中東呼吸綜合征診療方案版

1、中東呼吸綜合征診療方案版一、前言自2012年6月以來，一種與SARS類似的新型冠狀病毒開始在沙特阿拉伯奪命，進而擴散到其他國家，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)對呼吸道和肺解剖標本進行泛冠狀病毒聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）擴增和病毒分離，確定為一種新型冠狀病毒。2013年5月14日，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)確認的患者有38例。 SARS病毒曾經(jīng)感染八千多人，死亡率為11%。而截至8月23日，中東呼吸綜合征確診94人，死亡46人，死亡很高。這種新型冠狀病毒現(xiàn)在已經(jīng)被研究人員稱為MERS（中東呼吸綜合征冠狀病毒）。尤其是2013年4月以來，疫情發(fā)展較快，新報告77例，部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員

2、感染。已經(jīng)具備有限的人傳人的能力，但無證據(jù)表明具有持續(xù)傳播的能力。二、病原學病原學三、流行病學傳染源不明，報告的94例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報告，表明具有有限的人間傳播，截止目前，8個國家有病例報告，主要在中東，近期病例不斷增加。我國與中東地區(qū)交流較多，存在疫情輸入風險。四、發(fā)病機制和病理中東呼吸綜合征冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARS感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合

3、第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）集合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。SARS冠狀病毒的受體為DPP4感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下因一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細胞因子風暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期：據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為7-14天左右。2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為表現(xiàn)。突然起病，高熱，體溫可達39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減

4、退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對較輕。個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)（二）影像學表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。（三）實驗室檢查。1.一般實驗室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。2.病原學相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準

5、”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷；目前全球范圍內(nèi)的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。 （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關(guān)標準流程。六、臨床診斷（一

6、）疑似病例?；颊叻吓R床表現(xiàn)和流行病學史，但尚無實驗室確認依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學改變。2.流行病學史：發(fā)病前14天在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；或與疑似或臨床診斷、確診發(fā)病患者有密切接觸史。臨床診斷病例1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈但靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。（二）確診病例具備下述4項之一可確診：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認3.從呼吸道

7、標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4。恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒和細菌所致的肺炎進行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施。2.一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3.抗病毒治療：目前尚無有效的抗中東呼吸綜合征病毒藥物體外實驗：干擾素-有一定的抗病毒作用。4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用。5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行：（1）外邪閉肺證（2）痰熱壅肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。（3）正虛邪陷4、正傷邪戀癥二）重癥病例的治療建議。對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣）