妊娠與甲狀腺疾病PPT參考幻燈片課件(PPT 33頁)

1、妊娠與甲狀腺疾病 楊雪陽濟寧市第一人民醫(yī)院 內分泌科1 7/19/2022第1頁，共33頁。甲狀腺功能減退癥 臨床甲減、亞臨床甲減 甲狀腺功能亢進癥 甲亢合并妊娠、 hCG相關性甲亢 甲狀腺結節(jié) 甲狀腺惡性結節(jié)的管理產后甲狀腺炎、妊娠期低甲狀腺激素血癥主要內容2 7/19/2022第2頁，共33頁。流行病學疾病妊娠婦女發(fā)病率臨床甲減0.3-0.5%亞臨床甲減+TPOAb陰性2-3%亞臨床甲減+TPOAb陽性2-3%臨床甲亢0.1-0.4%hCG相關性甲亢1-3%亞臨床甲亢2-5%甲狀腺結節(jié)3-21%3 7/19/2022第3頁，共33頁。妊娠期甲狀腺功能變化 TBG ，TT4 hCG ，TSH

2、 碘的需求 FT4 早期 ，晚期 正常孕婦各地區(qū)應當建立妊娠期特異性參考范圍！4 7/19/2022第4頁，共33頁。1、妊娠期特異性TSH參考范圍的制定應當基于TPOAb陰性、碘攝取充足、無甲狀腺疾病的孕婦群體。（強推薦，高質量證據(jù)）2、如果無法獲取本地區(qū)或相近地區(qū)的妊娠期TSH參考范圍，可以將4.0mIU/L作為參考上限。（強推薦，中等質量證據(jù)）關于TSH參考范圍5 7/19/2022第5頁，共33頁。妊娠期甲減臨床甲減 FT4 妊娠期參考范圍下限 TSH 妊娠期參考范圍上限 亞臨床甲減 FT4 處于妊娠期參考范圍 TSH 妊娠期參考范圍上限 中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017版）

3、診 斷 標 準6 7/19/2022第6頁，共33頁。1、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。 母體：自然流產、早產、先兆子癇、妊娠高血壓、產后出血 胎兒：低體重兒、死胎、胎兒智力和運動發(fā)育受損等。 2、妊娠期亞臨床甲減也增加不良妊娠結局發(fā)生的危險。 但L-T4治療的獲益仍存在爭議！3、單純 TPOAb 陽性的妊娠早期婦女流產、早產、后代認知能力發(fā)育障礙風險增加。妊娠期甲減的危害7 7/19/2022第7頁，共33頁。妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應立即LT4足量治療，TSH 盡快達標。 LT4 替代劑量 2.0-2.4ug/kg2、妊娠期前甲減，TSH2.5mIU/L再考慮妊

4、娠。3、妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH正常參考范圍上限，不考慮TPOAb 是否陽性，應開始使用LT4治療。 （中國指南） 8 7/19/2022第8頁，共33頁。ATA 指南（2017 ） ULRR, upper limit of the reference range 參考范圍上限.TSH 2.5-10 mU/LTPOAb +TPOAb -TSH 2.5-ULRRTSH ULRR-10TSH ULRR-10TSH 2.5-ULRR L-T4治療無需治療考慮 L-T4治療考慮 L-T4治療9 7/19/2022第9頁，共33頁。治療目標妊娠周期TSH（mIU/L）T10.1-2.5T20.2-3

5、.0T30.3-3.0每4周復查甲狀腺功能，TSH平穩(wěn)后可延長至6周 10 7/19/2022第10頁，共33頁。1、孕婦每日碘攝入量為250ug，應當補充碘元素150ug（碘化鉀形式）；2、孕前3月開始補碘為最佳；3、甲亢患者及接受L-T4治療的甲減患者孕期無需補碘；4、孕期每日碘攝入量不得超過500ug，以免存在胎兒甲狀腺功能異常的風險。ATA 關于妊娠期碘的補充11 7/19/2022第11頁，共33頁。1、妊娠期臨床甲減患者LT4劑量恢復至孕前水平；2、妊娠期亞臨床甲減患者產后停藥；3、產后6周復查甲狀腺功能及抗體；4、產后哺乳的甲減和亞臨床甲減患者可以安全服用L-T4。產后管理12

