冠狀動脈造影及結(jié)果判讀課件(PPT 94頁)

1、冠狀動脈造影及結(jié)果的判讀阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心宋雷第1頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1929年，德國的 Werner Forssmann 在自己的身上完成了首例心導(dǎo)管術(shù)第2頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1941年，紐約Bellevue醫(yī)院的 Frdrick Cournand 和 Dickinson Richards 首次將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷，測定心排血量，心導(dǎo)管術(shù)的安全性得到證實第3頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1953年，瑞典的 Sven Ivar Seldinger 發(fā)明了 Seldinger 穿刺技術(shù)第4頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史Forssmann, Cournand

2、 和 Richards 獲1956年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎第5頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影從此開始 第6頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1964年，美國放射科醫(yī)生 Charles Dotter 發(fā)明了介入球囊血管成形術(shù)，最早用于治療股動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療的時代第7頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1966年和1967年，澳大利亞的Kurt Amplatz和美國的Melvin P. Judkins分別設(shè)計出

3、冠脈造影專用導(dǎo)管，改進(jìn)了導(dǎo)管尖端形狀、弧度和插入技術(shù)第8頁，共94頁。冠狀介入治療的歷史1972年， Andreas Gruentzig 發(fā)明了適用于冠狀動脈的球囊導(dǎo)管，1977年9月15日，在蘇黎世進(jìn)行了第一例經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)（PTCA）第9頁，共94頁。中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展阜外醫(yī)院分別于1973和1986年，在國內(nèi)率先開展了選擇性冠脈造影及PTCA治療第10頁，共94頁。冠狀動脈造影提供的信息 冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走行無變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動脈血流：TIMI 血流分級心肌灌注情況：TMPG 組織灌注分級決定能否血運重建：狹窄部位

4、、范圍、程度評價血運重建風(fēng)險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略第11頁，共94頁。冠脈造影的穿刺途徑1989年，加拿大醫(yī)生 Campeau 首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影1992年，荷蘭醫(yī)生 Kiemenij 首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行PCI治療第12頁，共94頁。冠狀動脈血管造影系統(tǒng)第13頁，共94頁。主動脈竇與冠脈開口第14頁，共94頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖第15頁，共94頁。冠狀動脈解剖學(xué)第16頁，共94頁。左冠狀動脈解剖左冠狀動脈主干（LM）：源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室間溝分為左前降支

5、和左回旋支，有時發(fā)出中間支。前降支（LAD）：沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。室間隔支(S)：幾成直角發(fā)出，S1較粗大，越近心尖越細(xì)小，12-17支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐漸變細(xì)，粗大的對角支可與前降支相似或更粗大。回旋支（LCX）：幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）： 1-4支，OM1較粗大，以后逐漸變細(xì)。后降支（PDA）：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。第17頁，共94頁。正常左冠狀動脈第18頁，共94頁。 起源右冠竇中部，行于右房室溝，供應(yīng)右房、右室前壁與左室下后壁。圓錐支：約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1

6、-2cm處，沿右室圓錐到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：后降支(PDA)：于后室間溝內(nèi)下行至心尖左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖發(fā)出1-2分支供應(yīng)左心室后部。右冠狀動脈解剖第19頁，共94頁。正常右冠狀動脈第20頁，共94頁。冠狀動脈解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支

7、9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔支11.竇房結(jié)動脈22.左房支第21頁，共94頁。冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。第22頁，共94頁。冠狀動脈造影的常用投照體位正位：圖象增強器直接對著胸骨左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟左前斜+足位（脾位

8、、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟第23頁，共94頁。左冠造影常用投照體位第24頁，共94頁。左前斜（LAO） 30+ 頭位（Cra） 20 （左肩位）觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口第25頁，共94頁。正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處第26頁，共94頁。右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）觀察LAD中、遠(yuǎn)段第27頁，共94頁。RAO 30+ Cau 20（肝位）觀察LAD、LCX起始、LCX體部、OM開口和體部第28頁，共94頁。后前位（AP）+ 足位（Cau） 20觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口第29頁，共94頁。LA

