居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作方案

1、居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作方案一、總體要求以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實積極應對 人口老齡化國家戰(zhàn)略，認真貫徹落實省十三次黨代會精神，以及全省衛(wèi) 生健康高質量開展大會精神，把積極老齡觀、健康老齡化理念融入經濟 社會開展全過程，堅持以維護老年人健康權益為中心，堅持醫(yī)防融合、 健康管理、保障醫(yī)療平安、防控執(zhí)業(yè)風險為原那么，以滿足老年人醫(yī)養(yǎng)服 務需求為導向，大力開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務，努力提高老年人健康水 平和獲得感，推動實現(xiàn)健康老齡化、健康貴州建設。二、工作目標為科學應對人口老齡化，積極探索我省居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作，在服 務工作中積極探索政府+市場的服務方式，逐步解決居家老年

2、人醫(yī)養(yǎng)服 務缺失問題，重點聚焦高齡、失能失智等老年群體，進一步增加居家老 年人醫(yī)養(yǎng)服務供給，滿足老年人個性化、差異化、多樣化、多層次的居 家醫(yī)養(yǎng)服務需求，加快推進居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務體系建設，促進居家老 年人醫(yī)養(yǎng)服務產業(yè)開展，基本建立居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的相關制度、標 準、規(guī)范。到2025年，全省普遍開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務。三、工作任務(-)開展基本服務基本服務是指國家為老年人提供的基本公共衛(wèi)生服務，由基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構及受委托的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構開展。在開展服務過程中，堅持醫(yī)防 融合理念，圍繞患者健康管理，將基本醫(yī)療和重點人群健康管理有機結 合，促進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務協(xié)調開展。主要服務內容

3、：1每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評 估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本 健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所 患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽 力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙 轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酢和血尿素）、空腹血糖、血脂 （總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密

4、度脂蛋白膽固 醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的 原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病健康管理。（2）對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿?。?，應及時治療或轉診。 （3）對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。 （4）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、 意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。（5）告知或預約下一 次健康管理服務時間。2.已與家庭醫(yī)生簽約的患者，可由家庭醫(yī)生向其提供約定的服務工程。 實施機構與服務對象簽訂協(xié)議后，可依托貴州省村衛(wèi)生室綜合信息系 統(tǒng)，進行醫(yī)療衛(wèi)生信息

5、共享。實施機構可通過當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門取 得已簽約服務對象的相關醫(yī)療信息，并鼓勵支持反響和登記最新的醫(yī)療 衛(wèi)生信息。（二）開展家庭病床服務 家庭病床是指醫(yī)療機構對診斷明確且適合在家庭（養(yǎng)老機構）條件下進 行檢查、治療及護理的某些病人，在其家庭（養(yǎng)老機構）中就地建立病 床，以利于在患者家中（養(yǎng)老機構）連續(xù)治療觀察。主要服務內容：.治療。符合建立家庭病床的居家服務對象，可利用簽約實施機構予以 適宜技術進行的、非創(chuàng)傷性或者創(chuàng)傷性小的、不易引起不良反響的、安 全可靠療效確切的診療、護理、康復服務。中醫(yī)服務工程：包括開具中成藥、中藥湯劑處方、針灸、推拿、運動處 方、傳統(tǒng)藥膳食療等。外科診療工程：外科診

6、斷、外科換藥、術后用藥、小手術拆線、疼痛管 理等。內科診療工程：內科診斷、口服化療、用藥指導、個性化營養(yǎng)指導、慢 病風險管控、常規(guī)檢查結果判讀、床旁心電圖、床旁超聲檢查等。護理服務工程：肌肉注射、皮下注射、靜脈注射（限安寧療護），導 尿、物理理療、導管（引流管）護理、造口護理、霧化吸入、輔助排 痰、治療性灌腸，檢驗標本采集，壓力性損傷的預防及護理，隨機末梢 血糖檢測，血氧飽和度檢測，疼痛護理等?？祻椭委煼展こ蹋嚎祻驮u定、康復治療、康復指導等。.檢查。依托實施機構，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、抽血化驗等檢查。.在家庭中使用醫(yī)療器械（具），僅限于非創(chuàng)傷性、不容易引起嚴重過 敏的工程，并且必須在醫(yī)療平安、

7、消毒隔離能到達要求的前提下使用； 各種器材應符合醫(yī)療行業(yè)標準。.建立醫(yī)護人員家庭訪視及家庭病床巡查制度，建立規(guī)范的撤床流程， 做好相關醫(yī)療文書的記錄和保存。.為家庭病床患者提供相關疾病預防措施，給予健康教育、健康指導、 心理關懷等。（三）開展個性化簽約服務為滿足老年人個性化、差異化、多樣化、多層次的居家醫(yī)養(yǎng)服務需求， 實施機構可與服務對象或其法定代理人簽約，提供個性化的居家醫(yī)養(yǎng)服 務。服務內容主要包括：疾病診斷、用藥調整、醫(yī)學檢驗和檢查、護 理、康復、安寧療護、心理關懷、膳食指導、就醫(yī)協(xié)助等。.實施機構可提供的服務。針對簽約對象個人健康狀況進行評估，制定 符合其個人的健康指導、疾病預防、醫(yī)療護

8、理、運動處方、個性化營養(yǎng) 指導、慢病風險管控等方案。.診查服務內容。診查服務內容包括：（1）問診、查體、診斷、用藥調整、護理、康復、查看醫(yī)療護理員的 記錄、指導和調整醫(yī)療護理員的服務工作等。（2）康復治療服務，物理治療（含運動治療和物理因子治療）、作業(yè) 治療、吞咽言語治療、認知治療、傳統(tǒng)康復治療等。（3）安寧療護服務，對經醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的疾病終末期或 老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以內，有安寧療護服務需 求，同意接受服務約定或協(xié)議的患者（或家屬）開展安寧療護服務；安 寧療護以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，主要內容包 括疼痛及其他病癥控制、舒適照護、心理精神疏導及

9、社會支持等。（4）鼓勵采用智能可穿戴設備對老年人心電、血壓等開展遠程監(jiān)護和 緊急救助。（5）老年人跌倒、墜床、誤吸、窒息、走失等風險評估；家居平安危 險因素排查及適老化改造指導。（6）開展心理關懷，了解和掌握老年人心理健康狀況與需求，防治老 年人的心理疾病，及時解除老年人心理障礙，針對老年人情緒改變、記 憶智力改變、性格改變等重要改變給予心理輔導、治療。（7）根據(jù)老年人的味覺、食欲和消化功能差等生理特性及各項營養(yǎng)需 求，對老年人的膳食予指導。（8）根據(jù)失能、失智老年人特點提供照護技巧咨詢和指導。（9）根據(jù)病情進展、患者及家屬需求，經與患者及其家屬進行溝通告 知后，提供機構內或機構間的就醫(yī)協(xié)助服

10、務。.醫(yī)療護理員可提供的服務。配合所屬實施機構的醫(yī)護人員，按照關 于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知要求開展各項工作，對 重點服務對象開展非醫(yī)療操作行為的居家健康服務，原那么上最少每周上 門服務一次，具體次數(shù)可由所屬實施機構根據(jù)老年人實際情況調整；常 規(guī)觀察記錄指標：一般指標（如呼吸頻率、血壓、脈搏、體溫、血糖 等）觀察、活動能力、食納等狀況，以及藥物應用依從性等；檢查老年 人家中的藥品，發(fā)現(xiàn)過期、變質的藥品及時處理；就醫(yī)協(xié)助，視情況陪 同有需要的老年人到醫(yī)療機構就診等。.健康照護師可提供的服務。為照護對象提供生活照護、基礎照護、健 康問題照護、活動與康復及心理照護等服務，規(guī)范健康照護師

11、服務行 為，保障服務質量。（四）應用信息技術提供服務加強區(qū)域健康信息互通共享，充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術拓展 服務空間和內容，打通居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務同家庭醫(yī)生服務和管理信息 系統(tǒng)、醫(yī)療機構診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據(jù)通道，積極應用人 工智能等新技術，推行醫(yī)療機構檢查結果互認。積極為老年患者提供在 線便捷高效服務，以及隨訪管理和遠程指導，逐步實現(xiàn)老年患者居家康 復；運用智能物聯(lián)終端設備，開展老年人群特征指標數(shù)據(jù)的監(jiān)測跟蹤和 管理，逐步實現(xiàn)在線健康咨詢、復診、審方、用藥指導、心理與健康狀 況評估、接種預約以及電子處方流轉、藥品配送、跟蹤隨訪、家庭心電 監(jiān)測、社區(qū)預約轉診等。（五）規(guī)范實施

12、機構與醫(yī)務人員資質.實施機構。開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的主體為取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證，并具備家庭病床、巡診等服務能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構（以下簡稱 “實施機構”）O實施機構應建立健全相關管理制度，如居家老年人醫(yī)養(yǎng) 服務工作制度、醫(yī)養(yǎng)服務過失及事故防范制度、診療服務管理制度、護理管理制度、 寫管理制度、 處置預案等。 能力相適應,醫(yī)療質量平安管理制度、醫(yī)療風險防范制度、醫(yī)學文書書 醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風險防范制度，突發(fā)應急 納人服務的老年人數(shù)量應與其配備的醫(yī)護人員數(shù)量、服務 以保證居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的質量。.醫(yī)務人員資質。從事居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作的醫(yī)務人員，應取得醫(yī) 療、護理、康復治療等相關