6、7/19/2022第12頁，共33頁。 妊娠期低T4血癥是指FT4低于參考值的第10 或第5百分位點，而TSH正常。病因不明。部分患者可能與碘、鐵、硒等元素攝入少有關。 與妊娠不良結局之間存在相關性，但補充L-T4改善妊娠結局的研究證據(jù)仍舊欠缺，故針對此類病人不建議常規(guī)L-T4治療。關于妊娠期低甲狀腺激素血癥13 7/19/2022第13頁，共33頁。妊娠期甲狀腺毒癥主 要 病 因Graves病合并妊娠hCG相關性甲亢 0.2% 1-3%患 病 率14 7/19/2022第14頁，共33頁。hCG相關性甲亢15 7/19/2022第15頁，共33頁。 1、主要發(fā)生于妊娠T1期； 2、輕度或自限

7、性甲狀腺毒癥； 3、甲亢相關高代謝癥狀輕或無； 4、缺乏GD的特異性表現(xiàn)， 如甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、TRAb+等； 5、嚴重病例可合并妊娠劇吐； 6、與妊娠不良結局無明顯相關性。hCG相關性甲亢臨床特點16 7/19/2022第16頁，共33頁。 1、對癥支持治療為主 a. 高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用受體阻滯劑; b. 合并妊娠劇吐者，需糾正脫水及電解質紊亂。 2、不建議使用ATD T4可于妊娠14-18周可恢復正常，且妊娠早期使用ATD增加致畸形風險！ 3、每3-4周監(jiān)測甲狀腺功能hCG相關性甲亢治療17 7/19/2022第17頁，共33頁。妊娠合并Graves病 GD

8、對于胎兒的影響 主要來自ATD和TRAb，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！ 1、ATD藥物的致畸作用（week 6-10） MMI VS PTU 發(fā)生率 3-4% 2-3% 嚴重程度 較重 較輕 2、新生兒甲亢（TRAb）、胎兒甲低（ATD）及胎兒甲狀腺腫（甲狀腺功能異常所致）18 7/19/2022第18頁，共33頁。孕前管理1、需服用大劑量ATD治療才可維持甲功穩(wěn)定的育齡婦女建議孕前根治甲亢。 手術 術后甲狀腺功能易于維持穩(wěn)定，可盡早懷孕，TRAb ，但存在手術相關并發(fā)癥風險。 碘131 治療簡單，但治療后TRAb，至少半年才可懷孕，可能存在加重GO和胎兒畸形風險

9、。計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩(wěn)定！19 7/19/2022第19頁，共33頁。2、針對口服常規(guī)劑量MMI即可維持甲功穩(wěn)定的患者 1）孕前根治性甲亢 2）孕前 MMIPTU 3）一旦懷孕，MMIPTU 4）考慮停藥 患者需滿足以下條件 : MMI 5-10mg/d，甲功穩(wěn)定數(shù)月，TRAb滴度低。還需結合患者既往病史，甲狀腺大小，治療時間；停藥者孕早期需每1-2周監(jiān)測甲功。 20 7/19/2022第20頁，共33頁。孕期管理 1、孕早期診斷妊娠的患者需將MMI替換成PTU，替換劑量比為1:20； 2、應使用最低劑量的ATD維持FT4正?；蜉p度高于妊娠參考范圍的上限； 3、接受ATD治療的

10、孕婦應該至少每4周監(jiān)測甲功； 孕早期21 7/19/2022第21頁，共33頁。孕期管理 1、使用PTU維持甲狀腺功能穩(wěn)定的孕婦可于T2期將PTU換成MMI； 2、T2、T3期也可繼續(xù)PTU治療； 3、部分患者可于妊娠中期行手術治療 用于ATDs過敏、藥物治療缺乏依從性 、大劑量ATD無法維持甲狀腺功能穩(wěn)定。 孕中期22 7/19/2022第22頁，共33頁。孕期管理 1、甲狀腺自身免疫狀態(tài)改善，TRAb水平下降甚至消失，部分口服ATD治療的患者需要藥物減量甚至停藥； 2、T3期患者如果TSH處于妊娠參考范圍之內，則提示ATD需要減量，否則可能會增加胎兒甲減或甲狀腺腫的風險。 孕晚期23 7/

