C-晚孕期出血

1、孕晚期陰道出血目標明確在孕晚期發(fā)生陰道出血主要原因能系統(tǒng)地描述確定陰道出血原因的方法根據(jù)診斷確定特異性的治療方案導致孕晚期出血的原因前置胎盤胎盤早剝前置血管破裂子宮瘢痕破裂以上有生命威脅宮頸息肉見紅宮頸炎或?qū)m頸外翻陰道損傷宮頸癌前置胎盤低置邊緣性完全性前置胎盤的發(fā)生率孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠第1620周超聲檢查有50可見有低置胎盤。90%的30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正常。常規(guī)超聲篩查并沒有益處前置胎盤的危險因素剖宮產(chǎn)史子宮器械操作史多產(chǎn)高齡吸煙多胎妊娠前置胎盤所產(chǎn)生的問題孕婦出血手術(shù)分娩的合并癥輸血胎盤粘連、植入、穿透早產(chǎn)病史前置胎盤無痛性的出血孕中期或晚期通常是在性交后可能會有早產(chǎn)宮縮

2、警戒性出血中央性前置胎盤體格檢查前置胎盤生命體征評估宮底高度宮底胎位估計胎兒體重（四段觸診法）胎心音存在輕柔的窺具檢查若非知道胎盤的位置，不可行陰道指診實驗室檢查前置胎盤血球壓積或全血細胞計數(shù)血型和Rh因子凝血功能等待結(jié)果時叩擊管壁行血清凝集試驗超聲前置胎盤能確診膀胱完全充盈可能會形成前置胎盤的假象先露部分可能遮蓋住后壁的前置胎盤經(jīng)陰道超聲可確定胎盤的邊緣和宮頸內(nèi)口治療前置胎盤無活躍出血期待治療禁性生活及指診孕晚期出血評估總體狀態(tài)，循環(huán)穩(wěn)定性如果為Rh陰性，給予全量的Rh免疫球蛋白如果早產(chǎn)，考慮產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診可能需要糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、羊膜穿刺術(shù)兩手準備下的檢查僅適用于邊緣性前置胎盤頭先露時觸診

3、胎盤邊緣和胎頭，需作好即刻行手術(shù)準備發(fā)生以下的情況，考慮阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)分娩完全性前置胎頭未銜接胎心率曲線不可靠大量的或持續(xù)的出血胎兒成熟胎盤早剝的流行病學妊娠的12高危因素妊娠高血壓疾病吸煙或藥物濫用（如可卡因）創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP（母親血清FP）升高胎盤功能不足孕婦有血栓形成傾向/代謝異常胎盤早剝胎盤從子宮壁上分離下來部分或完全“邊緣竇分離”或“邊緣竇破裂”出血，但是并沒有異常的植入或剝離發(fā)生胎盤早剝和創(chuàng)傷可在腹部鈍傷后發(fā)生，在沒有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速的減速并發(fā)癥包括早產(chǎn)、生長受限、死產(chǎn)在創(chuàng)傷后對胎兒評估增加胎心率監(jiān)測的使用可減少死亡率胎盤早剝的出血外出血

4、血性羊水胎盤后的血塊20%是隱性的“子宮胎盤卒中”或卒中“Couvelaire”狀態(tài)是否有消耗性凝血病病史胎盤早剝疼痛典型癥狀從輕度的痙攣性疼痛到重度的疼痛后背痛：考慮后壁的剝離出血可能并不反應出失血量需與出血量略多的見紅相鑒別創(chuàng)傷其它危險因素（譬如：高血壓）胎膜破裂體格檢查胎盤早剝循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)輕度的心動過速常見休克的癥狀和體征說明失血量大于30%孕婦的腹部檢查宮底高度四段觸診法：估計胎兒體重、胎方位觸痛位置強直性收縮超聲胎盤早剝早剝是一臨床診斷！胎盤的位置和表現(xiàn)胎盤后方的透亮回聲區(qū)胎盤異常的增厚胎盤邊緣的圓形“撕裂”胎方位估計胎兒體重 實驗室檢查胎盤早剝?nèi)毎嫈?shù)血型和Rh因子凝血功能

5、檢測“凝集試驗”Kleihauer-Betke法不具有診斷意義，但是可決定Rh免疫球蛋白的用量如果有必要，行先兆子癇的實驗室檢查考慮行尿液藥物篩查Sher氏分類胎盤早剝I度：輕度，通常是在分娩時發(fā)現(xiàn)有胎盤后的血塊才確診度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活度：胎兒死亡 a：沒有凝血功能障礙（2/3） b：有凝血功能障礙（1/3）治療度的胎盤早剝評估胎兒和母體的穩(wěn)定程度羊膜穿刺術(shù)宮腔內(nèi)壓力導管監(jiān)測升高的子宮張力快速手術(shù)分娩或陰道分娩維持尿量在30ml/hr以上，血球壓積30%作好新生兒復蘇的準備治療 度胎盤早剝評估孕婦的血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)大量液體和血制品的灌注最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血胎盤

6、早剝導致的凝血功能障礙1/3發(fā)生在度胎盤早剝時如果胎兒存活，通常并不常見病因：消耗性、DIC補充血小板和FFP如果嚴重，給予因子子宮破裂的流行病學隱性的裂開 vs 有癥狀的破裂所有的發(fā)生率為0.030.08子宮有疤痕者為0.31.7既往剖宮產(chǎn)切口是發(fā)生疤痕破裂最常見的原因其它原因：既往刮宮或子宮穿孔史、催產(chǎn)素使用不當、創(chuàng)傷子宮破裂的危險因素子宮手術(shù)史先天性子宮發(fā)育異常子宮過度膨脹滋養(yǎng)細胞疾病肌腺癥胎兒異常子宮張力過高胎盤難以取出胎盤植入或穿透子宮破裂的問題孕婦出血及貧血膀胱破裂子宮切除術(shù)孕婦死亡胎兒呼吸窘迫缺氧酸中毒新生兒死亡病史子宮破裂陰道出血疼痛宮縮停止胎心率消失銜接消失在孕婦腹部可觸及胎

7、兒部分孕婦重度的心動過速及低血壓子宮破裂胎心率突然的消失是最為常見的表現(xiàn)胎盤在子宮破裂中起到作用經(jīng)陰道超聲評估子宮壁MRI確定可能存在的前置胎盤治療無癥狀的子宮疤痕裂開期待治療有癥狀的破裂即刻剖宮產(chǎn)分娩前置血管出血最為罕見的原因與胎膜破裂同時出現(xiàn)失血來自胎兒，50的死亡率低置胎盤常見，臍帶帆狀附著或副葉胎盤產(chǎn)前診斷羊膜鏡彩色多普勒超聲在陰道檢查時可觸及血管帆狀附著部分擴張的宮頸，從上方看宮頸診斷試驗前置血管Apt試驗：根據(jù)胎兒血紅蛋白的比色反應陰道血的Wright染色：監(jiān)測有核紅細胞Kleihauer-Betke試驗：有2小時的延遲而妨礙了它的應用處理前置血管如果胎心率不可靠，即刻行剖宮產(chǎn)分娩如果在分娩后發(fā)現(xiàn)胎兒有休克，