9、O 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部第30頁，共94頁。LAO 60觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口第31頁，共94頁。左側(cè)位LAD近、中段第32頁，共94頁。左冠系統(tǒng)投照體位選擇投照體位觀察內(nèi)容左主干單個最佳投照體位：右前斜5-20左主干開口、體部左前斜45+頭位30/左前斜45+足位15-20（蜘蛛位）左主干和冠狀動脈左前降支、回旋支開口正位+頭位30左主干遠(yuǎn)段右前斜15+足位20左主干較短，分叉教早時左前降支右前斜+頭位/左前斜+頭位左前降支中段右前斜0-10+頭位40左前降支和角支分叉處左前斜45+頭位25角支開口左回旋支右前斜

10、左前降支與回旋支夾角較大時，觀察回旋支開口和近段左前斜+頭位左前降支與回旋支夾角較小時，觀察回旋支開口和近段右前斜15+足位25（蜘蛛位）回旋支及其與鈍緣支開口第33頁，共94頁。右冠造影常用投照體位第34頁，共94頁。左前斜（LAO） 45右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支第35頁，共94頁。后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況第36頁，共94頁。RCA RAO30觀察RCA中段第37頁，共94頁。冠狀動脈造影結(jié)果的分析順序冠脈畸形優(yōu)勢病變數(shù)量病變部位狹窄程度形態(tài)學(xué)分類血流分級側(cè)支情況支架及橋血管通暢程度第38頁，共94

11、頁。冠狀動脈起源異常第39頁，共94頁。左、右冠狀動脈分布類型第40頁，共94頁。左優(yōu)勢第41頁，共94頁。右優(yōu)勢第42頁，共94頁。冠脈造影閱讀的順序有無起源異常：如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導(dǎo)管不能到位，在竇底的非選擇造影看不見RCA，則應(yīng)該考慮RCA開口起源異常左優(yōu)勢、右優(yōu)勢或均衡型：避免遺漏閉塞的血管從開口開始觀察，依次觀察近段、中段、遠(yuǎn)段血管有無病變；避免只關(guān)注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：血流慢一定要首先除外導(dǎo)管嵌頓導(dǎo)致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣或?qū)Ч芘c冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴(yán)重狹窄

12、的病變，但血流慢，往往是TIMI 2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細(xì)小，對此一定要結(jié)合臨床及輔助檢查（如ECT）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。對橋血管病變的分析。應(yīng)該了解外科搭橋不同的術(shù)式，仔細(xì)閱讀外科手術(shù)記錄，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。第43頁，共94頁。冠狀動脈病變的特征性描述支數(shù)部位范圍程度形態(tài)成角扭曲鈣化血栓分叉閉塞第44頁，共94頁。冠脈病變血管支數(shù)單支病變多支病變 雙支病變 三支病變左主干病變根據(jù)LAD, LCX, RCA和LM是否存在目測直徑狹窄50%的狹窄血管支數(shù)分類 第45頁，共94頁。冠狀動脈病變部位的定義 De

13、novo病變近段病變LAD之D1分叉前50%的病變LCX之OM1分叉前50%的病變RCA之第一轉(zhuǎn)折前50%的病變開口病變 主動脈或主要血管3mm內(nèi)病變 是否主動脈-冠脈開口病變左主干等同病變 LAD近段 + LCX近段 70的病變 第46頁，共94頁。冠脈病變的范圍-局限（Discrete）第47頁，共94頁。冠脈病變的范圍-管狀（Tubular）第48頁，共94頁。冠脈病變的范圍-彌漫（Diffuse）第49頁，共94頁。病變狹窄程度分級一級：無狹窄二級：輕度狹窄，30%三級：中度狹窄，3050%四級：重度狹窄，5090%五級：次全閉塞，90%六級：完全閉塞，無血流第50頁，共94頁。冠脈病

