病例討論預(yù)防2班終版

1、炎 癥 病 例 討 論預(yù) 防 2 班 第 二 組共三十三頁病例(bngl)分析：患者：鄔xx ，女，14歲，學(xué)生入院日期：1985年12月9日 主訴：反復(fù)(fnf)浮腫10余年，再發(fā)伴發(fā)熱，咳嗽，少尿一周。共三十三頁 現(xiàn) 病 史 患者于1975年7月27日受涼感冒，約10多天后出現(xiàn)顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身，當(dāng)時診斷為“腎病綜合癥”住院治療一年多，浮腫好轉(zhuǎn)(hozhun)后出院。以后每感冒一次即出現(xiàn)面部及四肢浮腫，且病情逐漸加重。一周前因再次受涼感冒而發(fā)熱，咳嗽，三天前開始出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，尿少。既往(j wn)史： 1975年因“黃疸型病毒性肝炎”住院治療，治愈出院。共三十三頁體

2、格檢查： 體溫36.8攝氏度，脈搏120次/分（高），呼吸24次/分（慢），血壓140/95mmHg（高）。一般情況差，慢性重病容，神清，檢查合作。全身浮腫，皮膚，黏膜蒼白干燥，前胸皮膚見數(shù)個出血點。心界擴(kuò)大，心律齊，心尖(xnjin)區(qū)可聞及級吹風(fēng)樣收縮期雜音。呼吸困難，兩肺呼吸音粗，有明顯的中細(xì)濕啰聲。腹軟，腹圍67cm，肝肋下未捫及。骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。共三十三頁實驗室檢查(jinch)正常女性患者RBC(紅細(xì)胞)(3.5-5.0)1012/L 1.71012/LHb(血紅蛋白） 110-150g/L50g/LWBC （白細(xì)胞）(4-10)109/L 11.6109/L血沉020mm

3、/h 90mm/h抗 “O”（抗鏈球菌溶血素）500U肝功能A(白蛋白)40-55g/L27g/LG(球蛋白）20-30g/L 25g/LA/G1.5-2.5：11.08：124小時尿蛋白定量（PVO）150mg/24h2.05g/24h共三十三頁門診(mnzhn)檢查資料心電圖：竇性心動過速，左室高電壓(diny)胸片：雙肺紋理增粗，心臟增大放射性同位素腎圖：雙側(cè)腎功能嚴(yán)重受損共三十三頁死亡(swng)經(jīng)過入院后給低鹽飲食，抗感染，利尿，糾正水及酸堿平衡等治療，病情無好轉(zhuǎn)，血尿素氮持續(xù)在27mmol/L以上，CO2CP15mmol/L左右，出現(xiàn)低血鉀。12月15日患者出現(xiàn)鼻衄，頭昏，眼花，手

4、腳麻木發(fā)涼，抽搐約2分鐘。12月22日出現(xiàn)心包摩擦聲，給予激素，強心藥等治療無效，終因病情逐漸惡化( hu)于12月25日23點20分死亡。共三十三頁尸檢摘要(zhiyo)：(1)一般(ybn)檢查： (2)體腔檢查:少年女尸一具，身長131cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸冷，尸僵存在，尸斑不明顯。雙眼角膜 輕微混濁。腹部膨隆，右側(cè)腹股溝處皮下見片狀瘀斑，雙下肢踝部凹陷性水腫。雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液,左側(cè)240ml,右側(cè)210ml,胸膜無粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。雙側(cè)膈高于第五肋間。腹腔各臟器位置正常,未見積液,胃腸高度脹氣。尸檢于死后30小時進(jìn)行共三十三頁內(nèi)臟(nizng)檢查:(圖

5、17-1至17-6)心臟重370g,心臟表面及心包膜壁層可見灰白色纖維蛋白性滲出物，呈毛絨狀。左心室壁厚2.3cm,右心室壁厚1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)(sh ni)含有血凝塊。 各瓣膜未見明顯異常。心臟： 鏡檢： 心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀 或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物， 其間可見較多的單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤。 心肌纖維粗細(xì)不等，多數(shù)肌纖維明顯增粗肥大，結(jié)構(gòu)尚清晰。 心肌間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張，充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫， 并見有少數(shù)散在的單核細(xì)胞，中性白細(xì)胞浸潤。共三十三頁心臟(xnzng)部分心臟部分主要的炎癥有：（1）心肌肥大(fid)（2）心肌炎（3）尿毒

