NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治醫(yī)學(xué)PPT課件(PPT 54頁)

1、NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治1編輯版ppt第1頁，共54頁。NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs2編輯版ppt第2頁，共54頁。腫瘤外科血管NSAIDS風(fēng)濕呼吸心內(nèi)目前NSAIDs廣泛用于臨床所涉及的學(xué)科:消化神經(jīng)3編輯版ppt第3頁，共54頁。讓阿司匹林更廣泛地服務(wù)于大眾美國邁阿密大學(xué) Hennekens教授4編輯版ppt第4頁，共54頁。NSAIDs廣泛用于臨床但副作用大大限制了其使用5編輯版ppt第5頁，共54頁。Frilling:未使用的重要原因 擔(dān)心其不良反應(yīng)風(fēng) 險效 益2004ESC抗血小板制劑專家共識6編輯版ppt第6頁，共

2、54頁。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血病例但阿司匹林每治療1000例患者，每年就會阻止19例嚴(yán)重血管事件的發(fā)生2004ESC抗血小板制劑專家共識弊利7編輯版ppt第7頁，共54頁。 主要副作用糜爛性食道炎糜爛性胃炎:半數(shù)內(nèi)鏡下 消化性潰瘍:10-25% 上消化道出血:1-2%下消化道損傷及出血8編輯版ppt第8頁，共54頁。NSAID users are at risk of reflux esophagitisReflux esophagitis LA Grades AD.Photos reproduced with permission from Professor

3、G TytgatAvidan et al 2001Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy.Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.ABCD9編輯版ppt第9頁，共54頁。NSAID-associated peptic u

4、lcerationThe majority of patients develop some gastric erosions after each doseof a non-selective NSAID.Approximately 1530%of NSAID users develop endoscopically evident ulcers at any one time these will be generally silent.COX-2 selective NSAIDs reduce the incidence of peptic ulcers compared with no

5、n-selective NSAIDs, but patients with risk factors or those who also use low-dose aspirin remain at risk.Photo reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine 1996; Silverstein et al 200010編輯版ppt第10頁，共54頁。致 病 機 制11編輯版ppt第11頁，共54頁。NSAID對胃粘膜的損傷機制局部作用:滲透到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi) 系統(tǒng)作

6、用:花生四烯酸前列腺素COX生理病理炎癥12阿斯匹林12編輯版ppt第12頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷臨床特點內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無癥狀或無痛 1536%以并發(fā)癥起病 58%一項低劑量Aspirin無消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍病變占48%PU以胃潰瘍?yōu)槎?潛在的致命性出血性潰瘍13編輯版ppt第13頁，共54頁。NSAIDs導(dǎo)致胃粘膜損傷高危因素高危因素危險增加(倍數(shù))年齡65歲2.53.5高劑量/多種NSAID（NSAID+Aspirin）24同用抗凝藥（warfarin）3同用激素2潰瘍病史/近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥10服用NSAID者增加46倍胃腸道損傷的

7、風(fēng)險Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-3914編輯版ppt第14頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險用藥時間好發(fā)階段：治療最初的3個月1月內(nèi)危險指數(shù)9.8 ，且劑量依賴性1月危險指數(shù)2.8長期使用 發(fā)生率增加15編輯版ppt第15頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險2，劑型胃腸外給藥（肌注，肛栓劑）腸溶Aspirin片劑劑型并不能改變其胃粘膜損害危險16編輯版ppt第16頁，共54頁。爭議!劑量增加是否加重不良反應(yīng)？17編輯版ppt第17頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險3，劑量劑量與危險指數(shù)正相關(guān)高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險增加

8、低劑量Aspirin也可發(fā)生18編輯版ppt第18頁，共54頁。低劑量Aspirin的安全性？觀察903例心血管疾病長期服用Aspirin患者低劑量 75225mg/d平均隨訪45月上消化道出血住院41例(4.5%)危險因素有PU或UGI出血史(RR 3.1)Aspirin劑量100mg/d (RR 1.8)安全因素同時服用抑酸藥(RR 0.22)同時服用硝酸鹽類藥物(RR 0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-5319編輯版ppt第19頁，共54頁。Weil et al 1995Aspirin, alone o

9、r with another NSAID, increases the risk of upper GI complicationsRelative risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspirin,300 mgonce dailyNSAIDsAspirin + otherNSAIDs01234567820編輯版ppt第20頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險NSAID藥物種類非選擇性吲哚美辛、布洛芬、Aspirin有選擇性美洛西康、尼美舒利高選擇性 COX-2抑制劑昔布類21編輯版ppt第21頁，共54頁。非選擇性NS

