醫(yī)學(xué)內(nèi)科-特耐應(yīng)用體會(huì)課件

1、骨科無(wú)痛病房初步經(jīng)驗(yàn)分享北京協(xié)和醫(yī)院骨科 脊柱外科中心余可誼孟繼懋 教授第一任 骨科主任 創(chuàng)辦積水潭醫(yī)院王桂生 教授第二任 骨科主任骨科手術(shù)學(xué)第一版主編吳之康 教授第三任 骨科主任中國(guó)脊柱外科主要奠基人目前學(xué)科帶頭人邱貴興院士中國(guó)工程院院士教授/主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)前任主任委員中華骨科雜志主編 提出特發(fā)性脊柱側(cè)凸PUMC分型 嚴(yán)重僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形術(shù)前FEV1 僅占預(yù)計(jì)值的31%F 12歲術(shù)后畸形明顯改善身高增長(zhǎng)11cm特色病例 1后路T5 T6椎體切除矯形內(nèi)固定術(shù)后13012875532842150后路T5 T6椎體切除矯形內(nèi)固定術(shù)后教育部重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科 1

2、30床位 包括7個(gè)亞專(zhuān)業(yè)脊柱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷頸椎 骨腫瘤 關(guān)節(jié)鏡 足踝 設(shè)有實(shí)驗(yàn)室2個(gè)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室學(xué)科發(fā)展概況術(shù)后疼痛-臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性傷害性疼痛疼痛按時(shí)程分類(lèi)23個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí),20092.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2019;28(1):78-81 57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專(zhuān)業(yè)治療患者關(guān)心的問(wèn)題%Warfield CA, An

3、esthesiology 2019;83:1090-1094術(shù)后疼痛為術(shù)前患者最關(guān)心的問(wèn)題術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響 外周或中樞敏化徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2019:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛常見(jiàn)且重要的臨床難題早期康復(fù)受阻，功能恢復(fù)不滿(mǎn)意臥床并發(fā)癥增加 DVT、PE、感染等冠脈缺血、心肌梗死對(duì)心理的影響： 情緒低落、失眠、焦慮等延長(zhǎng)住院時(shí)間患者對(duì)醫(yī)療不滿(mǎn)意術(shù)后急性疼痛控制不佳是術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素之一

4、Kehlet H, et al. Lancet 2019; 367: 161825普通手術(shù)后慢性持續(xù)疼痛的發(fā)生率為10%50%脊柱融合術(shù)的供骨區(qū)疼痛術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴(lài)性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類(lèi)藥物使用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2019;25S:S21S31.無(wú)痛手術(shù)已經(jīng)成為1、患者追求的基本權(quán)力2、外科醫(yī)生的追求目標(biāo)Google

5、：約有2,940,000(2019) 6,420,000(2009)項(xiàng)符合無(wú)痛手術(shù)的查詢(xún)結(jié)果 （無(wú)痛人流、無(wú)痛胃鏡）目前舉行的許多人工關(guān)節(jié)研討會(huì)：無(wú)痛手術(shù)已成為其中一個(gè)重要的話(huà)題無(wú)痛病房創(chuàng)建的背景骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 2019）。 重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛 提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛骨科無(wú)痛病房創(chuàng)建的背景 輝瑞在全國(guó)進(jìn)行“骨科無(wú)痛病房”理念的推廣。無(wú)痛病房的理念 更少疼痛，帶來(lái)更多滿(mǎn)意更加關(guān)注疼痛，根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評(píng)估體系，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好

6、的生活質(zhì)量和病人滿(mǎn)意度術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛無(wú)難以耐受的副作用不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí),2009 目標(biāo)目 標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次24小時(shí)疼痛頻率3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標(biāo)降低術(shù)后并發(fā)癥6僅限醫(yī)學(xué)交流使用優(yōu)化術(shù)后疼痛管理的五要素健康宣教合理評(píng)估疼痛 多模式鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2019；78-81.骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議無(wú)痛病房中的“木桶理論”=只

7、有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案我們的初步經(jīng)驗(yàn)無(wú)痛病房多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛理念的更新按需給藥 按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如特耐每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥（疼了才給）保證疼痛連續(xù)緩解理念的更新按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高但不是一律從第一階梯開(kāi)始用藥，根據(jù)疼痛程度可一開(kāi)始即聯(lián)合用藥或應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥理念的更新個(gè)體化給藥對(duì)疼痛感受個(gè)體差異很大，所以鎮(zhèn)痛藥物并沒(méi)有絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)用量凡能

