醫(yī)學精品課件危重癥血液凈化技術-胡霄

1、危重癥血液凈化技術浙江省人民醫(yī)院腎臟病科 胡 霄這么遠，那么近血漿凈化技術AKI的CRRT治療蛋白A 免疫吸附技術CRRT的抗凝管理危重癥血液凈化概況 血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。 Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body. 血液凈化技術的概念血液凈化技術的原理血液凈化技術的種類血

2、液透析：常規(guī)血液透析（HD)、血液透析濾過（HDF)、血液濾過（HF)、聯(lián)機血液透析濾過（HDF on-line)腹膜透析（PD)血液灌流（HP)連續(xù)性血液凈化(CBP)：連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）: CVVH系列及緩慢持續(xù)透析 (SLEED)血漿凈化療法:一次分離法血漿置換（PE)、二次分離法血漿置換（DFPP) 、免疫吸附(IA)血漿凈化技術AKI的CRRT治療危重癥的MARS治療CRRT的抗凝管理危重癥血液凈化概況連續(xù)性血液凈化的定義 任何一種旨在替代受損的腎臟功能而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術。CRRT is any extracorpreal blood purif

3、icattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.AJKD 1996;ADQI2000急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率為2100/百萬人口，在住院病人中更為常見需要腎臟替代治療的AKI死亡率高達5080%，全球每年約有兩百萬死于AKICRRT治療急性腎損傷的背景確定AKI的疾病負擔建立可持續(xù)的AKI防治資源和技術平臺提高AKI的知曉率

4、0 by 25CRRT治療急性腎損傷的背景消除危險及時處理避免損傷 及時?？铺幚?避免對腎臟的損傷（腎毒性藥物） 消除AKI可逆危險因素（感染、脫水、失血、缺氧、梗阻）提高AKI救治水平的重要舉措高危1期2期3期盡可能避免腎毒性藥物的使用保證容量及灌注壓監(jiān)測血液動力學監(jiān)測血肌酐及尿量避免高血糖考慮可替代造影劑的方法非侵入性診斷性治療侵入性診斷性治療檢查藥物劑量腎臟替代治療考慮入ICU診治避免鎖骨下置管高?；颊叩膽獙Υ胧〢KI的KDIGO指南共識間歇性血液透析連續(xù)性血液凈化腹膜透析低通量血液透析高通量血液透析血液透析濾過CVVHCVVHDCVVHDF持續(xù)性不臥床腹膜透析AKI病人血液凈化治療方式

5、連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢血液動力學穩(wěn)定代謝控制佳能及時清除過多的液體便于營養(yǎng)支持能清除炎癥因子有利于腎臟損傷的恢復選擇理想的治療劑量血液凈化，清除代謝產(chǎn)物Or恢復和維持內環(huán)境穩(wěn)定連續(xù)性血液凈化治療的劑量 35ml/h CVVH劑量明顯改善了ICU ARF患者的預后進一步增加劑量可改善ICU 合并有Sepsis ARF患者腎臟劑量： 35ml/kg.hSepsis劑量：50ml/kg.hLancet 2000;355:26-30連續(xù)性血液凈化治療的液體管理病例:患者63歲，因腎病綜合征高度浮腫，肌酐518mg/dl， 為清除毒素和多余的水分行CBP治療，置換液前稀釋3000ml/h，液體平衡目標

6、:12h內凈脫水2500ml計算：估計攝入量：補液900口服200回水 300 1400（ml） 估計排出量: 尿量500ml計劃脫水量：2500+1400-500=3400ml 設置：超濾量3400ml/12h=283ml/h病例:患者38歲，因甲亢、急性左心衰、高血鉀行CVVHDF治療,透析液量7000ml/h,置換液后稀釋600ml/h液體平衡目標:平均每小時凈脫水80ml/h計算：準確記錄CBP出入量統(tǒng)計表，每小時總結1次，從而可及時調整脫水量以精確的血液動力學指標及臨床體征隨時指導液體平衡, 如:BP,HR,CVP,PAWP等適用于血流動力學極不穩(wěn)定,心臟功能極差須動態(tài)地進行觀察病人

7、的情況及血液動力學指標，隨時調整脫水量一級水平二級水平三級水平優(yōu)點: 操作簡便性3+2+ 達到液體平衡+3+3+ 調節(jié)容量變化+2+3+ CBP支持功能+2+3+缺點: 護理工作量+2+3+ 液體平衡出錯機會3+2+ 血流動力學不穩(wěn)定性2+2+ 液體過量負荷3+三種液體管理方法比較血漿凈化技術AKI的CRRT治療蛋白A 免疫吸附技術CRRT的抗凝管理危重癥血液凈化概況CRRT治療中抗凝管理的內容1. CRRT治療時的抗凝難點？2. CRRT抗凝選擇?3.及早觀察凝血的發(fā)生？血凝塊都是能看見的嗎？血液循環(huán)側壓力變化和監(jiān)測點CRRT治療中凝血的監(jiān)測（一）兩大目標：盡量減輕血濾器的膜和血路對凝血系統(tǒng)

8、的激活作用，長時間維持血濾器和血路的有效性盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血路內CRRT治療中的抗凝目標熟練掌握凝血相關病理機制全面考慮影響凝血的相關因素充分借鑒既往臨床研究之相關經(jīng)驗患者因素血管通路因素體外循環(huán)因素治療模式因素護理因素為病人選擇合適的血液凈化治療抗凝策略CRRT治療中抗凝劑的選擇策略影響CRRT抗凝效果的因素 血液通路和體外循環(huán)；管路及導管的長度設計 膜的特性：幾何構型；生物相容性 病人的特性；敗血癥和心臟手術后發(fā)生AKI的病人常出現(xiàn)獲得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足夠，亦會出現(xiàn)纖維塊形成和濾器凝血。補充AT3可能是有效方法CRRT治

