心內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試精選復(fù)習(xí)資料

1、心內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試精選復(fù)習(xí)資料（1）1、哪些藥對(duì)減慢急性房顫的心室反應(yīng)有效：地高辛常被作為第一線藥，但它對(duì)控制急性心室率與其他藥物比較效果差，開始起效時(shí)間慢，同時(shí)它減慢心率的作用很大程度上依賴于間接的迷走張力作用。當(dāng)病人時(shí)，由于循環(huán)兒茶酚胺的增加，地高辛的作用則趨向于消失。然而，對(duì)于充血性心衰和嚴(yán)重左心功能受損患者，仍是可選。2、靜脈注射用恬爾心（首量2025mg，然后515mg/h）在數(shù)分鐘內(nèi)起作用，而且一般不會(huì)有明顯的低血壓。靜脈注射受體阻滯劑（如 esmolol,500ug/kg/min）負(fù)荷量然后100ug/kg/min；或者心得安，1分鐘1mg，重復(fù)35次，然后開始口服也是效的，對(duì)

2、于 兒茶酚胺水平升高的房顫可以選用。3、什么方法和藥物對(duì)終止規(guī)則的窄QRS波PVST有效：迷走神經(jīng)刺激法，靜脈用腺苷（612mg）、異博定(510mg )、恬爾心(2550mg)以及艾司洛爾(0.5mg/kg)等在減慢和或阻斷AV結(jié)傳導(dǎo)，因而終止心動(dòng)過速方面都是有效的。4、對(duì)WPW綜合征伴房顫的患者選擇何種治療：在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，不使用房室結(jié)阻滯藥如異博定、腺苷、受體阻滯劑、和地高辛等。這些藥能減慢房室傳導(dǎo)，相反地卻能通過加快旁路傳導(dǎo)而加速心室 反應(yīng)。而且，藥物引起血管擴(kuò)張所致的低血壓會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，這會(huì)直接加快旁路的傳導(dǎo)，正是這種情況下，最可能發(fā)生室顫。藥物可先靜注普魯卡因酰

3、胺，因?yàn)樗鼫p慢旁路傳導(dǎo)，而且常?？赊D(zhuǎn)復(fù)竇性心律。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議直流電復(fù)律。5、室性心動(dòng)過速急性發(fā)作終止后，如何預(yù)防其復(fù)發(fā)：索他洛爾和胺碘酮及ICD（植入型自動(dòng)復(fù)律除顫器）。6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷中的作用如何：如果運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀典型，心電圖上ST段下移1mm（水平或下斜型），則冠心病的可能性大于90，如果心絞痛癥狀發(fā)作時(shí)ST段下移2 mm，則可確診冠心病。如果運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)伴發(fā)低血壓反應(yīng)，則診斷冠心病預(yù)測值為80。7、心絞痛合并左束支阻滯者常與左室功能明顯異常有關(guān)，胸前導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的持續(xù)T波對(duì)稱性倒置常提示左前降支或左主干病變。8、心梗后新出現(xiàn)的全收縮期雜音的病因有哪些：1)、乳頭肌斷裂和

4、或功能不全導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣返流 2)、室間隔破裂3)、右室梗塞和三尖瓣返流4)、假性室壁瘤以及其外壁破裂9、如何診斷右室梗塞，推薦的治療措施是什么？心電圖表現(xiàn)為急性下壁梗塞（也可有正后壁或側(cè)壁梗塞）及V4V6R。ST段抬高的特征時(shí)，可診斷右室梗塞。肺動(dòng)脈導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)檢查示右房及右室舒張末壓力升高，肺動(dòng)脈壓正?；蜉p度升高，肺毛細(xì)血管嵌頓壓正?；蚱汀Ｖ委熤饕茄a(bǔ)液以使肺毛細(xì)血管嵌壓維持在1820mmHg。有時(shí)可能需用正性肌力藥物，難以糾正的低血壓患者可予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，但這種情況少見。禁用血管擴(kuò)張劑。*換起搏器指征：1、頻率振幅不超過5%2、脈寬不超過150ms3、起搏電壓*磁頻分析：使起搏器