6、癥性心包炎（絨毛心）共三十三頁（1）心肌(xnj)肥大診斷(zhndun)依據(jù)胸片：心臟增大心電圖：左室高電壓大體：心臟重量為370g （正常女性為25849g) 左心室壁厚度為23mm（正常810mm ） 右心室壁厚度為10mm （正常35mm ）鏡下：多數(shù)心肌纖維明顯增粗肥大。共三十三頁（2）心肌炎鏡下：心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫(shuzhng)，并有單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。診斷(zhndun)依據(jù)：共三十三頁（3）尿毒癥性心包炎（絨毛(rngmo)心）鏡下：心外膜明顯增厚，表面附近有 片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維性滲出物。 其間可見較多炎癥(ynzhng)細(xì)胞浸潤。診斷依據(jù)

7、大體:心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。 心臟表面及心包膜壁層可見 灰白色纖維蛋白物滲出，呈絨毛狀心包摩擦音共三十三頁尿毒癥性心包炎尿毒癥患者的心壁層和臟層間的纖維性炎癥，多出現(xiàn)于尿毒癥終末期，由于心肌收縮而致兩層心包之間反復(fù)摩擦，使心包和胸膜的炎癥更嚴(yán)重，滲液增加，最終導(dǎo)致絨毛心。尿毒癥時在各種溶質(zhì)的刺激下，毛細(xì)血管通透性增加，致使?jié){膜(jin m)腔積液，同時尿毒癥使纖溶活性降低，導(dǎo)致心包腔內(nèi)纖維蛋白和纖維蛋白原增多，刺激漿膜腔組織，誘發(fā)心包炎和心包積液。共三十三頁肺臟(fizng)： 左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。 表面(biomin)及切面呈暗紅色。鏡檢: 肺泡壁血管顯著擴(kuò)張

8、，充血， 尚可見有片狀出血區(qū), 大部分肺泡腔內(nèi)充滿紅色細(xì)顆粒狀和 紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊，并見有散在的單核細(xì)胞，中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤上述改變以兩肺下葉明顯。共三十三頁肺臟(fizng)部分肺臟部分主要的炎癥(ynzhng)有：（1）肺淤血（2）大葉性肺炎（3）漿液性胸膜炎共三十三頁（1）肺淤血(yxu)診斷(zhndun)依據(jù)：體檢：呼吸困難，兩肺呼吸音粗， 明顯中細(xì)濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗。大體：肺表面及切面呈暗紅色。鏡下：肺泡壁血管擴(kuò)張充血（淤血）， 可見片狀出血區(qū)。共三十三頁（2）大葉性肺炎診斷(zhndun)依據(jù)：體檢：呼吸困難(h x kn nn)，兩肺呼吸音粗， 明顯中

9、細(xì)濕羅音。胸片：雙肺紋理增粗。大體：肺表面及切面呈暗紅色。鏡下：肺泡壁血管擴(kuò)張充血大部分肺泡腔內(nèi)充滿紅色細(xì)顆粒狀和 紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)。有散在炎癥細(xì)胞浸潤。共三十三頁（3）漿液(jingy)性胸膜炎診斷(zhndun)依據(jù)：體腔：雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液 左側(cè)240ml，右側(cè)210ml 胸膜無粘連共三十三頁腎臟(shnzng)：左右(zuyu)腎各重105g。腎體積稍縮小，強行剝離腎包膜后見腎表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見出血點。切面見兩腎皮髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大，球囊腔擴(kuò)張，部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎

10、縮，消失，部分?jǐn)U大，殘留的腎小管內(nèi)見有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤。腎小動脈壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力膜分離，入球小動脈顯透明變性。共三十三頁腎臟(shnzng)部分慢性(mn xng)腎小球腎炎鏡下：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性；少數(shù)腎小球體積增大，出現(xiàn)新月體；腎小管大部分萎縮、消失，部分?jǐn)U大；間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。 診斷依據(jù)：病史:反復(fù)浮腫十余年,此次發(fā)病少尿同位素:雙腎功能受損大體：左右腎各重105g （134g148g）體積稍縮小,腎表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀,顏色變淺,未見出血點,切面見皮髓分界不清繼發(fā)性顆粒性固縮腎共三十三頁診斷(zhndu

11、n)依據(jù)：慢性(mn xng)腎衰竭 腎臟：左右腎各重105g。腎體積稍縮小，強行剝離腎包膜后見腎表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見出血點。切面見兩腎皮髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮,纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大,球囊腔擴(kuò)張,部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎縮,消失,部分?jǐn)U大,殘留的腎小管內(nèi)見有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞,淋巴細(xì)胞浸潤腎小動脈壁內(nèi)膜增厚,內(nèi)彈力膜分離,入球小動脈顯透明變性。 共三十三頁慢性腎小球(xio qi)腎炎(尿毒癥期)尿毒癥肺炎(fiyn)胸膜炎著涼感冒（咽，鏈球菌）急性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭終末期