9、療中抗凝劑的選擇Continuous renal replacement therapy: A worldwide practice survey, Uchino S, Intensive Care Med 2007CRRT治療中抗凝劑的選擇凝血功能無障礙、無出血風險存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.1.1: RRT時要抗凝. 1B5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分 子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而 不是肝素. 2B5.3.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2CS

10、ection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKIAnti-Xa監(jiān)測在抗凝管理中的應用APTT與ACT不同儀器不同試劑 差異巨大Anti-Xa的影響因素非常少，Anti-Xa主要是檢測肝素的藥效迄今為止，抗Xa活性是監(jiān)測LMWH的較為優(yōu)秀的方法血漿凈化技術AKI的CRRT治療蛋白A 免疫吸附技術CRRT的抗凝管理危重癥血液凈化概況血液凈化基本原理膜分離技術吸附技術物理吸附生物親和 吸附基于分子大小的分子篩原理基于分子的物理特征如電荷、疏水性、表面結構等 基于分子的化學 和生物化學特征 親和層析原理 血液透析（HD、 HF、HDF） 腹膜透

11、析 血漿分離等 活性炭吸附 樹脂吸附 膽紅素吸附 炎癥因子吸附 白蛋白吸附等 免疫吸附 內毒素吸附等血液凈化方法原 理臨床應用血液凈化基本原理血漿凈化技術（一）血漿置換血漿成分分離血漿凈化技術（二）血漿吸附熱循環(huán)雙重濾過血漿置換血漿二次分離治療皮肌炎血漿吸附治療類風關銀屑病膽紅素吸附治療急性肝衰竭熱循環(huán)雙重濾過血漿置換治療妊娠高脂血癥胰腺炎DFPP患者于2017年2月11日（孕32周+ ）自然分娩2300克健康男嬰血漿凈化技術AKI的CRRT治療蛋白A 免疫吸附技術CRRT的抗凝管理危重癥血液凈化概況血液凈化基本原理膜分離技術吸附技術物理吸附生物親和 吸附基于分子大小的分子篩原理基于分子的物理

12、特征如電荷、疏水性、表面結構等 基于分子的化學 和生物化學特征 親和層析原理 血液透析（HD、 HF、HDF） 腹膜透析 血漿分離等 活性炭吸附 樹脂吸附 膽紅素吸附 炎癥因子吸附 白蛋白吸附等 免疫吸附 內毒素吸附等血液凈化方法原 理臨床應用蛋白A免疫吸附的基本原理蛋白A免疫吸附的原理蛋白A與免疫球蛋白的結合每個蛋白A能同時結合兩個IgG分子，形成“三明治”樣結構 蛋白A是金黃色葡萄球菌細胞壁蛋白 整個蛋白A分子包含E、D、A、B、C和X六個結構域，其中E、D、A、B和C結構域，能特異性地與免疫球蛋白Fc段結合(該結合不影響抗原-抗體反應，可能與蛋白A的免疫調節(jié)功能有關。)免疫吸附：將患者血

13、漿分離后流經(jīng)一種器械，通過該器械的活性配基（如蛋白A）的特異性結合去除免疫球蛋白的血液凈化療法。免疫吸附的臨床應用指南ASFA（美國血液凈化協(xié)會）關于免疫吸附的定義 免疫吸附的適應癥越來越多，臨床應用范圍逐步擴大 指南中大量與抗體相關或抗體介導的血漿置換的適應癥，隨著臨床證據(jù)的豐富，有望逐步替換為免疫吸附療法 蛋白A免疫吸附是ASFA認可的一種免疫吸附療法蛋白A免疫吸附的臨床應用 迅速從循環(huán)中清除致病抗體和循環(huán)免疫復合物，達到緩解及減輕器官損傷和癥狀的目的。 作為藥物（激素+免疫抑制劑）和手術以外第三種療法 和藥物進行聯(lián)合治療。 在藥物抵抗的情況下作為替代治療。 在疾病急性期且其他療法不能迅速

14、起效時作為挽救治療。免疫吸附的臨床應用指南Year2010年2013年2016年Disease name慢性局灶性腦炎（Rasmussen腦炎）慢性局灶性腦炎（Rasmussen腦炎）特應性皮炎/特應性濕疹，頑固性血友?。蜃右种莆铮┭巡。蜃右种莆铮┭巡。蜃右种莆铮├淝虻鞍籽Y冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥擴張型心肌病，特發(fā)性擴張型心肌病，特發(fā)性擴張型心肌病，特發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征副蛋白血癥多發(fā)性神經(jīng)病副蛋白血癥脫髓鞘性神經(jīng)病副蛋白血癥脫髓鞘性神經(jīng)病/慢性獲得性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病難治性類風濕性關節(jié)炎，難治性天胞瘡天胞瘡腎移植，ABO血型相容腎移植，ABO血型不相容血栓性微血管病，志賀毒素介導數(shù)據(jù)來自ASFA血液凈化臨床應用指南 （ 2010年、2013年、2016年），美國血液凈化協(xié)會（ASFA，American Society for Apheresis）血漿置換雙重血漿濾過免疫吸附抗體去除效果一般較好非常好特異性/選擇性無選擇性部分選擇性選擇性/特異性再生血漿量1倍血漿體積（需補充新鮮血漿，再生血漿量非常受限制）1-2倍血漿體積（需補充人血白蛋白，再生血漿量受限制