5、變成VOO*左心體增大，第三弓突出；右心體增大，雙房影；左心房底部增大，氣管抬高。*風(fēng)濕熱 診斷標(biāo)準(zhǔn)1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 大關(guān)節(jié)游走性對(duì)稱性，紅腫熱痛后不留后遺癥2、風(fēng)濕性心臟炎 內(nèi)膜損傷，瓣膜增厚增殖，形成瓣膜狹窄需1.5-2年3、鏈球菌感染的證據(jù)：近期1-2月，咽拭子培養(yǎng)（+），CRP升高，RF（-）4、發(fā)燒，ESR、WBC升高，貧血5、年輕女性為高發(fā)年齡（20-40歲）抗風(fēng)濕治療：以阿司匹林與腎上腺糖皮質(zhì)激素為主，療程不小于3月，只能縮短病程，不能治愈。強(qiáng)的松 10mg3/日，減藥時(shí)可用一次。*DCM用正性肌力藥時(shí)注意幾點(diǎn)：DCM為收縮力減退，心肌貯力減低；正性肌力藥只用再心衰急性期或發(fā)作期

6、，緩解期不用，此時(shí)應(yīng)保存其心貯力；在急性期使用時(shí)一般為3-5天，7天；用正性肌力藥時(shí)，減輕前后負(fù)荷的藥合用；慢性期一般的支持治療，加強(qiáng)心肌代謝藥要用。西地蘭一般用在：1、心功不全2、心臟擴(kuò)大3、異位心律（快速）。心肌病抗凝問題：因?yàn)镈CM發(fā)生附壁血栓幾率高，且DCM病人血黏度高。配伍：多巴胺40mg+酚妥拉明10mg，多巴胺 2-5mg/kg.min 舒張周圍血管5-10，20收縮血管。多巴酚丁胺對(duì)周圍血管無收縮作用。*X-綜合征：肥胖、高TG、TCH，低HDL，胰島素抵抗，高胰島素血癥，高血壓調(diào)脂藥：調(diào)整血脂，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抗血小板，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，明顯減少心、腦血管事件發(fā)生率。一般用3

7、月有效。*強(qiáng)的松用3天后常規(guī)補(bǔ)鉀，因?yàn)榇龠M(jìn)遠(yuǎn)端腎小管排鉀。*強(qiáng)的松用2周后腎上腺皮質(zhì)開始萎縮，停藥2年開始恢復(fù)。6血培養(yǎng)陽性診斷感染性心內(nèi)膜炎：反復(fù)發(fā)熱；新出現(xiàn)的雜音；符合周圍血管改變、出血點(diǎn)、血尿、Osler結(jié)；貧血、脾大、腦梗塞、杵狀指；處理：大劑量青霉素大于1000萬U/日，療程大于一月；臥床休息。9降尿酸指征：在飲食治療的情況下，尿酸大于500mmol/L至600mmol/L；一年發(fā)生痛風(fēng)大于二次；有痛風(fēng)石、尿酸石；并發(fā)尿路腎結(jié)石及腎功損害。 用藥包括促排泄藥和抑制合成藥如別嘌呤醇。16風(fēng)心?。褐囟榷獍戟M窄，巨大左心房，肺靜脈壓增高，肺動(dòng)脈壓增高的處理：抗 感染，因感染為心衰的重要誘

