病歷書寫基本規(guī)范詳解課件

1、12019病歷書寫基本規(guī)范詳解 景谷縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 羅 華2 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤； 還是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料，更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。3 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要

2、措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范的目的和意義所在。4病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的基礎(chǔ)資料3. 支付憑證 4. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5. 法律的可靠證據(jù)5醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定規(guī)定的復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 6病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求7病歷書寫基本規(guī)范基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診

3、病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。8病歷書寫基本規(guī)范基本要求第四條 住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求9病歷書寫基本規(guī)范基本要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能

4、中英文混寫），沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。10病歷書寫基本規(guī)范基本要求第七條 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（不得劃），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。11病歷書寫基本規(guī)范基本要求第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，

5、并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。12病歷書寫基本規(guī)范基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（舊：每頁修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審

6、閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（舊：每頁修改5處以上或字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。13病歷書寫基本規(guī)范基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日、時(shí)、分”方式書寫。（舊：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）14病歷書寫基本規(guī)范基本要求第十條

7、 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（患方簽字應(yīng)指模確認(rèn)） 15病歷書寫基本規(guī)范基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16不具備完全民事行為能力人不滿

8、十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 我國民法通則規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。17病歷書寫基本規(guī)范基本要求第十一條 診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診

9、斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷18病歷書寫基本規(guī)范基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記錄者職稱及全名并字跡清楚易認(rèn)。第十三條 凡藥物過敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（過敏藥物名稱不用紅色筆標(biāo)注）第十四條 入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)

10、詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。19病歷書寫基本規(guī)范基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。第十六條各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。第十七條 輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。20病歷書寫基本規(guī)范基本要求第十八條 各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、

11、床號(hào)、頁碼。第十九條 各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照 “表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。（舊）實(shí)習(xí)生及臨床工作未滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。21病歷書寫基本規(guī)范基本要求第二十條 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（每處電子簽名均要有手工簽名）第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二十二條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打

12、印并簽名的病歷不得修改。（舊）不能用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。22 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求23病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一 、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。24病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師

13、在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。25病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求四、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。26門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄

14、。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。27（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。28（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。陽性體征及有助于本病

15、鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。29（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見： 應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。30（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。 記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。31（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫

16、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。32（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。33（三）急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷

17、書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。34第三章 住院病歷第一節(jié) 住院病歷書寫內(nèi)容及要求35病歷書寫基本規(guī)范第三章 第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求一、 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和特殊治療同意書、病危（重）通知書醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。以下帶號(hào)的必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名！或科主任簽名！36病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容。（見第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)

18、這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。37住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄四、入院記錄的要求及內(nèi)容 （10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)38住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)

19、明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）39住院病歷書寫內(nèi)容及要入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順

20、序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。402.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄41住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患

21、者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。5、簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。42主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到南岸中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦?/p>

22、起病以來，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁。【點(diǎn)評(píng)】發(fā)病的時(shí)間、起病緩急、誘因；主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未提及)伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。 示例43姓名：XXX，年齡：79歲主訴：聲嘶2年，進(jìn)食困難2月，呼吸困難10天現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無呼吸 困難，10個(gè)月前曾在我院我科住院治療，診斷：喉 癌，建議手術(shù)，因患者年齡大家屬拒絕手術(shù)治療。 2月前開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，未作特殊處理，近來聲嘶 加重。10天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無畏

23、 寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳聾、耳鳴，無腹脹、 腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進(jìn)食、呼吸困難” 收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳， 胃納欠佳，大小便正常。示例44住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史（衛(wèi)及舊均無）。45住院病歷書寫內(nèi)容

24、及要求入院記錄2、婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。46住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄（六）體格檢查（略）。（七）?？魄闆r：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線

25、、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師47住院病歷書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫特點(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本

26、次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其它記錄要求同入院記錄。其他病史：可參見原病案。48住院病歷書寫內(nèi)容及要求24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。49住院病歷書寫內(nèi)容及要求24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在

27、患者出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；3、24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；4、可用表格式病歷記錄。50第三章 住院病歷 第二節(jié) 各?？迫朐河涗洉鴮懙囊c(diǎn)（略）51第三章 住院病歷第三節(jié) 病程記錄及其它記錄52病歷書寫基本規(guī)范病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。53病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房

28、記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。54病歷書寫基本規(guī)范病程記錄首次病程記錄一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒

29、別診斷)、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。55病程記錄首次病程記錄住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。（第一章已有要求）要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容

30、（如“完成病歷書寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。56病歷書寫基本規(guī)范病程記錄日常病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。57病程記錄日常病程記錄

31、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院12年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。（舊：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄）日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。58病歷書寫基本規(guī)范病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。主