14、變狹窄程度的判定目測法 以造影導(dǎo)管為參考（6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測血管直徑和病變節(jié)段狹窄程度。方便快捷，但依賴經(jīng)驗，個體差異大。計算機輔助的定量分析法（QCA） 以造影導(dǎo)管為參考，通過密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法（IVUS）第51頁，共94頁。計算機輔助的定量分析法（QCA)優(yōu)點：中等程度狹窄較準(zhǔn)確缺點：嚴(yán)重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導(dǎo)管及投照體位有要求第52頁，共94頁。外膜中層外彈性膜邊界內(nèi)膜導(dǎo)管腔導(dǎo)絲導(dǎo)絲影偏心病變正常血管向心病變冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法第53頁，共94頁。冠狀動

15、脈狹窄的形態(tài)特征向心性狹窄以管腔中心均勻縮窄，不同投照角度狹窄程度相同，臨床少見，70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄偏心性狹窄不均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度不相同，應(yīng)以最重狹窄為準(zhǔn)第54頁，共94頁。冠狀動脈病變成角 定義 狹窄近端與遠(yuǎn)端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)）分類非成角：45中度成角：45 重度成角：90第55頁，共94頁。冠脈病變近段扭曲 （Proximal Tortuosity） 病變近段扭曲分度（一）輕度：1個或以下75的彎曲以遠(yuǎn)中度：2個75的彎曲以遠(yuǎn)重度：3個75的彎曲以遠(yuǎn) 病變近段扭曲分度（二）輕度：1個或以下60的彎曲以遠(yuǎn)中度：

16、2個60或1個90的彎曲以遠(yuǎn)重度：2個或以上90的彎曲以遠(yuǎn)第56頁，共94頁。冠狀動脈鈣化輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見 中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見 重度：嚴(yán)重的明顯鈣化 第57頁，共94頁。冠狀動脈鈣化第58頁，共94頁。冠狀動脈血栓 （Thrombus） 有明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴或不伴造影劑滯留第59頁，共94頁。冠狀動脈分叉病變分叉病變類型和斑塊分布病變類型決定分叉病變支架術(shù)術(shù)式，斑塊移行可能性等邊支開口或近端有無明顯狹窄分叉成角Y型小于70，T型大于70；前者邊支容易進(jìn)入，但易于發(fā)生斑塊移位主支和邊支血管直徑與重要性主支和邊支的界定：邊支意義超

17、過主支應(yīng)作為主支處理邊支是否需要保護(hù)支架術(shù)式：對吻支架、改良T支架、Y支架、Crush術(shù)等第60頁，共94頁。冠狀動脈分叉病變Duke分型 第61頁，共94頁。冠狀動脈分叉病變Safian分型 第62頁，共94頁。冠狀動脈分叉病變Sanborn分型 第63頁，共94頁。冠狀動脈分叉病變Medina分型 第64頁，共94頁。冠狀動脈閉塞病變（CTO）CTO病變閉塞時間傳統(tǒng)定義：急性12h，亞急性12h1個月，早期慢性1-3個月，晚期慢性3個月ACC定義：完全閉塞（TIMI 0級或1級）伴以下任何1項：明確閉塞時間3個月；有橋側(cè)支至少1/4的 CTO 無法判斷時間閉塞段長度閉塞段大于15mm成功率

18、降低CTO病變部位特征起始部有無分支或彎曲斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形第65頁，共94頁。冠狀動脈左主干病變定義：左主干狹窄程度50%的病變，約占5% 根據(jù)部位分類開口（近端1/3）中段或干段（中1/3）遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類有保護(hù)：存在通暢血管橋或自身良好側(cè)枝循環(huán) 無保護(hù)：不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán) Miketic等根據(jù)供血分類有保護(hù)：未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支 部分保護(hù)：側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支 無保護(hù)：前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血第66頁，共94頁。左主干病變Jonsson分類定義近端開口（Ostial） 中段（Mid-shaf

