腎血管性高血壓的診斷與診療

1、腎血管性高血壓的診斷與診療腎血管性高血壓的概念由腎動(dòng)脈主干或主分支狹窄引起的高血壓腎血管性高血壓的發(fā)生率尚無準(zhǔn)確數(shù)字約占所有成年高血壓的1-5%約占終末期腎病的10-40%在頑固或惡性高血壓中有更高的發(fā)生率腎血管性高血壓的危害導(dǎo)致進(jìn)展性腎缺血性損傷和腎衰高血壓相關(guān)性并發(fā)癥腎血管性高血壓的病因血管內(nèi)病變粥樣硬化性腎血管病(ARVD)，占90%以上的病例腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD)大動(dòng)脈炎血栓形成栓塞腎動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈畸形或動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈瘤或血管瘤腎移植排斥反應(yīng)腎動(dòng)脈損傷：外傷、導(dǎo)管操作、外科結(jié)扎等腎感染先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良腎囊腫神經(jīng)纖維瘤腎血管性高血壓的病因血管外病變-腎動(dòng)脈受壓嗜鉻細(xì)胞瘤腹主動(dòng)

2、脈狹窄致腎動(dòng)脈竊血先天性纖維帶腫瘤膈肌腳壓迫腎周血腫腎下垂輸尿管阻塞腎周假囊腫腹膜后纖維化腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制動(dòng)物研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化 第一期：狹窄即刻 循環(huán)中的腎素、血管緊張素增加，血壓升高。 此期解除狹窄，血壓可完全恢復(fù)正常 第二期：狹窄數(shù)日至數(shù)周 循環(huán)中升高的腎素、血管緊張素逐步降低，組織中的腎素、血管緊張素逐步升高，血壓維持升高狀態(tài)，可出現(xiàn)“低鉀低鈉性高血壓綜合征” 此期解除狹窄或切除腎臟，血壓仍可恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制動(dòng)物研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化 第三期：狹窄數(shù)月至數(shù)年 循環(huán)中的腎素、血管緊張素恢復(fù)正常，組織中的腎素、血管緊張素升高，血壓呈持續(xù)升高。 此

3、期即使解除狹窄或切除腎臟，血壓亦不能恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制人體研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化 急性期：狹窄即刻 循環(huán)中的腎素、血管緊張素增加，血壓升高。 此期解除狹窄，血壓可完全恢復(fù)正常 慢性早期： 缺血腎臟持續(xù)分泌過量腎素，血壓維持升高狀態(tài)，給予ACEI或ARB可降低血壓，可出現(xiàn)“低鉀低鈉性高血壓綜合征” 此期解除狹窄或切除腎臟，血壓仍可恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制人體研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化 慢性晚期： 缺血腎臟分泌腎素可能減少，但血壓維持升高狀態(tài)，ACEI或ARB降壓效果明顯減弱。 此期即使解除狹窄或切除腎臟，血壓亦不能恢復(fù)正常狹窄晚期解除狹窄血壓未能恢復(fù)正常的原因

4、長期高血壓及高血管緊張素引起：對側(cè)腎臟腎小球硬化全身小動(dòng)脈壁增厚，順應(yīng)性降低，阻力增大 臨床意義：盡早解除腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制單側(cè)與雙側(cè)腎血管性高血壓發(fā)生機(jī)制的差異 單側(cè)：1. 腎素依賴性，腎素血管緊張素醛 固酮系統(tǒng)明顯激活 2.對側(cè)腎臟發(fā)生壓力相關(guān)性利鈉效應(yīng) 雙側(cè)：容量依賴性,腎素血管緊張素醛固酮系 統(tǒng)初時(shí)激活，后很快被反饋抑制腎血管性高血壓的診斷策略腎血管性高血壓的臨床線索低度可疑（無需檢測）： 輕中度高血壓且無其他可疑線索中度可疑（行無創(chuàng)檢查）：嚴(yán)重的高血壓（DBP120mmHg)應(yīng)用ACEI或ARB之外的多種藥物還無法控制的高血壓50歲的人突然患持續(xù)的中重度高血壓伴上腹部