12、蛋白尿、血尿、水腫高血壓全身水腫，血管通透性增加纖維性滲出心外膜纖維素性炎心包炎心衰（死因）肺淤血貧血皮膚，黏膜蒼白干燥電解質(zhì)代謝紊亂代償性心肌肥大尿素氮過高共三十三頁慢性腎小球腎炎血尿(xu nio)、蛋白尿、水腫、貧血、氮質(zhì)血癥、高血壓血尿、蛋白尿：原因： 腎小球毛細(xì)血管損傷，濾過屏障通透性增大， 毛細(xì)血管壁斷裂，血漿蛋白(dnbi)濾過增加。臨床表現(xiàn)： 尿常規(guī)：蛋白，RBC共三十三頁慢性腎小球腎炎血尿(xu nio)、蛋白尿、水腫、 貧血、氮質(zhì)血癥、高血壓水腫：原因：（1）腎小球濾過率下降,重吸收正常, 導(dǎo)致鈉水儲留(腎炎性水腫（下行性非凹陷性水腫）, 水腫多從眼瞼、顏面部開始。（2）由

13、于長期的大量蛋白尿造成血液中的蛋白質(zhì)大量流失 血漿蛋白降低,血管(xugun)內(nèi)的膠體滲透壓下降, 水分從血管內(nèi)向組織間隙移動引起水腫。 水腫多從下肢部位開始,凹陷性。 臨床表現(xiàn)： 先顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身浮腫共三十三頁慢性(mn xng)腎小球腎炎血尿、蛋白尿、水腫、 貧血、氮質(zhì)血癥、高血壓貧血：原因(yunyn)： 腎實質(zhì)受損，促紅細(xì)胞生成素分泌減少， 以及尿毒癥毒素對骨髓的抑制、長期營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)： RBC1.7 X10 12/L，Hb50g/L。 皮膚粘膜蒼白。 頭昏、眼花。共三十三頁氮質(zhì)血癥： 血尿素氮持續(xù)(chx)27mmol/L以上（正常3.27.1mmol/L）慢性

14、腎小球腎炎血尿、蛋白尿、水腫(shuzhng)、 貧血、氮質(zhì)血癥、高血壓共三十三頁慢性腎小球腎炎(shn yn)血尿、蛋白尿、水腫、貧血、氮質(zhì)血癥、高血壓高血壓：原因：鈉水儲留所致；腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血，刺激腎素血管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增高，引起腎素依賴型高血壓；腎實質(zhì)損害后降壓物質(zhì)分泌減少，如前列腺生成減少。病理表現(xiàn)：腎小動脈壁內(nèi)膜增厚，入球小動脈透明變性(binxng)；左室肥大，左房左室輕度擴(kuò)張；共三十三頁尿毒癥-由于殘余腎單位不能充分排泄代謝產(chǎn)物和降解某些(mu xi)內(nèi)分泌激素，致使積蓄在體內(nèi)而起毒性作用。左心室肥大(fid)的臨床表現(xiàn)：體查：心界擴(kuò)大 心電圖：左

15、室高電壓 胸片：心臟增大心包炎的臨床表現(xiàn)：心腔積液、心包摩擦音心肌炎、心力衰竭的臨床表現(xiàn)： 體查：脈搏120次/分；呼吸困難，咳嗽，少尿，心界擴(kuò)大，肺部濕性啰音。浮腫。實驗室檢查：A/G 27/25g/L肝功能受損；心肌酶譜異常。 胸片：心臟增大（失代償）。共三十三頁尿毒癥肺炎、胸膜炎咳嗽，呼吸困難(h x kn nn)，兩肺呼吸音粗有明顯的中細(xì)濕羅音。臨床表現(xiàn)：胸片：雙肺紋理增粗。體腔：胸膜腔積液。鏡下：肺泡壁血管擴(kuò)張、充血，少量漿液滲出且有炎細(xì)胞浸潤。出血傾向：尿毒癥毒素所致臨床表現(xiàn)：體查見前胸皮膚有數(shù)個出血點。 治療中出現(xiàn)鼻衄，尸檢見右側(cè)腹股溝處皮下片狀淤血。胃腸道癥狀：胃腸高度(god)脹氣，腹部膨隆。皮膚癥狀：皮膚干燥神經(jīng)、肌肉癥狀：手腳麻木發(fā)涼，抽搐共三十三頁病例(bngl)診斷患者患有慢性腎小球腎炎 隨后發(fā)展為慢性腎衰竭 然后(rnhu)又發(fā)展為尿毒癥尿毒癥引發(fā)并發(fā)癥大葉性肺炎 和尿毒癥性心包炎（絨毛心）最終患者死于心衰共三十三頁謝謝(xi xie)共三十三頁內(nèi)容摘要炎 癥 病 例 討 論。(4-10)109/L。內(nèi)臟檢查:(圖17-1至17-6)。心臟重370g,心臟表面及心包膜壁層可見灰白色纖維(xinwi