8、使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量對(duì)兒童、老年人應(yīng)特別關(guān)注藥物不良反應(yīng)具體舉措（一）組織、建立疼痛管理人員體系科主任帶組主任主管醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士 （二）全員培訓(xùn) 醫(yī)生、護(hù)士全面系統(tǒng)培訓(xùn) 普及疼痛相關(guān)知識(shí)，提高疼痛管理技能定期開(kāi)展研討會(huì)和疼痛講座（二）全員培訓(xùn) 患者及家屬疼痛教育消除疼痛是患者的權(quán)利，如何享有無(wú)痛（三）完善硬件設(shè)施，加強(qiáng)宣傳 使無(wú)痛理念深入人心 （四）疼痛評(píng)估 1、數(shù)字分級(jí)法 (NRS) 數(shù)字分級(jí)法用010代表不同程度的疼痛， 0為無(wú)痛，10為劇痛。 （四）疼痛評(píng)估 2、面部表情量表法 對(duì)于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確

9、表達(dá)的患者，可運(yùn)用Wong-Baker 面部表情量表進(jìn)行評(píng)估。一點(diǎn)也不疼有一點(diǎn)疼明顯感覺(jué)疼感覺(jué)挺痛特別疼，快忍不了了無(wú)法忍受，疼死了 1-3分 輕度疼痛 4-6分 中度疼痛 7-10分 重度疼痛評(píng)估工具疼痛等級(jí)評(píng)分無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛1-31分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛翻身、咳嗽2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛深呼吸時(shí)疼痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛4-6安靜平臥時(shí)疼痛4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛（4分開(kāi)始影響生活質(zhì)量）影響睡眠5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛7-10翻轉(zhuǎn)不安7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏無(wú)法入睡無(wú)法入睡全身大汗8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗無(wú)法忍受

10、9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛評(píng)分表列為交接班時(shí)重要內(nèi)容，巡查患者反饋術(shù)前給藥術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后給藥制定疼痛管理模式（五） 疼痛評(píng)估-流程入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄在評(píng)估表，給予無(wú)痛病房宣教。護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)。若患者主訴疼痛，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，反饋醫(yī)生處，并記錄入疼痛評(píng)估表中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。制定相應(yīng)的圍術(shù)期無(wú)痛治療方案。此后每日查房時(shí)對(duì)患者疼痛評(píng)估和治療效果的評(píng)估，并

11、根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行疼痛治療方案的調(diào)整。對(duì)于護(hù)士報(bào)告患者主訴疼痛，并且評(píng)估疼痛評(píng)分3分，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查。疼痛評(píng)估結(jié)果記錄入病程記錄中。對(duì)于疼痛評(píng)估4分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分4分，特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果，并反饋到醫(yī)生處。（五） 疼痛評(píng)估-流程首次護(hù)理及評(píng)估疼痛記錄護(hù)士對(duì)入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于疼痛評(píng)估表中表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫(xiě)此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士

12、給予患教和疼痛評(píng)分培訓(xùn)。完成疼痛篩查，醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案疼痛管理在骨科的應(yīng)用每日1次評(píng)估如：查體/輸液護(hù)理觀察疼痛3分，通知醫(yī)生密切觀察 （2小時(shí)內(nèi)再評(píng)估）疼痛4分，給藥。 Q4H評(píng)估至4分護(hù)士追蹤評(píng)估鎮(zhèn)痛療效 (肌肉注射后30分鐘/ 口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果，并反饋到醫(yī)生處圍手術(shù)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估記錄表姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 診斷 日期時(shí)間部位疼痛評(píng)分持續(xù)時(shí)間處理措施護(hù)士簽名非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_藥物治療：入院鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前3天/8小時(shí)塞來(lái)昔布，+術(shù)后注射用帕瑞昔布鈉，3天后塞來(lái)昔布7-10天其它_非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_藥

