尺橈骨骨折(完整病歷)(共8頁)

1、2014-12-03-21:50 首 次 病 程 記 錄 病員(bngyun)xxxx，女，60歲，農(nóng)民(nngmn)。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹(zhngzhng)1小時”于2014-12-03 20:26入院，其病員病史特點如下： 1、患者為一老年女性，有明確外傷史。 2、既往體鍵，否認肝炎結(jié)核及家族遺傳病史。 3、病員自述1小時前在家走路時，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當即出現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙，無胸悶氣緊。急來我院，門診行DR照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后收入住院。 4、入院查體：T36.8、P78次/分、R20次/分、BP10

2、8/70mmHg,一般情況良好，查體合作，頭顱大小形態(tài)正常，胸廓對稱無畸形，雙肺未聞及干濕啰音，腹部（-）、脊柱無畸形。右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。 5、輔檢：DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。 入院診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折診斷依據(jù):1、上述病史特點及臨床表現(xiàn)；2、查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可；3、D

3、R照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。 鑒別診斷:右肘關(guān)節(jié)骨折，必要時行x線拍片排除。 治療方案:右尺橈骨骨折手法復(fù)位后石膏托外固定(gdng)，擦傷處消毒，消腫止痛，擇期行手術(shù)治療。 xx2014-12-04-08:50 主 治 醫(yī) 師 查 房 今日(jnr)，xxx主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下(rxi)：患者為一60歲老年女性，有明確外傷史。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹1小時”入院。病員自述1小時前在家走路時，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當即出現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙，無胸悶氣緊。急來我院，門診行DR照片提示右側(cè)尺橈

4、骨下段骨折，后收入住院。入院診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折，診斷依據(jù):1、上述病史特點及臨床表現(xiàn)；2、查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可；3、DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。他指出:給予右尺橈骨骨折手法復(fù)位后石膏托外固定，擦傷處消毒，消腫止痛，擇期行手術(shù)治療。 / xx2014-12-04-17:00 病員一般狀況良好，訴右前臂、腕關(guān)節(jié)處疼痛不適，夜間休息差。無畏寒發(fā)熱，無腹痛、腹脹。右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)

5、有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。給予補液、消腫止痛、對癥，擇期手術(shù)。 xx2014-12-05-09:00 病員一般狀況良好，訴右前臂、腕關(guān)節(jié)處疼痛不適，夜間休息差。無畏寒發(fā)熱，無腹痛、腹脹。右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指(shuzh)活動尚可。血常規(guī)：WBC:5.85109/L,RBC:4.111012/L,PLT:118109/L,NEU:59.7.GLU:4.71mmol/L。給予(jy)補液、消腫止痛、對癥，擇期手術(shù)

6、。 xx2014-12-06-11:00 xxx主 治 醫(yī) 師 查 房 今日(jnr)，xxx主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者為一60歲老年女性，有明確外傷史。入院查體：一般情況良好，查體合作，頭顱大小形態(tài)正常，胸廓對稱無畸形，雙肺未聞及干濕啰音，腹部（-）、脊柱無畸形。右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。入院診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折。治療上指示:完善相關(guān)檢查，消腫止痛，擇期行左尺、橈骨下

7、段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 /xx2014-12-08-16:50 術(shù)前小結(jié) 病員xxx，女，60歲，農(nóng)民。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹1小時”于2014-12-03 20:26入院。 術(shù)前診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折 診斷依據(jù): 1、上述病史特點及臨床表現(xiàn)；2、查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指(shuzh)活動尚可；3、DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。 擬施手術(shù)(shush)名稱：右尺橈骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 擬施麻醉(m

8、zu)方式：臂叢麻醉 手術(shù)適應(yīng)癥：1、診斷明確，2、骨折為不穩(wěn)定性骨折，保守治療不成功，3、手術(shù)后可以早期活動；4、患者家屬要求手術(shù)。 手術(shù)禁忌癥：目前尚無絕對手術(shù)禁忌。 手術(shù)時間：2014年12月09日下午 手術(shù)人員：王益德主治醫(yī)生、蔣輝主治醫(yī)師 手術(shù)風險及并發(fā)癥見手術(shù)同意書。 xx2014-12-09-20:50 術(shù)后記錄 病員xxx，女，60歲，農(nóng)民。因患右尺橈骨下段骨折而于今日在臂叢麻醉下行了右尺橈骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。術(shù)中將橈骨骨折復(fù)位后，用一塊直型接骨板結(jié)合6枚螺釘進行內(nèi)固定。再將尺骨下段骨折復(fù)位后，用一塊直型接

