圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)詳解

1、圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)共三十一頁圍手術(shù)(shush)期定義 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至(zhzh)基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。這個時期是手術(shù)患者在醫(yī)院診療過程中的最重要時刻，護(hù)理安全隱患多，潛藏的風(fēng)險大。共三十一頁圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量(zhling)管理 為加強圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的管理，保證圍手術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理的正常運行，實現(xiàn)(shxin)重點環(huán)節(jié)的無縫隙連接和嚴(yán)格落實我院圍手術(shù)期管理制度、圍手術(shù)期患者評估制度，保障手術(shù)患者安全，護(hù)理部、科室護(hù)理質(zhì)控小組每月對手術(shù)安全方面進(jìn)行質(zhì)量控制。共三十一頁2013年11月份(y

2、ufn)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況2013年11月份圍繞手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份識別、手術(shù)物品、藥品、器械的檢查、健康教育、手術(shù)前后評估等情況對于55名患者進(jìn)行檢查，檢查情況匯總?cè)缦拢?一、手術(shù)前后評估不全 27例 1. 手術(shù)患者手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識 6例 2. 術(shù)前檢查不完善：心電圖未作 1例 3. 無化驗單結(jié)果 2例 4. 手術(shù)后評估護(hù)理記錄單填寫(tinxi)不全 6例 5. 患者備皮時間過長 4例 6. 患者指甲過長、上有指甲油未清除 2例 7. 患者未穿病號服 6例共三十一頁2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理(hl)質(zhì)量現(xiàn)況 二、手術(shù)患者交接方面 21例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名

3、 4例 2、手術(shù)患者“六查中”開刀時查未認(rèn)真執(zhí)行。5例 3、手術(shù)前三方核查(h ch)時。麻醉醫(yī)師、醫(yī)師、護(hù)士的職責(zé) 不明確如：未明確規(guī)定三方核查的內(nèi)容、站位等。6例 4、手術(shù)前后病房-手術(shù)室交接不仔細(xì)有漏項：病員服、影像檢查資料、簽名不全等。6例 共三十一頁2013年11月份圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況 三、圍手術(shù)期健康教育 12例 1、患者不知曉手術(shù)臥位及禁飲食原因 8例 2、患者不知曉術(shù)后活動量及時間 4例四、手術(shù)物品、藥品、器械方面 5例 1、術(shù)前針未執(zhí)行(zhxng)先簽名、未注明日期時間 2例 2、術(shù)中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息 被完全覆蓋。2例 3、個別護(hù)理

4、人員在進(jìn)行物品準(zhǔn)備時未認(rèn)真核對一次性物 品有效期。 1例共三十一頁2013年11月份(yufn)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況 五、術(shù)后患者(hunzh)體溫單上漏記錄體溫、血壓、手 術(shù)時間 2例 六、 麻醉醫(yī)師術(shù)前物品準(zhǔn)備不規(guī)范、無菌觀念 不強。 1例七、巡回護(hù)士接手術(shù)時將術(shù)中用藥放在工作服 口袋內(nèi) 4例共三十一頁2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量(zhling)現(xiàn)況 手術(shù)評估符合率 51% 手術(shù)安全核查方法(fngf)正確率 72.7%圍手術(shù)期健康教育知曉率 78.2% 共三十一頁圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值)改善重點圈能力手術(shù)評估符合率 87

5、% 手術(shù)安全核查方法正確率 90% 圍手術(shù)期健康教育知曉率 90% 改善重點為累計比例或80%，圈能力為大家商議決定（根據(jù)(gnj)是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指標(biāo)）共三十一頁2013年11月份圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量檢查問題解析：根據(jù)檢查數(shù)據(jù)匯總和80/20原則(yunz)，2013年11月份圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量存在問題主要表現(xiàn)在手術(shù)前后評估不全、手術(shù)患者交接、圍手術(shù)期健康教育三個方面，因此將重點分析改善這三個方面。共三十一頁 人 員 管 理 物 品 流 程 手術(shù)(shush)前后評估不全的原因護(hù)理人員素質(zhì)不均衡(jnhng)對評估單掌握程度對患者病情掌握程度醫(yī)師工作安排 未及時