13、物治療_其它_疼痛處理流程無(wú)痛病房開(kāi)展的理論基礎(chǔ)-JAMA術(shù)后疼痛三階梯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛三階梯（建議）非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥:選擇性COX-2抑制劑, 對(duì)乙酰氨基酚或非選擇性NSAIDs 和局部浸潤(rùn)麻醉第一階梯和間斷應(yīng)用阿片類(lèi)藥物第二階梯和局部外周神經(jīng)阻滯(可留置導(dǎo)管)和應(yīng)用緩釋阿片類(lèi)藥物第一階梯輕度術(shù)后疼痛第二階梯中度術(shù)后疼痛第三階梯重度術(shù)后疼痛Crews JC. JAMA. 2019;288:629-632.多模式鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)分3即輕度疼痛疼痛評(píng)分46即中度疼痛疼痛評(píng)分7 即重度疼痛NSAIDs(如西樂(lè)葆) 非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(如西樂(lè)葆/特耐)非藥物治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

14、 +NSAIDs(如特耐) /+-輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2019;28(1):78-81*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。疼痛評(píng)估輝瑞提供完善的流程和工具無(wú)痛病房患教展板患者教育卡（床邊）無(wú)痛病房海報(bào)疼痛管理規(guī)范疼痛評(píng)估記錄表疼痛評(píng)估尺建立“無(wú)痛病房”的好處

15、患者層面：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)估、治療疼痛， 患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高患者更加配合功能康復(fù)鍛煉 提高手術(shù)預(yù)后效果患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心 使醫(yī)患關(guān)系更加和諧 提高滿(mǎn)意度將自己良好的體驗(yàn)分享給其他患者 減少恐懼 提高手術(shù)的順應(yīng)性 科室建設(shè)層面鎮(zhèn)痛水平整體提高 引領(lǐng)新的醫(yī)學(xué)理念增加科室對(duì)于患者的吸引力 通過(guò) “骨科在線(xiàn)”報(bào)道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度骨科無(wú)痛病房創(chuàng)建前后的主要變化之前之后疼痛評(píng)估醫(yī)師主觀評(píng)估醫(yī)師、病人量化測(cè)評(píng)鎮(zhèn)痛方案 對(duì)癥處理，按需多模式、超前鎮(zhèn)痛，按時(shí)給藥患者教育 常被忽略 專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化鎮(zhèn)痛效果較差好病人對(duì)醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度92%-94%100%骨科無(wú)痛病房創(chuàng)建前后的主要變化 進(jìn)一步提高醫(yī)

16、務(wù)人員的威信 - 減少醫(yī)患矛盾 提高病床周轉(zhuǎn)率 - 平均住院日縮短1.7天 增加病房收益 - 科室收入較上一年度增加術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類(lèi)) PO/IV/IM/PCA塞來(lái)昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4阿片類(lèi)藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2019:102-113;1612.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2019:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說(shuō)明書(shū)4.注射用氯諾昔康說(shuō)明書(shū)5.特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 特耐TMIV/IM5Ques

17、tion?1舒適鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物能否滿(mǎn)足？ 阿片類(lèi)藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)21Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 2019;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 2019:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 2019;79:275-295. 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重?zé)o抗炎作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果差不能抑制超敏，只能

18、暫時(shí)阻斷疼痛，無(wú)法抑制術(shù)后疼痛根源療效維持時(shí)間短毒麻藥紅處方，無(wú)法實(shí)現(xiàn)按時(shí)給藥Question?2圍手術(shù)期安全鎮(zhèn)痛注射用非選擇性NSAIDs藥物能否實(shí)現(xiàn)?服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后的胃粘膜變化圖示服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后胃粘膜的變化，可以明顯看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之間出現(xiàn)了凹凸不平的蜂巢狀損傷，以及粘膜表面的空心狀改變Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303. 1. Goldstein JL et al. Presented at: American College of Rheumato

19、logy 68th Annual Scientific Meeting; October 17-21, 2019; San Antonio, Tex. Abstract L12. 與非選擇性NSAIDs合用PPI的比較：下消化道安全性，塞來(lái)昔布非選擇性NSAIDs+PPI 1,2 小腸損傷平均數(shù)（個(gè)/人）塞來(lái)昔布200mg Bid(n=109)布洛芬800mg Tid +奧美拉唑20mg Qd(n=112)安慰劑(n=113)較布洛芬+奧美拉唑低71%1低71%健康志愿者服用塞來(lái)昔布2周，小腸損傷發(fā)生率408例健康志愿者參加的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的前瞻性研究。分別接受塞來(lái)昔布、布洛芬合用奧