10、AIDs發(fā)生GI損傷風(fēng)險藥物相對風(fēng)險（RR） 吲哚美辛2.25萘普生1.83 雙氯芬酸1.73 吡羅西康1.66布洛芬1.43 美洛西康 1.24Ann Rheum Dis 2004；637：5922編輯版ppt第22頁，共54頁。COX-2抑制劑隨機對照臨床試驗薈萃分析GI風(fēng)險低于傳統(tǒng)的NSAID特別是嚴(yán)重的致死性的GI并發(fā)癥危險性明顯減少心血管事件風(fēng)險增加（羅非昔布，塞來昔布）心肌梗塞、血管栓塞潛在預(yù)防結(jié)腸腺瘤發(fā)展23編輯版ppt第23頁，共54頁。COX-2抑制劑 2006年9月美國FDA公告指出: NSAIDs基本上都有潛在的心血管風(fēng)險消化道出血風(fēng)險羅非昔布（萬洛）撤出市場-心血管風(fēng)險

11、FDA要求藥物說明書注明塞來昔布（西樂葆）心血管、胃腸道危險，加上警告黑框要求所有非甾體抗炎類處方藥的制造商修改說明書，加上同樣的黑框警告24編輯版ppt第24頁，共54頁。Laine et al gastrol2004,127(2)Risk of peptic ulceration is similar between non-selective and COX-2 selective NSAIDs with concomitant low-dose aspirinplacebon=410aspirinn=406rofecoxib + aspirinn=399ibuprofenn=400Cu

12、mulative incidence of ulcers (%)* p0.001 versusplacebo + aspirin024681012141618*25編輯版ppt第25頁，共54頁。COX1 - - COX2 COX1缺陷小鼠無胃粘膜損害給予非選擇性NSAID產(chǎn)生粘膜損害研究;正常人胃腸粘膜有COX2mRNA表達(dá)COX2缺陷小鼠可誘發(fā)實驗性結(jié)腸炎選擇性COX2抑制劑可加重界限不清國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科分冊2002,243,112026編輯版ppt第26頁，共54頁。NSAIDs胃粘膜損傷風(fēng)險Hp與NSAID相互獨立的危險因子，兩因素共存顯著增加消化性潰瘍出血的危險性（6.13倍）根除Hp期

13、望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對長期服用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)Maastricht -2005共識27編輯版ppt第27頁，共54頁。HP陽性有用藥史HP陽性無用藥史HP陰性有用藥史HP陰性無用藥史PU的發(fā)生率各50Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S根據(jù)HP感染及NSAID用藥28編輯版ppt第28頁，共54頁。Huang et al 2002H. pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer diseasePa

14、tients with peptic ulcer (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylori-positiven=127H. pylori-negativen=14929編輯版ppt第29頁，共54頁。怎樣預(yù)防副作用？?患者一定要用嗎？心內(nèi)醫(yī)生消化醫(yī)生30編輯版ppt第30頁，共54頁。預(yù)防NSAIDs的副作用31編輯版ppt第31頁，共54頁。攻擊因子 胃酸/胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙 防御因子 粘液-碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺

15、素 上皮細(xì)胞新生攻擊因子增強防御因子減弱攻擊因子增強 + 防御因子減弱32編輯版ppt第32頁，共54頁。 格 言 無酸便無潰瘍。 無酸，無Hp, 便無潰瘍。 NSAID潰瘍 消化性潰瘍病因認(rèn)識的演變33編輯版ppt第33頁，共54頁。胃酸在NSAID引起的損傷起主要作用因此控酸是治療和防止NSAID相關(guān)的胃腸道副反應(yīng)的關(guān)鍵有效的酸控制對非甾體類抗炎藥相關(guān)的副作用的控制至關(guān)重要34編輯版ppt第34頁，共54頁。1，胃粘膜保護(hù)劑:米索前列醇2，抑酸劑:PPI及H2R拮抗劑3，根除HP4，COX2抑制劑替代NSAIDs35編輯版ppt第35頁，共54頁。常用抑酸藥 H2-受體拮抗劑：H2RA（