5、收縮期或舒張期雜音的高血壓吸煙或伴廣泛粥樣硬化、肌酐升高且已穩(wěn)定但不可解釋的中重度高血壓應(yīng)用ACEI或ARB后血壓能正常的中重度高血壓腎血管性高血壓的臨床線索高度可疑（可考慮直接行腎動(dòng)脈造影）：伴進(jìn)展性腎功能不全、或?qū)?qiáng)化降壓治療反應(yīng)差的重度高血壓患者，尤其是吸煙或還有其它部位阻塞性動(dòng)脈疾病者急進(jìn)惡性高血壓 （眼底III或IV級）新近肌酐升高但不可解釋的高血壓應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的高血壓腎體積不對稱合并不可解釋的突發(fā)肺水腫的高血壓腎血管性高血壓的診斷外周血漿腎素活性狹窄早期可能升高，但很快就降至正常，原因是對側(cè)腎臟腎素分泌被抑制，故診斷價(jià)值不大巰甲丙脯酸激發(fā)的外周血漿腎素活

6、性： 服用巰甲丙脯酸50mg半小時(shí)后測量外周血漿腎素活性。明顯增加假陽性率，故診斷價(jià)值不大腎血管性高血壓的診斷分側(cè)腎靜脈腎素活性比值1.5，且健側(cè)與遠(yuǎn)端下腔靜脈相等或比值80表明解除狹窄對降低血壓價(jià)值不大。原因是長期高血壓已導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端腎血管發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷。 腎血管性高血壓的診斷靜脈腎盂造影陽性率不高不能鑒別雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄目前很少使用腎血管性高血壓的診斷腎圖屬同位素檢查，有一定的診斷價(jià)值巰甲丙脯酸激發(fā)腎圖 明顯增加準(zhǔn)確度，陽性率96%，特異性82% 機(jī)制：巰甲丙脯酸擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈大于入球小動(dòng)脈，減少腎小球?yàn)V過率 肌酐2mg/dl時(shí)不可靠腎血管性高血壓的診斷MRI可用作篩選檢查尤其適用于腎

7、功能異常不宜用造影劑的患者準(zhǔn)確度受許多因素影響，但仍優(yōu)于超聲和同位素檢查常不能顯示副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎血管性高血壓的診斷CT造影目前最好的無創(chuàng)檢查方法能顯示三維圖象能檢查靜脈結(jié)構(gòu)缺點(diǎn)是需要造影劑腎血管性高血壓的診斷腎動(dòng)脈造影診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點(diǎn)為有創(chuàng)性檢查且需造影劑腎血管性高血壓的診斷主要檢查方法比較 方法 血管顯示 組織灌注 功能（GFR)巰甲丙脯酸腎圖 + +腎動(dòng)脈造影 + + 超聲 + + MRI + + CT造影 + + 腎血管性高血壓檢查方法的選擇腎功能正常者：巰甲丙脯酸腎圖 、超聲，陽性者再行MRI或CT造影輕中度腎功能異常者(肌酐80%才能引起高血壓中等程度(50-8

8、0%)的腎動(dòng)脈狹窄必須經(jīng)功能學(xué)檢查如分側(cè)腎靜脈腎素活性檢測來判斷該狹窄是否有病理生理學(xué)意義,尤其是對中老年人。腎血管性高血壓晚期，腎動(dòng)脈狹窄已非高血壓維持的主要因素。腎血管性高血壓的治療藥物治療血管成型術(shù)外科治療藥物治療-控制血壓聯(lián)合用藥可使用鈣拮抗劑、B受體阻滯劑、利尿劑、a受體阻滯劑及 ACEI和 ARBACEI和 ARB在高血壓早期，尤其是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者有較好的效果當(dāng)有腎功能異常時(shí)使用ACEI和 ARB中要注意腎功能及血鉀變化，尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。應(yīng)從小劑量開始，且開始時(shí)不宜與利尿劑合用，血壓要達(dá)標(biāo)藥物治療控制血壓之外的危險(xiǎn)因素腎血管性高血壓與原發(fā)性高血壓一樣，心血管事件的發(fā)生除與血壓有關(guān)外，還與其他危險(xiǎn)因素有關(guān)應(yīng)有效的控制血脂異常、糖尿病、戒煙、減重、減少鹽的攝入同樣應(yīng)使用血小板抑制劑阿司匹林血管成型術(shù)決定行血管成型術(shù)治療