20、美拉唑、安慰劑治療2周。比較各組間小腸粘膜損傷情況。P.001P=0.914注射用非選擇性NSAIDs(酮咯酸)增加胃腸道不良事件發(fā)生率安慰劑(n = 41) 酮咯酸30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸vs安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2019;38:575-580內(nèi)窺鏡可見(jiàn)胃十二指腸潰瘍發(fā)生率注射用非選擇性NSAIDs(酮咯酸)影響血小板功能Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2019; 21(7):465-47602040608010

21、0基線(xiàn)給藥前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮咯酸vs安慰劑*安慰劑(n=15)酮咯酸 30mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸30mg qid IV (n=15)安慰劑(n=15)*P2-3周 手術(shù)鎮(zhèn)痛3階段：超前鎮(zhèn)痛+急性期+康復(fù)期特點(diǎn)一： 超前鎮(zhèn)痛1.Samad TA, et al. Nature. 2019;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2019; 31(1):6-13選擇性COX-2抑制劑抑制痛覺(jué)超敏,提高痛閾

22、正常疼痛感受曲線(xiàn)刺激強(qiáng)度痛覺(jué)異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺(jué)超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺(jué)敏化抑制痛覺(jué)超敏疼痛強(qiáng)度賽來(lái)昔布/帕瑞昔布唯一有證據(jù)證實(shí)可以透過(guò)血腦屏障，迅速抑制COX-2在中樞的表達(dá)的NSAIDS藥物，可有效抑制中樞痛覺(jué)敏化靜注帕瑞昔布40mg后15分鐘即可在中樞檢測(cè)到伐地昔布的表達(dá)腦脊液濃度6-14ng/ml，維持?jǐn)?shù)小時(shí)V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2019 腦脊液濃度 (ng/ml)時(shí)間

23、 (分鐘)特耐：有效抑制中樞痛覺(jué)過(guò)敏腦脊液 PGE2 (pg/ml)Time from start of surgery (min)Rueben S. et al, Anesthesiology 2019injection酮硌酸帕瑞昔布鈉（特耐）安慰劑Vascular surgery研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估圍手術(shù)期使用塞來(lái)昔布對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的影響納入人群及給藥方案60例因OA/RA需行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛組：術(shù)前3 d開(kāi)始口服塞來(lái)昔布，200 mg BID，持續(xù)至術(shù)后第5天，n=30；術(shù)后塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛組：術(shù)后2 h開(kāi)始口服塞來(lái)昔布， 200 mg

24、 BID ，持續(xù)至術(shù)后第5天，n=30；療效評(píng)估術(shù)后早期疼痛評(píng)分術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間沈彬 等. 中華外科雜志 2009; 47(2):116-119.塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛最新研究介紹-1VAS評(píng)分變化4h8h12h1d2d3d4d5d術(shù)后時(shí)間圍手術(shù)期塞來(lái)昔布組術(shù)后塞來(lái)昔布組*P0.05 圍手術(shù)期塞來(lái)昔布組 VS. 術(shù)后塞來(lái)昔布組VAS: 視覺(jué)模擬評(píng)分0分-無(wú)痛；13分-輕度疼痛；46分-中度疼痛；710分-重度疼痛圍手術(shù)期使用塞來(lái)昔布顯著降低術(shù)后早期疼痛評(píng)分沈彬等. 中華外科雜志 2009; 47(2):116-119.術(shù)后VAS疼痛評(píng)分術(shù)后48h內(nèi)平均PCA用量(mL)圍手術(shù)期

25、塞來(lái)昔布組術(shù)后塞來(lái)昔布組P0.05沈彬 等. 中華外科雜志 2009; 47(2):116-119.4353圍手術(shù)期使用塞來(lái)昔布顯著降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量術(shù)后PCA用量圍手術(shù)期塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛組術(shù)后塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛組P0.05術(shù)后主動(dòng)屈膝90平均時(shí)間(天)沈彬 等. 中華外科雜志 2009; 47(2):116-119.圍手術(shù)期使用塞來(lái)昔布顯著縮短術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間具有超前鎮(zhèn)痛作用較單純術(shù)后使用可明顯減輕術(shù)后早期疼痛減少阿片類(lèi)藥物用量加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)增加患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛小結(jié)塞來(lái)昔布200mg BID術(shù)前3天開(kāi)始使用，配合術(shù)后200mg BID超前鎮(zhèn)痛 術(shù)前鎮(zhèn)痛：