11、19/2022第23頁，共33頁。 1、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產檢時應當檢測TRAb水平以評估妊娠風險，同時也有助于孕期甲狀腺毒癥的病因鑒別； 2、甲亢孕婦如果孕早期TRAb水平較低或陰性，則無需繼續(xù)監(jiān)測TRAb； 3、如孕早期TRAb升高，則孕18-22周需再次檢測TRAb； 4、如孕18-22周TRAb升高，則孕30-34周需檢測TRAb，以決定是否需要監(jiān)測產后新生兒甲狀腺功能，如TRAb水平仍偏高，則提示存在新生兒甲亢風險。ATA關于孕期TRAb的監(jiān)測24 7/19/2022第24頁，共33頁。產后甲狀腺炎 產后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是一

12、種破壞性甲狀腺自身免疫性炎癥，主要與產后甲狀腺自身免疫狀態(tài)激活有關。 臨床表現(xiàn) 1、部分患者可表現(xiàn)為典型三期，甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復期；也可僅表現(xiàn)為甲減期或甲狀腺毒癥期。 2、甲狀腺毒癥期癥狀通常輕或無，可表現(xiàn)為精神亢奮、怕熱、乏力，心慌等；而甲減期則癥狀較明顯，可出現(xiàn)怕冷、皮膚干燥、乏力、注意力不集中及感覺異常等； 3、部分患者可遺留永久性甲減。（10-50%）25 7/19/2022第25頁，共33頁。 PPT與產后GD鑒別 1、PPT主要發(fā)生于產后3月內；而GD多發(fā)生在6月以后；2、PPT患者T4升高程度較T3明顯；而GD患者T3升高明顯；3、PPT患者TRAb多為陰性；4、PPT缺

13、乏GD特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫、突眼；5、可考慮123I或Tc-99m檢查鑒別（需停止哺乳3-5d）；6、必要時也可通過甲狀腺彩超進行輔助鑒別診斷。鑒別診斷26 7/19/2022第26頁，共33頁。1、甲狀腺毒癥期，不推薦使用ATD治療； 可給予最小劑量受體阻滯劑以緩解癥狀，如普萘洛爾或美托洛爾，而服藥并不影響哺乳。2、甲減期癥狀明顯者，可短期使用L-T4； 如不予治療，則需每4-8周監(jiān)測TSH。3、有PPT史者需每年監(jiān)測TSH。治療及隨訪27 7/19/2022第27頁，共33頁。甲狀腺結節(jié)評估病史 甲狀腺腫瘤家族史；未成年期頭頸部放射史體格檢查 甲狀腺及頸部淋巴結觸診輔助檢查 1、建議甲狀

14、腺及頸部淋巴結彩超、甲狀腺功能； 2、不推薦也不反對降鈣素檢查（證據(jù)不足）； 3、不推薦Tg檢查（對于診斷TC沒有價值，且甲狀腺良性疾病也升高）； 4、不應該進行核素掃描及攝碘率檢查！妊娠與甲狀腺結節(jié)28 7/19/2022第28頁，共33頁。妊娠期甲狀腺細針穿刺1、FNA可于妊娠任何時期進行，但是否需要行FNA則需要根據(jù)甲狀腺彩超的結節(jié)形態(tài)來評估；2、研究發(fā)現(xiàn)，針對妊娠期診斷的甲狀腺癌，孕期手術或產后手術并不改變總的患者生存率，所以建議FNA的時機選擇需考慮患者自己的意愿。29 7/19/2022第29頁，共33頁。1、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查；2、如果甲

15、狀腺惡性結節(jié)于妊娠24-26周之前生長較快，或存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，則需要考慮孕期手術治療；3、如果惡性結節(jié)于妊娠中期保持穩(wěn)定，或者是于妊娠后期診斷的甲狀腺癌患者，手術可延期至產后進行。妊娠期甲狀腺癌管理30 7/19/2022第30頁，共33頁。1、接受碘131治療的患者需半年以后再考慮妊娠；2、對于治療生化及結構反應（Tg、影像學）完全的甲狀腺癌患者，妊娠并不增加甲狀腺癌復發(fā)風險；相反，對于治療反應不完全的患者，需定期彩超及監(jiān)測Tg水平；3、對于接受密切隨訪的甲狀腺微小癌患者（未手術），孕期（T1、2、3）需繼續(xù)進行甲狀腺彩超檢查；4、對于接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者妊娠期TSH控制目標與孕前相同。孕前甲狀腺癌的管理31 7/19/2022第31頁，共33頁。參考文獻2017 中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroi