國家病案質(zhì)控死亡病例自查表

《死亡病案自查評估表》（手術(shù)科室）術(shù)后在ICU死亡患者，由手術(shù)科室和ICU共同完成死亡病案自查病案號死亡診斷死亡原因主要手術(shù)序號情況YESNO說明（對有缺陷的項目進(jìn)行簡要描述）治療（手術(shù)或操作）前1入院后病情討論分析是否到位？2對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進(jìn)行？3病情交待或患者知情簽字是否到位？4非本專業(yè)的嚴(yán)重合并癥是否請會診？5上級醫(yī)師查房指導(dǎo)診治是否到位？6是否存在漏診、誤診？7是否有手術(shù)風(fēng)險評估表或術(shù)前風(fēng)險評估？8手術(shù)或操作適應(yīng)癥選擇是否合適？9四級手術(shù)是否有多學(xué)科討論？術(shù)前討論是否有針對性？治療（手術(shù)或操作）中1術(shù)中各種監(jiān)測是否到位？2術(shù)中突發(fā)情況應(yīng)急處置是否及時合理？3術(shù)中是否損傷重要器官或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥？4術(shù)中是否發(fā)生心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況（麻醉意外、低血壓、休克、呼吸困難等）治療（手術(shù)或操作）后1術(shù)后觀察是否到位？是否及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理？2是否有術(shù)后并發(fā)癥，處理是否得當(dāng)？3危重病人臨床表現(xiàn)是否詳細(xì)記錄？危急搶救是否及時？處理是否得當(dāng)？4有無死亡病例討論？死亡討論有無經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)？5有無其他問題（詳細(xì)記錄具體情況）診斷正確完整性（入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏，每項診斷在病歷中有依據(jù)、有分析）手術(shù)等診療合理性（手術(shù)指征、術(shù)式選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理性、是否符合診療原則和指南要求）綜合分析手術(shù)過程是否存在缺陷：術(shù)前術(shù)中術(shù)后其它檢查日期：檢查人簽名：《死亡病案自查評估表》（非手術(shù)科室）病案號死亡診斷死亡原因主要手術(shù)序號情況YESNO說明（對有缺陷的項目進(jìn)行簡要描述）1入院后病情討論分析是否到位？2是否存在診斷和治療的難點？3對重要臟器功能評估或必要的客觀檢查是否進(jìn)行？4非本專業(yè)的嚴(yán)重合并癥是否請會診？5診斷依據(jù)是否充分？6危重病人臨床表現(xiàn)是否詳細(xì)記錄？7治療措施包括用藥有無理由？8病情觀察是否到位，是否及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理？9上級醫(yī)師查房指導(dǎo)診治是否到位？10病情交待或患者知情簽字是否到位？11是否存在漏診、誤診？若有有創(chuàng)操作1操作前是否有風(fēng)險評估？2操作是否簽署知情同意書？3適應(yīng)癥是否合適？4操作過程是否規(guī)范？5操作過程中有否發(fā)生心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況（麻醉意外、低血糖、休克、呼吸困難等）6操作是否有并發(fā)癥？其他情況1死亡前搶救是否到位2有無死亡討論？死亡討論有無經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)？3有無其他問題（詳細(xì)記錄具體情況）診斷正確完整性（入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏，每項診斷在病歷中有依據(jù)、有分析）診療合理性（對疑難危重患者觀察仔細(xì)、處理及時合理，操作選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理、符合診療原則和指南要求是否符合診療原則和指南要求）綜合分析住院過程是否存在缺陷：檢查日期：檢查人簽名：《住院病案質(zhì)量自查表》序號項目分值評分要點問題及扣分1主訴3主訴簡明扼要、重點突出，能導(dǎo)出第一診斷。2現(xiàn)病史5現(xiàn)病史全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準(zhǔn)確、層次分明、邏輯性強(qiáng)。3體格檢查5項目齊全、與現(xiàn)病史相關(guān)的項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確4首首次病程病例特點3對病史進(jìn)行歸納總結(jié)，要點清晰，反映鑒別診斷要點。5擬診討論3全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。6診療計劃3制定規(guī)范、合理的診療計劃，要求有針對性。7病病程記錄病情記錄5及時詳細(xì)的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。檢查危急值、輸血、抗生素使用、放化療、搶救等診療活動記錄是否規(guī)范8分析診治思路5對患者的病情及重要的異常檢查結(jié)果有分析和處理，診治措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。9查查房記錄首次查房5記錄補(bǔ)充的病史和查體、診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點突出，有教學(xué)意識，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補(bǔ)充和糾正。10日常查房5準(zhǔn)確而詳細(xì)的記錄上級醫(yī)師查房意見，對危重、疑難病例有進(jìn)一步病情分析和診療意見。11疑難危重討論及多學(xué)科討論記錄4應(yīng)記錄各級/各科醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，并有小結(jié)和具體診療措施。12會診記錄2會診申請應(yīng)簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見及依據(jù)。13圍手術(shù)期記錄術(shù)前評估及準(zhǔn)備3根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估級別，完成各項檢查、會診等術(shù)前準(zhǔn)備。14術(shù)前小結(jié)、討論記錄4術(shù)前對患者病情進(jìn)行個性化的總結(jié)，對手術(shù)指征、擬施手術(shù)和注意事項進(jìn)行較全面的總結(jié)分析。15四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄4應(yīng)當(dāng)對擬行四級手術(shù)的指征、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險和處置預(yù)案等討論內(nèi)容進(jìn)行全面記錄。16麻醉記錄4及時詳細(xì)記錄術(shù)前訪視、術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、麻醉恢復(fù)、術(shù)后訪視等相關(guān)內(nèi)容。17手術(shù)記錄4詳細(xì)記錄手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中情況和處理、術(shù)中輸血、病理標(biāo)本等情況。18術(shù)后記錄4及時詳細(xì)記錄患者術(shù)后的病情變化，生命體征，術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)的需重點觀察的癥狀體征變化。19出院記錄5診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的檢查和治療情況，客觀評價治療效果；出院診斷完整準(zhǔn)確，無遺漏；個性化制定出院隨訪計劃及注意事項。20死亡病例討論記錄2應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結(jié)論，結(jié)論應(yīng)具備完整邏輯性，并在討論中有支撐性依據(jù)。21核心制度落實情況12在診療和病歷書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況（列表已列出以外的核心制度）如交、接班記錄，轉(zhuǎn)