16、Histamine-2 Receptor Antagonists) 西米替丁、雷尼替丁 法莫替丁、尼扎替丁質(zhì)子泵抑制劑： PPI（Proton Pump Inhibitors） 奧美拉唑、蘭嗦拉唑 愛索鎂拉唑 泮妥拉 唑、拉貝拉唑36編輯版ppt第36頁，共54頁。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果112個臨床隨機對照試驗結(jié)果薈萃分析藥物相對風(fēng)險95%CI PPI0.090.020.47Misoprostal0.380.020.65COX-2抑制劑0.490.380.65循證醫(yī)學(xué)不支持H2RAArch Intern Med 2005；165：189.37編輯版ppt第37頁，共54頁。傳統(tǒng)NSAIDs 和COX-2

17、抑制劑比較？傳統(tǒng)NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛效果好經(jīng)濟(jì)NSAIDs相關(guān)性GI病風(fēng)險增加心血管事件也有？NSAIDs 對心血管有保護(hù)作用？ Aspirin?選擇性COX-2抑制劑存在相關(guān)性GI風(fēng)險下降抗炎鎮(zhèn)痛效果不如傳統(tǒng)NSAIDs心血管事件風(fēng)險增加價格昂貴，用在高危組38編輯版ppt第38頁，共54頁。1,立即停用NSAID，常規(guī)劑量及療程PPi2,情況不允許可換用特異性COX2抑制劑3,不能停用NSAID，常規(guī)選用PPi（H2R效果差）4,同時檢測HP，并根除5,潰瘍愈合后,如不能停用NSAID，常規(guī)選用PPi或米索前列醇NSAID潰瘍的預(yù)防39編輯版ppt第39頁，共54頁。長期NSAID 爭議

18、PPI預(yù)防長期用NSAID的潰瘍高危人群；既往潰瘍病史、 同時用抗凝藥或激素 高齡或嚴(yán)重伴隨病常規(guī)選用PPi或米索前列醇，其他藥物效果差，不推薦使用。已明確的:Seager & Hawkey 2001 40編輯版ppt第40頁，共54頁。1,非選擇性:COX1， COX2 抑制作用2,COX2選擇性抑制劑: 吡洛昔康等，但并未減低出血3,COX2特異性抑制劑: Celecoxib, Rorecoxib阿司匹林對心腦血管的預(yù)防作用 主要為COX1 的抑制，不能被更安全的COX2選擇性抑制劑替代NSAIDS41編輯版ppt第41頁，共54頁。 ACCF AHA ACG聯(lián)合專家共識 2008年10月

19、42編輯版ppt第42頁，共54頁。對于長期使用阿司匹林預(yù)防心血管事件的患者，所有其他NSAID(包括COX2阻斷劑)都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險；長期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件風(fēng)險，一般應(yīng)限制在81mg/日以下；消化道出血高危患者應(yīng)使用PPI，有潰瘍病史者應(yīng)接受檢查評估，在開始抗血小板治療前進(jìn)行抗Hp治療；43編輯版ppt第43頁，共54頁。以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PPI；不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等NSAID所致消化道損傷，均首選PPI（蘭索拉唑和奧美拉唑），PPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2受體拮抗劑；心血管醫(yī)生、消化科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生應(yīng)

20、當(dāng)緊密合作，對于需要抗血小板治療的患者，評價其缺血和出血風(fēng)險。44編輯版ppt第44頁，共54頁。NSAIDs致下消化道粘膜損傷心內(nèi)醫(yī)生重視不夠！消化醫(yī)生重視不夠！45編輯版ppt第45頁，共54頁。NSAID 常?？梢詫?dǎo)致下消化道的潰瘍、狹窄、結(jié)腸炎和加重炎癥性腸病。主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)。常發(fā)生于右側(cè)大腸NSAID 對大腸有利有弊，它可以降低腸癌的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)腸息肉萎縮如果停用藥物可以使?jié)冃迯?fù)。46編輯版ppt第46頁，共54頁。41例膠囊內(nèi)鏡研究，21例NSAID使用者小腸潰瘍71；對照組10在一項調(diào)查研究中，15例長期服用NSAID有47患有小腸潰瘍。在一項大于700例的研究中，有8.4的患者存在小腸潰瘍（對照組0.6 p0.01）長期用藥易發(fā)生Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-947編輯版ppt第47頁，共54頁。其機制不明：但是前列腺素的抑制將不是主要原因。藥物在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變推測為主要致病機制。出血的機制主要還是緣于抗凝機制通過抑制環(huán)氧化酶影響血小板的凝血機制。David Bj