19、t） 分叉（Bifurcation） 環(huán)狀（Circular） 閉塞（Occlusion） 近端開口（Ostial） 中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴(yán)重狹窄 第67頁，共94頁。冠狀動脈側(cè)支供血 概述AMI 6h以內(nèi)，近半數(shù)造影可見側(cè)支血管；梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側(cè)支 在狹窄程度小于90%時，側(cè)支通常無法顯影 側(cè)支類型：自身與非自身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支側(cè)支分級0級：無側(cè)支 1級：可見側(cè)支，有造影劑通過側(cè)支，但靶血管不顯影 2級：部分側(cè)支，造影劑能進(jìn)

20、入靶血管，但非完全顯影 3級：完全側(cè)支，造影劑能進(jìn)入靶血管并使其完全顯影 第68頁，共94頁。冠脈側(cè)支循環(huán)：右冠脈前降支第69頁，共94頁。冠脈側(cè)支循環(huán)：回旋支右冠狀動脈第70頁，共94頁。冠脈側(cè)支循環(huán)：前降支右冠狀動脈第71頁，共94頁。冠脈支架內(nèi)再狹窄Mehran分型 第72頁，共94頁。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄病變第73頁，共94頁。冠狀動脈閉塞病變Suzuki分級 Class 1Class 2Class 3Class 4TIMI分級0000閉塞時間13m3m3m3m病變長度all2cm2cm2cm2cm形態(tài)alltaperedabruptallabrupt彎曲度PCI成功率（%）70905

21、08040702550血運重建建議PCIPCIPCItaperedPCIabruptCABGCABG第74頁，共94頁。冠脈病變類型A型B型C型病變范圍局限，長度20mm 病變形態(tài)向心性偏心性偏心+鈣化進(jìn)入難度容易中度扭曲近段重度扭曲病變成角90病變外形光滑不規(guī)則CTO或移植血管病變鈣化程度無或輕度中度重度閉塞程度不完全完全3月病變部位遠(yuǎn)離開口或分叉處位于開口或分叉處位于開口或分叉處有無血栓無有有介入治療成功率85%60-85%10cm管腔不規(guī)則大的充盈缺損嚴(yán)重鈣化45成角病變伴鈣化偏心病變大隱靜脈橋橋齡超過10年 低危中危高危極高危無上述危險因素 具備12項中等強度相關(guān)因素，無最強相關(guān)因素

22、具備3項中等強度相關(guān)性的危險因素，無最強相關(guān)性的危險因素 具備2項最強相關(guān)危險因素之一 第76頁，共94頁。冠脈造影的局限性與常見誤區(qū) 投照角度影響對冠狀動脈病變程度的判斷局限性狹窄容易漏診冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結(jié)果將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變無法顯示冠脈與毗鄰血管組織的關(guān)系冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進(jìn)一步行IVUS或冠脈生理檢查（壓力導(dǎo)絲等）臨界病變意義判斷：可能需借助IVUS或生理檢查忽視臨床癥狀的價值，導(dǎo)致誤判第77頁，共94頁。投照角度對結(jié)果的影響第78頁，共94頁。投照角度對結(jié)果的影響第79頁，共94頁。冠狀動脈與周圍組織的關(guān)系造影示左主干開口后嚴(yán)重狹窄 CTA發(fā)現(xiàn)狹

23、窄由于擴張的肺動脈壓迫所致第80頁，共94頁。冠狀動脈血流流速的TIMI分級方法GradePerfusionTIMI Flow0無灌注 完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位 1微量灌注 少量造影劑通過狹窄病變，但不能使遠(yuǎn)端動脈血管床充分顯影 2部分灌注 造影劑能通過狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影，但造影劑的充盈或排空速度較狹窄近端或與非部位緩慢 3完全灌注 造影劑迅速充盈及排空速度正常，即受累血管床造影劑的充盈與排空速度與該血管或?qū)?cè)血管的未受累血管床速度相當(dāng) 第81頁，共94頁。TIMI血流分級方法（0-1級）第82頁，共94頁。TIMI血流分級方法（2-3級）第83頁，共94頁。原理根據(jù)造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端界標(biāo)（landmark）