氣胸急診處理

1、氣胸急診處理氣 胸 定義 胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負壓，低于大氣壓029049kPa35cmH2O。 當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸。 正常胸部和解剖變異示意圖 氣 胸 【病因】氣胸可分成以下三類。一人工氣胸 由診斷和治療操作所致二創(chuàng)傷性氣胸 胸壁的直接或間接損傷所致三自發(fā)性氣胸 分為兩型。 原發(fā)性 發(fā)生在無根底肺疾病的安康人 繼發(fā)性 發(fā)生在有根底肺疾病的患者。 如慢性阻塞性肺疾病(COPD)正常胸片 一人工氣胸 系用人工方法將空氣注入胸膜腔，以鑒別胸膜或肺內(nèi)病變；或用于治療肺部疾病如肺結(jié)

2、核等。 二創(chuàng)傷性氣胸 胸部創(chuàng)傷或醫(yī)療操作損傷臟層胸膜引起氣胸，如胸部銳器刺傷、槍彈的穿透傷或嚴重擠壓傷，以及在頸、胸部為診斷、治療所進展的各項侵入性操作胸腔穿刺、穴位針刺、鎖骨下靜脈插管、臂叢神經(jīng)麻醉、胸膜活檢及經(jīng)皮穿刺肺活檢等損傷臟層胸膜和肺組織。 常為血氣胸。 呼吸機控制呼吸治療過程中，吸氣壓或呼氣末正壓過大導(dǎo)致肺泡破裂引起的壓力創(chuàng)傷性氣胸。 三自發(fā)性氣胸 分為兩型。 1原發(fā)性氣胸 又稱特發(fā)性氣胸。指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的安康者所發(fā)生的氣胸。多見于2040歲青壯年，男性較多。2繼發(fā)性氣胸 繼發(fā)于肺臟各種疾病，常見于40歲以上。 氣 胸 臨床類型分型】根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓

3、力的變化將氣胸分為三種類型。 一、閉合性(單純性)氣胸 二、開放性 (交通性)氣胸 三、張力性(高壓性)氣胸一閉合性氣胸 由于臟層胸膜裂口隨著肺臟萎陷而關(guān)閉，停頓空氣繼續(xù)進入胸腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過大氣壓。 抽氣后，胸內(nèi)壓下降，留針12分鐘壓力不再上升。 二開放性氣胸 支氣管胸膜瘺持續(xù)開放，空氣自由進出胸膜腔，胸內(nèi)壓接近大氣壓，在0上下，抽氣后壓力不變。 右側(cè)氣胸 左側(cè)液氣胸 三張力性氣胸 由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，可超過196kPa20cmH2O。 肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受到障礙。 抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻

4、又迅速上升為正壓。對機體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。 氣 胸病因和發(fā)病機制 胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口。氣體將從肺泡進入胸腔直到壓力差消失或破口閉合； 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果； 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見于前兩種情況?！九R床表現(xiàn)】氣胸的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變。 氣 胸 臨床表現(xiàn) 一、病癥 發(fā)病前局部患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因。 大多數(shù)起病急驟， 典型病癥呈突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。 氣 胸 二、體征 少量氣胸的體征不明顯

5、，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。 大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。 急性氣胸肺萎縮大于20時，肺容量和肺活量減低，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 萎縮的肺泡無通氣，但血液灌流仍正常，肺動脈內(nèi)靜脈血得不到充分氧合而進入肺靜脈內(nèi)，引起右至左分流，產(chǎn)生缺氧。 隨后，由于萎縮肺血流減少，分流不再存在，缺氧減輕。 慢性氣胸主要表現(xiàn)為肺容量減少、肺活量降低、肺順應(yīng)性下降、呈限制性通氣障礙。 氣 胸 影像學(xué)檢查 X線胸片檢查： 被壓縮肺邊緣呈外凸弧形氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓

6、縮的肺組織。 大量氣胸時肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。 縱隔及心臟移向健側(cè)。 合并縱隔氣腫時在縱隔旁可見透光帶。 液氣胸 氣 胸 CT胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影。伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準確。氣 胸 氣胸容量的大小判斷： 側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側(cè)胸腔容量的25左右，2cm時約50。從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離2cm為大量氣胸。2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸的大小，距離3cm為大量氣胸，3cm為小量氣胸。氣 胸 診斷與鑒別診斷 【診斷】突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可作胸透，診斷一般不難。 鑒