13、執(zhí)業(yè)證書，具有獨立執(zhí)業(yè)工作能力。(1)醫(yī)師。應當具備與所提供居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務相符合的執(zhí)業(yè)類別 和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(2)護士。應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技 術職稱。(3)康復治療專業(yè)技術人員。應當至少具備3年以上臨床康復治療工 作經驗和技師及以上技術職稱。(4)藥學專業(yè)技術人員。應當取得藥師及以上技術職稱。醫(yī)務人員應當經所在醫(yī)療機構同意方可提供居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務，在服 務過程中堅持以老年人為中心，保障醫(yī)療平安，防控執(zhí)業(yè)風險。按規(guī)定 接受上級管理部門組織的醫(yī)療健康服務培訓。四、工作步驟(-)先行先試。2022年至2023年底，在各市

14、(州)所在地城區(qū)開展 居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務，積極探索創(chuàng)新，建立完善服務管理制度，探索服 務內容、標準、模式，以點帶面，發(fā)揮示范引領作用。(二)總結完善。2024年，總結各州市城區(qū)開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工 作，積極推廣可復制的典型經驗和模式；及時改進存在問題與缺乏，進 一步完善服務實施措施；加強居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作的宣傳，合理引 導群眾預期，營造良好社會氣氛。(三)逐步推廣。2025年，在全省逐步推廣居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作， 進一步完善配套政策，提升服務質量、服務能力。開展居家老年人醫(yī)養(yǎng) 服務的基層醫(yī)療機構達70%, 65歲及以上常住老年人規(guī)范化健康管理 率達65%O五、工作要求（-）加強組織領

15、導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識做好居家老年 人醫(yī)養(yǎng)服務工作的重要性，加強組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調推進，形成政府主 導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機 制，鼓勵社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構積極參與居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作，依法 依規(guī)及時為開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的醫(yī)療機構進行服務方式的變更登 記，通過城市醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體對口支援、科室共建、人才下沉、多點 執(zhí)業(yè)等多種途徑，將醫(yī)療機構內醫(yī)療服務延伸至居家。結合實際制訂具 體實施方案并推動落實落細，確保各項任務落實到位。積極引導符合條 件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師加入居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務隊伍，通過促進優(yōu)質醫(yī) 療資源下沉，與服務機構一起壯大服務力量，

16、共同做好居家老年人醫(yī)養(yǎng) 服務。要及時向社會公布轄區(qū)內符合條件開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的醫(yī) 療機構名單及科室名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機構提供相關服務，方 便居家老年患者，切實增強老年人獲得感、幸福感。（二）加強硬件設施和人才隊伍建設。各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生 健康局要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務硬件設施建設 支持力度，配備便攜式診療設備、全程記錄儀、一鍵報警裝置和一站式 刷卡結算設備等。同時要加強醫(yī)師、護士、康復治療和藥學等居家老年 人醫(yī)養(yǎng)服務專業(yè)隊伍建設和人才儲藏，開展臨床診療服務能力和全科理 念、知識、技能培訓體系；提高服務能力。（三）建立激勵機制。將開展居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務

17、工作納入公立醫(yī)院促 進高質量開展績效考核，并將考核結果與醫(yī)院領導班子績效掛鉤。在落 實省人力資源社會保障廳等三部門關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工 資政策有關問題的通知（黔人社發(fā)2019） 6號）基礎上，績效工資 分配上向參與居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作的醫(yī)護人員傾斜，原那么上將不低 于70%的上門服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，上門 服務交通費實報實銷；對服務對象暫時偏少的地方，醫(yī)療機構要本著調 動醫(yī)務人員積極性、有利于推進工作的原那么，保證其績效待遇不低于本 單位同級員工的平均水平。從事居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作的醫(yī)務人員經 歷視為服務基層工作經歷，作為醫(yī)務人員評聘職稱的條件之一。對開展 居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作成績突出的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員，給予表揚, 大力宣傳先進典型。（四）強化監(jiān)督管理。省衛(wèi)生健康委負責監(jiān)督和指導全省老年人居家醫(yī) 養(yǎng)服務工作，設立專家委員會，通過調查研究、督查評估等方式，發(fā)揮 專家委員會的作用，指導解決居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務工作實施過程中的實 際問題。各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局要按照屬地化管理原 那么，負責轄區(qū)居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務的統(tǒng)籌管理、質量監(jiān)控、服務信息統(tǒng) 計等工作。加強醫(yī)療風險管理，開展老年人居家醫(yī)療健康服務工作的醫(yī) 療機構需制定并落實居家醫(yī)療服務的各項管理制度；認真貫徹執(zhí)行醫(yī) 療機構檢查檢驗結果互認