32、治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（舊：至少每5天一次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。59病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見。上級(jí)醫(yī)師查房

33、記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名。60病歷書寫基本規(guī)范病程記錄疑難病例討論記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 61病歷書寫基本規(guī)范病程記錄交（接）班記錄 五、交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或

34、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。62病歷書寫基本規(guī)范病程記錄轉(zhuǎn)科記錄六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 6

35、3病歷書寫基本規(guī)范病程記錄階段小結(jié)七、 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。64病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄搶救記錄八、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 65病歷書寫基本規(guī)

36、范病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 66病歷書寫基本規(guī)范病程記錄會(huì)診記錄十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 會(huì)診

37、記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。67病歷書寫基本規(guī)范病程記錄術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)

38、、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。68病歷書寫基本規(guī)范病程記錄麻醉術(shù)前訪視記錄十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（舊版無）衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。69病歷書寫基本規(guī)范病程記錄麻醉記錄十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

39、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)）除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。70病歷書寫基本規(guī)范病程記錄手術(shù)記錄十五、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手

40、術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（詳細(xì)見舊版）71病歷書寫基本規(guī)范病程記錄手術(shù)安全核查記錄十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 72病歷書寫基本規(guī)范病程記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院

41、病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。73病歷書寫基本規(guī)范病程記錄術(shù)后首次病程記錄十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。衛(wèi)：術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計(jì)上不一致的情況，要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見。74病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 十九、麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后

42、訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。75病程記錄出院記錄 二十、出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。76病歷書寫基本規(guī)范病程記錄死亡記錄二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入

43、院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄）77病程記錄死亡病例討論記錄二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。78病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理

44、特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。79病歷書寫基本規(guī)范病程記錄手術(shù)同意書二十四、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（語言表達(dá)中要強(qiáng)調(diào)患者或家屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。） 80病歷書寫基本規(guī)范病程記錄麻醉同意書二十一五、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)

45、情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。81病歷書寫基本規(guī)范病程記錄輸血治療知情同意書二十六、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師

46、簽名并填寫日期。82病歷書寫基本規(guī)范病程記錄特殊檢查、特殊治療同意書 二十七、特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。83病程記錄病危（重）通知書二十八、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保薦。病歷書寫基本

47、規(guī)范84第三章 住院病歷第四節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單85病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并簽寫醫(yī)師全名。二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。86醫(yī)囑和醫(yī)囑單三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容

48、、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。六、臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。87醫(yī)囑和醫(yī)囑單七、醫(yī)囑單書寫要求（一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（三）長(zhǎng)

49、期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。88醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（五）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑（碳素）墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑” 、“整理醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。（六）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。89單項(xiàng)否決項(xiàng)目：24項(xiàng)；

50、總分值 100分；90分為甲級(jí)病歷，7589.9為乙級(jí)病歷，75分為丙級(jí)病歷。單項(xiàng)否決如有一項(xiàng)則定為乙級(jí)病歷，兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上則定為丙級(jí)病歷。住 院 病 歷質(zhì) 量 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)901.病歷中模仿或代簽名2.缺少整頁病歷記錄，造成病案不完整3.涂改、拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤、偽造病歷中的任何一部分4.病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾5.無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 單項(xiàng)否決項(xiàng)目916.無首次病程記錄，或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成7.病危患者入院當(dāng)天、病重患者入院次日、一般患者入院48小時(shí)內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄8.疑難或危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者一周內(nèi)無科

51、主任或（副）主任醫(yī)師首次查房記錄9.無輸血記錄或輸血前、后評(píng)估記錄單項(xiàng)否決項(xiàng)目92 單項(xiàng)否決項(xiàng)目10.無“危急值”報(bào)告登記、處理記錄11.無醫(yī)療安全（不良）事件記錄12.普通會(huì)診無會(huì)診記錄或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成13.無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成14.無搶救記錄或搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成93 單項(xiàng)否決項(xiàng)目15.無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成16.擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄17.無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成18.無麻醉記錄19.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄20.無手術(shù)安全核查記錄94 單項(xiàng)否決項(xiàng)目21.無手術(shù)、麻醉、輸血、特

52、殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)操作及自費(fèi)項(xiàng)目等患者簽名的知情同意書；無死亡、病危通知書；無病情變化或更改重要治療病情告知記錄；22.缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成23.缺死亡病例討論記錄24.缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單95審核、簽名要求 入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 上級(jí)醫(yī)師要親自審核、修改與自己有關(guān)的記錄并簽名。 病案首頁要有三級(jí)醫(yī)師審核簽名。96病歷書寫時(shí)限要求97書寫時(shí)限9899病歷書寫中存在的問題 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。 100病情演變及處置時(shí)間記錄不詳。 錯(cuò)誤示例 入院診斷： 冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能I