6、進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識 醫(yī)囑不規(guī)范患者不配合 手術(shù)前后評估不全原因分析術(shù)前護(hù)理流程部分科室床護(hù)比不合理病員服不能滿足臨床需要術(shù)后護(hù)理流程醫(yī)囑單未及時打印評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 科室質(zhì)控小組 護(hù)士長機械執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理質(zhì)量管理委員會醫(yī)師手術(shù)日晨進(jìn)行術(shù)前談話，影響護(hù)理人員病歷使用術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通不及時或未進(jìn)行監(jiān)管不到位術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通不及時或未進(jìn)行患者生命體征在評估單、交接單中未體現(xiàn)術(shù)后交接不全、交接單無復(fù)蘇室部分共三十一頁手術(shù)前后(qinhu)評估不全要因選定手術(shù)前后評估不全要因選定編號為何評估不全科 室 評 分總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng)肝膽兩腺胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1護(hù)理人員素質(zhì)不均衡責(zé)

7、任心不強53351313313334 2對評估單未完全掌握3355333351534233機械執(zhí)行醫(yī)囑11331111533326 4未掌握患者病情31331533533336 5醫(yī)師工作安排不合理未及時的進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識31131131315124 6下達(dá)的醫(yī)囑不規(guī)范13131115333126 7患者不配合患者不配合13131311313122 8術(shù)前護(hù)理流程不完善術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通不及時或未進(jìn)行53113511313330 9醫(yī)師手術(shù)日當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前談話，護(hù)理人員無法使用病歷11111311315524 10術(shù)后護(hù)理流程術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通不及時或未進(jìn)行33111353313532 11術(shù)后交接不全面331

8、53355353544212醫(yī)囑單未及時打印醫(yī)囑單未及時打印31111131513122 13病員服太少病員服太少11111111111112 14患者的生命體征未體現(xiàn)評估單中無生命體征53353131131130 15交接單中無生命體征53553133535142416評估評分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一評估評分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一55331113333132 17監(jiān)管不到位護(hù)理質(zhì)量管理委員會監(jiān)管力度不夠13353153333134 18護(hù)士長檢查力度不夠33153133335336 19質(zhì)控小組檢查督導(dǎo)力度不夠553533333553461各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定

9、為要因共三十一頁 人 員 管 理 流 程 手術(shù)(shush)患者交接安全核查不全原因護(hù)理人員因素(yn s)床旁交接的病房護(hù)士不了解患者病情巡回護(hù)士核對患者只核對姓名、病房護(hù)士了解患者未提出異議醫(yī)師因素 未及時進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識 醫(yī)師不能及時 進(jìn)手術(shù)室 手術(shù)患者交接安全核查不全原因分析患者身份識別流程落實不到位手術(shù)患者安全核查流程不完善制度、標(biāo)準(zhǔn)不完善 科室質(zhì)控小組 護(hù)士長護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會監(jiān)管不到位患者圍手術(shù)期交接單交接項目由交班者填寫導(dǎo)致交接前已填寫，交接時易漏項共三十一頁手術(shù)交接安全(nqun)核查不全要因選定手術(shù)患者交接核查不全要因選定表編號為何交接核查不全科室評分總分備注魚骨圖

10、中要因魚骨圖小要因骨脊柱 骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng) 肝膽 兩腺外科 胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1護(hù)理人員素質(zhì)不均衡責(zé)任心不強35313513315538 2巡回護(hù)士只核對姓名13113111313120 3病房護(hù)士未提出異議11111111333522 4床旁交接的護(hù)士未掌握患者病情31133131113324 5身份識別落實不到位53153115311332 6醫(yī)師工作安排不合理未及時的進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識15313333315132 7醫(yī)師不能及時進(jìn)手術(shù)室33151311315128 8流程不完善圍手術(shù)期交接記錄單交接前填寫31113311113524 9交接時易漏項35335511513540310