9、骨板結(jié)合6枚螺釘進行內(nèi)固定。術(shù)中出血約200ml，手術(shù)順利，麻醉效果滿意，術(shù)中使用高頻電刀。術(shù)后病員安全返回病房，術(shù)后給予補液、抗感染、止痛對癥等治療。術(shù)后觀察生命體征及傷口情況。術(shù)后診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折。 xx2014-12-10-09:00 術(shù)后第一天，患者訴切口處劇烈(jli)疼痛，夜間休息稍差，無頭昏、頭痛，無惡心及嘔吐，無心慌、氣促。查體：神清，心肺（），生命體征平穩(wěn)。右前臂、腕關(guān)節(jié)、手背軟組織高度腫脹，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。給予密切觀察患者病情變化(binhu)，消腫止痛、預(yù)防感染、促進骨骼愈合等處理

10、。囑患者活動手指。 xxx2014-12-11-11:00 今日查房，術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛緩解，余無特殊。查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織中度(zhn d)腫脹，換藥見切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。給予止痛、預(yù)防感染、傷口換藥等處理。 xxx2014-12-12-09:10 術(shù)后第三天，訴切口疼痛緩解，余無特殊。查體：右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動自如。術(shù)后復(fù)查x線拍片顯示右尺、橈骨骨折對位對線好，內(nèi)固定器未見異常。給予止痛、抗感染、傷口換藥等處理，囑適當活動手指關(guān)節(jié)，防止手指僵硬。 xxx2014-

11、12-16-09:00 患者訴切口疼痛輕微，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。囑適當活動手指關(guān)節(jié)，防止手指僵硬。 xxx2014-12-20-11:00 主 治 醫(yī) 師 查 房 今日(jnr)，xxx主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者訴右腕關(guān)節(jié)疼痛有減輕，夜間休息好，無畏寒發(fā)熱，無惡心及嘔吐。傷口換藥時發(fā)現(xiàn)，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。術(shù)后復(fù)查x線拍片顯示右尺、橈骨下段骨折(gzh)對位對線好，內(nèi)固定器未見異常。給予止痛、抗感染、傷口換藥等處理，囑適當活動手指關(guān)節(jié)，防止手指僵硬。 xxx20

12、14-12-24-09:00 患者訴切口(qi ku)疼痛輕微，右手拇指伸直無力。右手背軟組織輕度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。王益德主治醫(yī)師查看該病員后，建議患者作理療，同時囑加強活動手指。 xxx2014-12-27-10:05 患者訴切口疼痛輕微，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動自如。術(shù)后復(fù)查x線拍片顯示右尺橈骨下段骨折對位對線好，內(nèi)固定器未見異常。繼續(xù)目前治療。 xxx2014-12-29-11:18 患者訴切口疼痛輕微，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動自如。病員今日自動要求出院(ch y

13、un)，請示張紹軍主治醫(yī)師后辦理出院，囑門診隨訪治療。 xx 出院(ch yun)證明姓 名 xxx性別(xngbi) 女年齡 60歲 民族：漢族住址或者工作單位：三臺縣花園鎮(zhèn)入院時情況 病員自述1小時前在家走路時，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當即出現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙，無胸悶氣緊。急來我院，門診行DR照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后收入住院。出院診斷1、右橈骨下段骨折(gzh)，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折。住院診療經(jīng)過入院后作血常規(guī)、肝功、腎功等檢查，于2014-12-09在臂叢麻醉下行了右尺橈骨(rog)下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予補液，消腫止痛，促進骨骼愈合等處理?，F(xiàn)患者一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查X線拍片未見異常。于今日治愈出院。出院醫(yī)囑1、門診(mnzhn)隨訪，如有不適，及時就醫(yī)，2、右上肢不負重休息3個月，定期（每月）復(fù)查X線拍片，骨性愈合后方可正?；顒樱?、避免外傷及劇烈運動，防止骨折移位