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文檔簡介
《死亡病案自查評估表》(手術科室)術后在ICU死亡患者,由手術科室和ICU共同完成死亡病案自查病案號死亡診斷死亡原因主要手術序號情況YESNO說明(對有缺陷的項目進行簡要描述)治療(手術或操作)前1入院后病情討論分析是否到位?2對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進行?3病情交待或患者知情簽字是否到位?4非本專業(yè)的嚴重合并癥是否請會診?5上級醫(yī)師查房指導診治是否到位?6是否存在漏診、誤診?7是否有手術風險評估表或術前風險評估?8手術或操作適應癥選擇是否合適?9四級手術是否有多學科討論?術前討論是否有針對性?治療(手術或操作)中1術中各種監(jiān)測是否到位?2術中突發(fā)情況應急處置是否及時合理?3術中是否損傷重要器官或發(fā)生嚴重并發(fā)癥?4術中是否發(fā)生心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況(麻醉意外、低血壓、休克、呼吸困難等)治療(手術或操作)后1術后觀察是否到位?是否及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理?2是否有術后并發(fā)癥,處理是否得當?3危重病人臨床表現(xiàn)是否詳細記錄?危急搶救是否及時?處理是否得當?4有無死亡病例討論?死亡討論有無經(jīng)驗教訓的總結(jié)?5有無其他問題(詳細記錄具體情況)診斷正確完整性(入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏,每項診斷在病歷中有依據(jù)、有分析)手術等診療合理性(手術指征、術式選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理性、是否符合診療原則和指南要求)綜合分析手術過程是否存在缺陷:術前術中術后其它檢查日期:檢查人簽名:《死亡病案自查評估表》(非手術科室)病案號死亡診斷死亡原因主要手術序號情況YESNO說明(對有缺陷的項目進行簡要描述)1入院后病情討論分析是否到位?2是否存在診斷和治療的難點?3對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進行?4非本專業(yè)的嚴重合并癥是否請會診?5診斷依據(jù)是否充分?6危重病人臨床表現(xiàn)是否詳細記錄?7治療措施包括用藥有無理由?8病情觀察是否到位,是否及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理?9上級醫(yī)師查房指導診治是否到位?10病情交待或患者知情簽字是否到位?11是否存在漏診、誤診?若有有創(chuàng)操作1操作前是否有風險評估?2操作是否簽署知情同意書?3適應癥是否合適?4操作過程是否規(guī)范?5操作過程中有否發(fā)生心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況(麻醉意外、低血糖、休克、呼吸困難等)6操作是否有并發(fā)癥?其他情況1死亡前搶救是否到位2有無死亡討論?死亡討論有無經(jīng)驗教訓的總結(jié)?3有無其他問題(詳細記錄具體情況)診斷正確完整性(入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏,每項診斷在病歷中有依據(jù)、有分析)診療合理性(對疑難危重患者觀察仔細、處理及時合理,操作選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理、符合診療原則和指南要求是否符合診療原則和指南要求)綜合分析住院過程是否存在缺陷:檢查日期:檢查人簽名:《住院病案質(zhì)量自查表》序號項目分值評分要點問題及扣分1主訴3主訴簡明扼要、重點突出,能導出第一診斷。2現(xiàn)病史5現(xiàn)病史全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程;要求術語準確、層次分明、邏輯性強。3體格檢查5項目齊全、與現(xiàn)病史相關的項目有重點描述;??茩z查情況全面、正確4首首次病程病例特點3對病史進行歸納總結(jié),要點清晰,反映鑒別診斷要點。5擬診討論3全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發(fā)癥和特殊問題,體現(xiàn)臨床思維。6診療計劃3制定規(guī)范、合理的診療計劃,要求有針對性。7病病程記錄病情記錄5及時詳細的記錄病情變化,包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。檢查危急值、輸血、抗生素使用、放化療、搶救等診療活動記錄是否規(guī)范8分析診治思路5對患者的病情及重要的異常檢查結(jié)果有分析和處理,診治措施有依據(jù),體現(xiàn)診斷過程與診療思路。9查查房記錄首次查房5記錄補充的病史和查體、診斷依據(jù)和鑒別診斷,重點突出,有教學意識,能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。10日常查房5準確而詳細的記錄上級醫(yī)師查房意見,對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。11疑難危重討論及多學科討論記錄4應記錄各級/各科醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容,并有小結(jié)和具體診療措施。12會診記錄2會診申請應簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應詳細記錄會診意見及依據(jù)。13圍手術期記錄術前評估及準備3根據(jù)手術風險評估級別,完成各項檢查、會診等術前準備。14術前小結(jié)、討論記錄4術前對患者病情進行個性化的總結(jié),對手術指征、擬施手術和注意事項進行較全面的總結(jié)分析。15四級手術術前多學科討論記錄4應當對擬行四級手術的指征、方式、預期效果、風險和處置預案等討論內(nèi)容進行全面記錄。16麻醉記錄4及時詳細記錄術前訪視、術前評估、術中監(jiān)測、麻醉恢復、術后訪視等相關內(nèi)容。17手術記錄4詳細記錄手術經(jīng)過、術中情況和處理、術中輸血、病理標本等情況。18術后記錄4及時詳細記錄患者術后的病情變化,生命體征,術后并發(fā)癥及手術相關的需重點觀察的癥狀體征變化。19出院記錄5診療經(jīng)過應系統(tǒng)總結(jié)住院期間的檢查和治療情況,客觀評價治療效果;出院診斷完整準確,無遺漏;個性化制定出院隨訪計劃及注意事項。20死亡病例討論記錄2應當詳細記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結(jié)論,結(jié)論應具備完整邏輯性,并在討論中有支撐性依據(jù)。21核心制度落實情況12在診療和病歷書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況(列表已列出以外的核心制度)如交、接班記錄,轉(zhuǎn)
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