11、核查流程存在缺陷53553553533550111制度標(biāo)準(zhǔn)不完善制度標(biāo)準(zhǔn)不完善31313331511328 12監(jiān)管不到位護(hù)理與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會監(jiān)管力度不夠11531511333128 13護(hù)士長檢查力度不夠11313313335330 14質(zhì)控小組檢查力度不夠353553333553462各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因共三十一頁 圍手術(shù)期健康教育落實不到位(do wi)原因分析圍手術(shù)(shush)期健康教育落實不到位其他因素患者因素醫(yī)師因素護(hù)士因素未掌握溝通技巧宣教方式不適宜宣教不全或不及時科室未進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)護(hù)士工作時間短、臨床經(jīng)驗

12、不足口頭宣教較多、無針對性?？浦R掌握較少側(cè)重于治療性工作宣教健康教育依從性差查房時與患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治療而少溝通患者文化層次較低、理解力差患者年齡較大注重病情的預(yù)后或自我感覺外在因素影響無法安心接受治療健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)不完善健康教育工具單一宣教效果監(jiān)管不到位無健康教育質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)口頭宣教或宣教手冊內(nèi)容單一宣教后未及時評價宣教效果共三十一頁圍手術(shù)期健康教育落實(lush)不到位要因選定圍手術(shù)期健康教育落實不到位要因選定表編號為何健康教育落實不到位圈員評分總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng) 肝膽兩腺外 胃腸泌尿手術(shù)室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1未掌握溝通技巧護(hù)士工作

13、時間短，臨床經(jīng)驗不足13353133115332 2科室未進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)33535513333340 43宣教方式不適宜口頭宣教多53315353335140 34宣教無針對性5宣教不全?？浦R較少13153113113326 6側(cè)重治療性工作31151153113530 7醫(yī)師與患者交流少工作繁忙11131111115320 8重治療少溝通11131111111114 9患者接受能力差患者年齡較大11111133131320 10患者文化層次低理解力差33313133131328 11患者依從性差 外在因素使其無法安心治療11131131111318 12注重病情的預(yù)后和自我感覺13351

14、331131328 13宣教效果監(jiān)管不到位宣教后未及時評價宣教效果13535331111532 14健康教育工具單一口頭宣教3353513331333615宣教手冊內(nèi)容單一55535555313348 116健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)不完善健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)531355155335442各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般(ybn)3分不重要1分，40分以上選定為要因共三十一頁針對要因制定(zhdng)對策What Why How Who 總分 采納 When Where 對策編號 問題點 要因 對 策 負(fù)責(zé)人 實施日期 地 點 圍手術(shù)期評估不到位 要因一 質(zhì)控小組督導(dǎo)力度不夠 再次重申質(zhì)控小組

15、職責(zé)護(hù)士長132 要求科室質(zhì)控必須查出問題、避免流于形式、杜 絕老好人現(xiàn)象護(hù)士長14812.1-12.30各個病區(qū)對策一 護(hù)士長每日至少四次巡視病區(qū)、隨機查看、評價評估單、護(hù)士長15612.1-12.30各個病區(qū)對策一要因二 交接內(nèi)容不全 修訂手術(shù)前后評估單及圍手術(shù)期交接單、集體講解趙素珍16212.1-12.10會議室對策二 交接手術(shù)時由接班者逐項核對交接項目，無誤后在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾各科室16012.1以后各個病區(qū)對策二要因三未掌握評估內(nèi)容 培訓(xùn)評估單的使用護(hù)士長14412.1-12.30各個病區(qū)對策三 科室內(nèi)組織學(xué)習(xí)圍手術(shù)期評估制度、及手術(shù)前后護(hù)理流程護(hù)士長14612.1-12.30各個病區(qū)