8、因；抗凝，巨大左心房、二尖瓣重度狹窄容易引起血栓，華法林3、5天起效，肝素12小時(shí)起效，72小時(shí)達(dá)高峰，之前可用阿司匹 林；減少肺循環(huán)量，降低肺靜脈壓，利尿劑、靜脈血管擴(kuò)張劑、酚妥拉明，硝酸甘油；重度左心衰、肺水腫用嗎啡、消普鈉；有房顫適當(dāng)注意心室率，心率快可用西 地蘭或地高辛；增加血液流動(dòng)性，活血化淤，降低血液粘滯度，復(fù)方丹參、絡(luò)泰；有支氣管痙攣、低氧血癥，用支氣管擴(kuò)張劑如氨茶堿、喘定；短期少量用激素，減 少滲透性滲出。速尿，30分鐘起效；地塞米松；西地蘭，515分鐘起效，2小時(shí)達(dá)高峰。18肺型“P”波的含義，右心房傳導(dǎo)生物電增強(qiáng)，原因：右心房肥厚；右心房擴(kuò)大；傳導(dǎo)有短路現(xiàn)象；右位心；先心病

9、如右室房化出現(xiàn)先天性P波。19風(fēng)心病與擴(kuò)心病心衰時(shí)雜音區(qū)別：擴(kuò)心病心衰時(shí)心室擴(kuò)張更大，二尖瓣關(guān)閉不全加重，雜音較響，所以心衰糾正時(shí)雜音響度降低；風(fēng)心病心衰時(shí)二尖瓣室房壓差降低，雜音小而弱，心衰糾正后壓差增大，雜音變響。20重度心衰時(shí)腎臟血流量主要在髓質(zhì)，（正常皮質(zhì)血流量為髓質(zhì)的二倍）所以重度心衰用袢利尿劑如速尿，而輕中度心衰時(shí)皮質(zhì)髓質(zhì)血流比恢復(fù)正常，所以用雙氫克尿塞（作用于遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)）。22CHF時(shí)的浮腫消退注意事項(xiàng)：不能消腫太快，以免引起電解質(zhì)紊亂；因有血液粘滯度增加故加用抗凝藥、活血化淤藥如塞寧、川芎素等；心衰晚期可伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全，所以加用地塞米松（但高血壓時(shí)注意）。25室性心動(dòng)

10、過速時(shí)QRS越寬危險(xiǎn)性越小，主要指對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越?。ㄅc竇房結(jié)越遠(yuǎn)）。30高血壓腎病、糖尿病腎病都是損害微血管。高血壓腎病及高血壓降壓藥效果不好，收縮壓控制在160mmHg左右就很好，最好的治療方法為透析，尤其是伴有高鉀、腎功能不全。31 缺血是致心律失常（特別是嚴(yán)重的心律失常）的重要原因，急性缺血引起急性心肌變異，心電變異；但缺血解除時(shí)心電變異不清除（心肌頓抑狀態(tài)：即指急性心肌缺 血所導(dǎo)致的心肌一過性收縮障礙，但其結(jié)構(gòu)功能、代謝是可逆性損傷，心肌缺血糾正即可恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間為數(shù)天至一周）。心肌缺血的程度與心律失常不平行，主要 與影響心肌傳導(dǎo)部位有關(guān)。34心房顫動(dòng)分.良性：無器質(zhì)性病變、發(fā)生

11、血栓的可能性為0.3%。.器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，一般為持續(xù)性尤其是風(fēng)濕性心臟病引起、多瓣病變、甲亢引起的，多主張用抗凝藥如華法林或低分子肝素，但一般不主張溶栓。華法林出血并發(fā)癥稍高可用抵克力得加川芎素片。35測血壓時(shí)上臂伸直：位于第四肋間腋中線交點(diǎn)，休息一刻鐘以上，下肢要放松，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓僅供參考，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不高往往提示心功能差，但正常時(shí)運(yùn)動(dòng)后收縮壓不大于180mmHg，舒張壓不高，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓降低是心功能不全的早期表現(xiàn)。36比索洛爾較美多心安有以下優(yōu)點(diǎn)：服藥方面，半衰期1224小時(shí)；作用持續(xù)時(shí)間較長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后不易波動(dòng)。38硝酸脂類也有反射性心率增加，如果用硝酸脂類后心率增加20次以上，血壓

