?jǐn)?shù)米納負(fù)責(zé)人對策編號(hào)為何診斷書寫不規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)52VF1鼓勵(lì)在職繼續(xù)教育46X對2010版病歷書寫基本規(guī)范不熟悉由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn),并進(jìn)行考核73VX2工作繁忙要求科室盡量安排休息40X增加
3、人員27X書寫者責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育46X不能勝任者調(diào)至檔案室45X加大獎(jiǎng)懲制度39X自我保護(hù)意識(shí)淡薄加強(qiáng)法律教育46X科室質(zhì)控員積極性不足增加待遇35X取得科主任支持47X科主任管理意識(shí)不強(qiáng)建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制度45X科主任培訓(xùn)35X科主任到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)26X職能部門監(jiān)管不力建立制度X加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控52VD3電子病歷實(shí)施60VD4加大處罰力度30X辦公室條件差改善辦公條件23X信息故障多信息科加強(qiáng)信息維護(hù)46X注:全體人員就每一評價(jià)項(xiàng)目,依可行性、政策性、能力等指標(biāo)進(jìn)行對策選定。評價(jià)方式:優(yōu)5分,可3分,差1分,共:5人,總分75分。以80/20定律,并考慮能使每個(gè)
4、要因均有可執(zhí)行對策,決定以50分以上為實(shí)行對策,針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出4個(gè)對策。3、設(shè)定改善目標(biāo)目標(biāo):入院記錄診斷規(guī)范性改善前,每周期不規(guī)范20.25例目標(biāo)值:10.125例改善幅度50%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值(現(xiàn)況值X圈能力)=20.25(20.25X50%)=10.125例改善前柏拉圖實(shí)施計(jì)劃(Do)1、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn):以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容,通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段,提高業(yè)務(wù)技能。2、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn),并進(jìn)行考核:組織全院醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn),并進(jìn)行考核,對不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn),直至合格,醫(yī)務(wù)科制訂柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范下
5、發(fā)執(zhí)行,并要求科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理,每周進(jìn)行運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控,及時(shí)反饋,以便得到及時(shí)整改。3、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦公室,每周均組織人員對各科室病歷進(jìn)行抽查,并進(jìn)行書面反饋,質(zhì)量跟蹤。4、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng):首先進(jìn)行模板的規(guī)范,減輕醫(yī)生工作量,并利于質(zhì)管部門的監(jiān)控。檢查評估實(shí)施結(jié)果(Check):5月份6月份7月份合計(jì)每周期平均次數(shù)累計(jì)百分比%抽查歸檔病歷數(shù)283225188696不診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%規(guī)范內(nèi)容缺補(bǔ)充診斷12362.068.2%診斷依據(jù)不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯(cuò)填
6、00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計(jì)568197.33監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)果3.53.53100%100%100%10)%00.00%2.580.00%260.00%1.540.00%120.00%0.5斷工診斷,宀正缺修順序不規(guī)范合情況錯(cuò)合診斷覷診卜補(bǔ)充120.00%0.00%I1每周期平均次數(shù)累計(jì)百分比診斷小診8765432108765432100.750.75I0II0拱曰錯(cuò)青J口”診川n斷名斷正診、不符缺不嚴(yán)與訴F規(guī)足居斷診扌依診改善刖數(shù)量口改善后計(jì)劃的實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)(Act):效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)X100%=()/()X100%=13.92/10.125X100%=137.5%繼續(xù)改善對策:(時(shí)間2011年8月1日-12月31日,監(jiān)測時(shí)
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