16、對策三 全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護(hù)理人員能力進(jìn)行對策選定；評價方式： 優(yōu)5分、可3分、差1分，共12個科室，總分180分；根據(jù)80/20原則，144分以上為實行對策。共三十一頁針對(zhndu)要因制定對策What Why How Who 總分 采納 When Where 對策編號 問題點 要因 對 策 負(fù)責(zé)人 實施日期 地 點 手術(shù)安全核查不全要因四 流程存在缺陷 重新修訂手術(shù)安全核查流程，試用2周，再次修訂后 形成標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格落實。麻醉科16412.1-2014.1.30 手術(shù)室對策四 與醫(yī)務(wù)處協(xié)商，加大監(jiān)管力度，明確落實獎懲李洪娥14812.1-12.30各個病區(qū)對

17、策四 圍手術(shù)期健康教育落實不到位要因五宣教方式、工具單一 科室重新修訂健康教育手冊，要求圖文并茂。并在每個病房定點放置，便于患者取閱。護(hù)士長16212.1-12.10各個病區(qū)對策五 制作視頻宣教，在治療間隙根據(jù)患者需要組織觀看護(hù)士長16012.1以后各個病區(qū)對策五要因六評價標(biāo)準(zhǔn)不完善 制定健康教育考核標(biāo)準(zhǔn)，對各科室護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，并落實。劉桂英14412.1-12.30各個病區(qū)對策六 科室質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每日評價健康教育效果護(hù)士長120 要因七溝通技巧培訓(xùn) 對于低年資護(hù)理人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)趙素珍144新護(hù)理人員入院時會議室對策七 護(hù)理人員先跟班，由高年資護(hù)士帶教護(hù)士長130 全全體外科科室

18、就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護(hù)理人員能力進(jìn)行對策選定；評價方式： 優(yōu)5分、可3分、差1分，共12個科室，總分180分；根據(jù)80/20原則，144分以上為實行對策。共三十一頁 對策(duc)實施請用實施過程(guchng)中的圖片表示共三十一頁圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量整改效果 2014年1月份圍繞手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份識別、圍手術(shù)期健康教育、手術(shù)前后(qinhu)評估等情況對于60名患者進(jìn)行檢查，檢查情況匯總?cè)缦拢?一、手術(shù)前后評估不全 11例 1. 手術(shù)患者手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識 5例 2. 手術(shù)后評估護(hù)理記錄單填寫不全 4例 3. 患者未穿病號服 1例 4. 器械護(hù)士不了解

19、患者特殊化驗結(jié)果 1例 二、手術(shù)患者交接方面 10 例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名 3例 2、手術(shù)前三方核查時不規(guī)范 3例 3、手術(shù)前后病房-手術(shù)室交接不仔細(xì)有漏項：病員服、影像檢查資 料、簽名不全等。4例 共三十一頁2014年1月份圍手術(shù)(shush)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況 三、圍手術(shù)期健康教育 9例 1、患者不知曉手術(shù)臥位的意義 4例 2、患者不知曉術(shù)前注意事項 3例 3、患者不知曉術(shù)前用藥 2例四、手術(shù)物品、藥品、器械方面 6例 1、術(shù)前針未執(zhí)行先簽名、未注明日期時間 2例 2、術(shù)中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息(xnx) 被完全覆蓋。2例 3、器械護(hù)士檢查手術(shù)器械包信息不全 2例共三十一頁2014年1月份(yufn)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)況 五、術(shù)后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手 術(shù)時間 3例 六、 巡回護(hù)士接手術(shù)時將術(shù)中用藥放在工作服 口袋內(nèi) 4例七、手術(shù)后警示(jn sh)及管路標(biāo)識不全。 3例共三十一頁改善(gishn)前后柏拉圖對比 83.4%65.2%83.4%共三十一頁 目標(biāo)(mbio)達(dá)標(biāo)率 目標(biāo)(mbio)達(dá)標(biāo)率=改善后-改善前/目標(biāo)(mbio)值-改善前*100%手術(shù)患者評估符合率 =（81.7%-51%）/（87%-51%）*100% =85.3%手術(shù)安全核查方法正確率 =（90%-72.7%）/（90%-72.7%）*100% =1