12、下降20mmHg以上說明血容量不足（根據(jù)其他情況如尿量及比重）。40 糖化血紅蛋白：可保持24月水平，果糖胺反應(yīng)23周，更能說明血糖是否增高，正常1.72.8mmol/L。餐后2小時(shí)血糖反應(yīng)胰島的分泌功能或貯 存功能。脆性糖尿病指糖尿病時(shí)胰島細(xì)胞貯存胰島素明顯下降。（分泌功能顯著降低引起胰島素貯備功能下降）喪失調(diào)節(jié)血糖的功能，一進(jìn)食血糖即明顯升高。41APTT正常小于3035秒，治療控制在5085秒，大于85秒易引起出血，低于50秒說明抗凝不夠，易引起血栓，INR國際控制比率：1.52.5，小于1易引起血栓，大于2.5易引起出血。43心肌受損的表現(xiàn)：（四大臨床表現(xiàn)）：心音改變，最典型是奔馬律（

13、早期）；心臟增大；心功能不全；心律失常。44 魯南欣康等硝酸脂類藥本身無降壓作用或不明顯，以下二種情況有降壓作用：一是血容量不足時(shí)，有降壓作用，二是硝酸脂類與降壓藥一起用時(shí)有明顯的降壓作用。 小劑量聯(lián)合用藥（盡量不用同一類藥。最終要達(dá)到血管擴(kuò)張）消減血容量。利尿劑減少血容量，減少鈉離子，使血管順應(yīng)性增加。1HF時(shí)用利尿劑方法：重度：用袢利尿劑；中度：用噻嗪類和醛固酮，雙氫克尿噻25mg，2/日，安體舒通20mg，3/日，輕度：雙氫克尿噻25mg， 1/日，安體舒通2040mg，1/日；預(yù)防時(shí)用：每周13，雙氫克尿噻25mg，1/日，安體舒通2040mg，1/日。2藥物治療HP原則：合理降壓；對(duì)

14、靶器官的保護(hù)和治療；提高生活質(zhì)量；用藥方便1次/日；價(jià)格合理。3用地戈辛有4小時(shí)、8小時(shí)兩個(gè)峰，8小時(shí)峰明顯；西地蘭2小時(shí)峰，4小時(shí)峰作用??；4 心梗后發(fā)生心室結(jié)構(gòu)、功能改變；心室重構(gòu)：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡為主），心肌細(xì)胞減少，體積，肌原纖維/（心肌缺血時(shí)膠原 更易受損），通過代償，損害邊緣及健康心肌細(xì)胞肥大。急性缺血期：30分內(nèi)，心肌失活期：56h；心肌恢復(fù)期：72h；機(jī)構(gòu)重構(gòu)，功能重構(gòu)；電重構(gòu)。重構(gòu) （適應(yīng)性重構(gòu)），本身是一種代償。病理性重構(gòu)。ACEI類應(yīng)用太早（30分56h內(nèi)），可致死亡率增加；因當(dāng)時(shí)處于適應(yīng)性重構(gòu)早期，過早逆轉(zhuǎn)重構(gòu)心功 能減退快；前壁心梗時(shí) 可用ACEI；下壁、后壁心梗時(shí)不用ACEI。5HP很高危是指5年后發(fā)生心腦并發(fā)癥的發(fā)生率大于3%。6康可（比索洛爾），非交感神經(jīng)活性的R受體阻滯劑。ACEI。Ca+拮抗劑：但不能用心痛定，有交感活性HR增快，主要作用于周圍血管外周阻力降低，射血期更短。7治療HF用R受體阻滯劑注意：一定要在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下（三級(jí)以內(nèi)，一、二級(jí)）；小劑量正性肌力藥物配合用；非交感活性（從小劑量開始），如倍他樂克6.25mg，2/日；心臟惡液質(zhì)時(shí)作用不大。8肥厚型心肌病慎用心肌營養(yǎng)藥。凡 有夜間陣發(fā)