7、別診斷一、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘常有反復(fù)哮喘發(fā)作史。阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進展性加重。當(dāng)哮喘及肺氣腫患者突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁時，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且病癥加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助于鑒別鑒別診斷二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸悶甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。鑒別診斷三、肺血栓栓塞癥 大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安、驚慌甚至瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓

8、性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫抖等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。肺動脈栓塞 鑒別診斷四、肺大皰 位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重，而氣胸病癥多突然發(fā)生。影像學(xué)上肺大皰氣腔呈圓形或卯圓形，皰內(nèi)有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸那么呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。從不同角度作胸部透視?？梢姺未蟀挒閳A形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后大皰容積無明顯改變。如誤對肺大皰抽氣測壓，甚易引起氣胸，須認真鑒別。肺

9、部空腔性病變慢性支氣管炎伴肺氣腫及肺大泡 氣 胸 治療 治療目的：促進患側(cè)肺復(fù)張、 消除病因 減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：保守治療、 胸腔減壓、 經(jīng)胸腔鏡手術(shù) 或開胸手術(shù)等 一、保守治療 適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的病癥較輕的閉合性氣胸 。 應(yīng)嚴格臥床休息。 酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。 每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的125一18。 高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。二、排氣療法 (一)胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。 通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。 張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓

10、以防止發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣，可用粗針頭迅速刺人胸膜腔以到達暫時減壓的目的。(二)胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。 插管部位： 鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第45肋間，另一端導(dǎo)管置于水封瓶的水面下12cm。使胸膜腔內(nèi)壓力保持在12cm H2O以下。 氣 胸插管成功：導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。拔管：未見氣泡溢出l2天。氣急病癥消失，可夾管2448小時。復(fù)查胸片，肺全部復(fù)張后可以拔除導(dǎo)管。 有時雖未見氣泡溢出，但病癥緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢或局部滑出胸膜腔，

11、需及時更換導(dǎo)管或作其他處理。氣 胸負壓吸引裝置一般負壓為一10一20cmH2O 三、化學(xué)性胸膜固定術(shù) 由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。主要適用于拒絕手術(shù)的以下患者：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；雙側(cè)氣胸；合并肺大皰；肺功能不全，不能耐受手術(shù)者四、手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可為手術(shù)適應(yīng)證。 主要適用于長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者 (一)胸腔鏡 (二)開胸手術(shù)氣 胸 (一)胸腔鏡 直視下粘連帶烙斷術(shù)促使破口關(guān)閉；對肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或 醫(yī)

12、用ZT膠；或用NdYAG激光或二氧化碳激光燒灼20mm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)可行肺大皰結(jié)扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、平安等優(yōu)點。 (二)開胸手術(shù) 如無禁忌，亦可考慮開胸修補破口，肺大皰結(jié)扎，于術(shù)過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進術(shù)后的胸膜粘連。假設(shè)肺內(nèi)原有明顯病變可考慮將肺葉或肺段切除。 氣 胸 五、并發(fā)癥及其處理 (一)膿氣胸 (二)血氣胸 (三)縱隔氣腫與皮下氣腫 (一)膿氣胸 由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。 病情多危重，常有支氣管胸膜

13、瘺形成。 膿液中可查到病原菌。 除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。 (二)血氣胸 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血，常與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān)，肺完全復(fù)張后出血多能自行停頓，假設(shè)繼續(xù)出血不止除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。(三)縱隔氣腫與皮下氣腫 肺泡破裂逸出的氣體 肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘 縱隔，甚至進入胸部或腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。 高壓性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫。氣 胸 縱隔氣腫與皮下氣腫 大多數(shù)患者并無病癥，但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體積

14、聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管。出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運動及吞咽動作而加劇?；颊甙l(fā)紺，頸靜脈怒張，脈速，低血壓，心濁音界縮小或消失，心音遙遠，心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒聲(Hamman征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶。氣 胸 皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于縱隔氣腫的吸收。假設(shè)縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)功能，可作胸骨上窩切開排氣。 病案患者男，67歲，住院號238694。以呼吸困難20小時為主訴于1984年7月26日晚10時入院。30年來常于“感冒后發(fā)作氣喘，伴咳嗽、咳痰，經(jīng)抗感染及解痙藥治療可使病情好