26、塞來(lái)昔布膠囊 200mg 口服 q12h1-3d 保持手術(shù)后的無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài) 在疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾特點(diǎn)二： 鎮(zhèn)痛快速、強(qiáng)效持久特耐 起效更快，作用更持久藥物起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物嗎啡芬太尼哌替啶61103-40.5-12-3弱阿片類(lèi)藥物強(qiáng)痛定曲馬多109-113-62-3傳統(tǒng)NSAIDS藥物凱紛（氟比洛芬酯）可賽風(fēng)（氯洛昔康）15-30245.83-4COX-2選擇性抑制劑特耐7-1312 數(shù)據(jù)取自各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)更快起效起效速度接近阿片類(lèi)快于傳統(tǒng)NSAIDS作用更持久維持時(shí)間超過(guò)常用現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物P0.05P=NS婦科經(jīng)腹術(shù)模型研究顯示：特耐TM單支劑量 40mg肌

27、注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡 6mg肌注,相當(dāng)于12mg嗎啡T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2019;100:454-60 帕瑞昔布鈉40mg IM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mg IM(n=70)嗎啡12mg IM(n=62)P24 Hourp0.05 vs 安慰劑 p24 h作用更持久Cheung R et al. Clin Ther 2019;29 Suppl:2498-2510.塞來(lái)昔布用于急性疼痛治療持久鎮(zhèn)痛一項(xiàng)單劑量、雙中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估口腔外科術(shù)后應(yīng)用塞來(lái)昔布，布洛芬與安慰劑的鎮(zhèn)痛療效與耐受性，納入171例第三磨牙拔除術(shù)后中

28、重度疼痛患者，隨機(jī)分為3組，塞來(lái)昔布400mg 組(n=57) ：布洛芬400mg 組(n=57)；安慰劑組(n=57)。 塞來(lái)昔布抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)血清中PGE2 濃度(pg/ml)P0.05P0.01 圍手術(shù)期全程使用塞來(lái)昔布，沒(méi)有非選擇性NSAIDs的副作用，不增加術(shù)中出血，耐受性良好塞來(lái)昔布組(n=40)對(duì)照組(n=40)徐建國(guó)等，臨床麻醉學(xué)雜志 2019;22(1):19-21前瞻性、隨機(jī)、觀察者盲、對(duì)照研究，80例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者隨機(jī)分入塞來(lái)昔布組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。塞來(lái)昔布組患者在術(shù)前1小時(shí)服用塞來(lái)昔布400mg，術(shù)后5天內(nèi)每12小時(shí)服用塞來(lái)昔布200mg，同時(shí)給予

29、嗎啡自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組在術(shù)后5天內(nèi)僅給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛，隨訪(fǎng)7天。Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2019;9(77):1-6.塞來(lái)昔布顯著增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 術(shù)后時(shí)間塞來(lái)昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍*平均活動(dòng)范圍*p0.05塞來(lái)昔布組(n=40)對(duì)照組(n=40)1天2天3天4天特點(diǎn)3： 安全性高，舒適鎮(zhèn)痛不影響血小板聚集帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2019;

30、 21 (7): 465-476020406080100基線(xiàn)給藥前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮洛酸vs安慰劑*P=NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)酮咯酸30mg qid IV(n=15)安慰劑(n=15)*P0.05vs酮咯酸*P0.05vs安慰劑 Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2019; 21 (7): 465-476不影響出血時(shí)間給藥后2小時(shí)出血時(shí)間平均變化(秒)胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAIDs

31、(酮咯酸) 帕瑞昔布鈉40mg bid IV(n = 41)安慰劑(n = 41)酮咯酸30mg qid IV(n = 40)*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2019;38:575-580 P =NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑 內(nèi)窺鏡可見(jiàn)胃十二指腸潰瘍發(fā)生率西樂(lè)葆/特耐與阿片類(lèi)以及非選擇性NSAIDs藥物的區(qū)分要點(diǎn)是什么？阿片類(lèi)藥物西樂(lè)葆/特耐惡心，嘔吐，尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率高具有呼吸抑制，成癮性等風(fēng)險(xiǎn)不能抑制通覺(jué)過(guò)敏療效維持時(shí)間短無(wú)抗炎作用無(wú)惡心，嘔吐，尿潴留等不良反應(yīng)無(wú)呼吸抑制，成癮風(fēng)險(xiǎn)有效抑制中樞外周痛覺(jué)過(guò)敏單片24小時(shí)/單支劑量療效長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)有效抑制外周炎癥特耐單支鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)于12mg嗎啡非選擇性NSAIDs西樂(lè)葆/特耐影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)胃腸道