百年經(jīng)典再思考阿司匹林用于缺血性卒中預(yù)防的療效和安全性ppt格式

1、百年經(jīng)典再思考阿司匹林用于缺血性卒中預(yù)防的療效和安全性ppt格式阿司匹林通過使COX-1不可逆乙?；M(jìn)而抑制TXA2發(fā)揮抗血小板作用1.Wei C. Lau, et al. Pharmaceutical Research, Vol. 23, No. 12, December 2006阿司匹林抑制TXA2激活血小板聚集的作用路徑1977年，AITIA研究首次證實(shí)阿司匹林可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)1977年發(fā)表于美國Stroke的一項(xiàng)研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)安慰劑組TIA比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林組（20 vs 8）兩組患者隨機(jī)化后6個(gè)月的臨床結(jié)果1.Field WS, et al. Stroke, 1

2、977; 8(3): 301-314此后，阿司匹林用于缺血性卒中預(yù)防的療效被更多研究證實(shí)1.Ruth M, et al. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013; 13: 327US 阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UK TIA研究DutchTIA 研究ATC 研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究薈萃分析顯示：阿司匹林預(yù)防缺血事件療效有限13%10項(xiàng)研究的薈萃分析 阿司匹林僅預(yù)防13%的血管事件，對(duì)缺

3、血性腦血管疾病僅有中等保護(hù)作用需要使用更為有效的藥物！1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少缺血事件發(fā)生率1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199ATC薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少血管事件發(fā)生率1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-862002年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組發(fā)

4、 表的一項(xiàng)薈萃分析，共納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床研究。其中抗血小板治療安慰劑對(duì)照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案對(duì)照研究共涉及77 000例患者。低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者1. Kawasaki K, et al. Dig Dis Sci.2014 Nov 1.2. A. LANAS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 779786.3.中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.大型Meta分析結(jié)果顯示，阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸道大出血和顱內(nèi)大出血事件發(fā)生風(fēng)

5、險(xiǎn)1.McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-6382009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究。1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-18602009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加出血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究。1.Antithromb

6、otic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860學(xué)術(shù)界始終致力于尋找比阿司匹林療效及安全性更優(yōu)的藥物1. Warden, B.A. etal. Nat. Rev. Neurol. 8, 223235 (2012).2. Biochemical Pharmacology, Vol. 59, pp. 347356, 2000. 不同于阿司匹林，氯吡格雷選擇性抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合，多途徑抗血小板聚集氯吡格雷用于治療缺血性卒中的證據(jù)不斷增加1.Ruth M. , et al. Curr

7、Neurol Neurosci Rep (2013) 13:327CAPRIE研究：氯吡格雷與阿司匹林的頭對(duì)頭對(duì)照研究- 目的: - 比較氯吡格雷75 mg/d和活性對(duì)照阿司匹林325 mg/d的有效性和安全性- 方法: - 雙盲、隨機(jī)、多中心、前瞻性研究(16個(gè)國家的384個(gè)中心)- 人群: - 19 185位患者 （已排除阿司匹林不耐受患者）: 缺血性卒中, 6個(gè)月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周動(dòng)脈病隨訪1-3 年 (平均年)- 主要復(fù)合終點(diǎn): - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡冠心病腦血管病外周動(dòng)脈病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%1.CAPRIE

8、Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林可顯著降低包括卒中在內(nèi)的缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)%1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339復(fù)合終點(diǎn)包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡阿司匹林n=9586氯吡格雷n=9599RRR：8.7%，P=0.043前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動(dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/dCAPRIE研究：對(duì)合并糖尿病患

9、者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol, 2002; 90(6): 625-6282.Hirsh J, et al. Arch Intern Med, 2004; 164(19): 2106-2110 P=0.042來自CAPRIE針對(duì)合并糖尿病患者的亞組研究，納入3,866例患者。*終點(diǎn)事件包括心梗、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院CAPRIE研究：對(duì)伴缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)P來自CAPRIE針對(duì)既往有缺血性卒中史患者的的亞組研究，納入4496例既往有缺血性卒中或心梗史

10、的患者?；颊咂骄S訪年，其中12.8%的患者堅(jiān)持用藥達(dá)3年。終點(diǎn)事件包括心梗、卒中、血管性死亡1.Ringleb PA, et al. Stroke, 2004; 35(2): 528-532P2014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺(tái)灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷治療或阿司匹林繼續(xù)治療。平均隨訪時(shí)間年。2014最新研究：氯吡格雷降低復(fù)合終點(diǎn)事件的療效更優(yōu)1.Lee M, et a

11、l. BMJ Open 2014;4:e006672. 主要終點(diǎn)事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗ASOP研究：氯吡格雷顯著增加缺血性卒中患者5年無復(fù)合血管事件生存率和5年總生存率1.Milionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011; 42(6): 443-450復(fù)合心血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪4

12、1個(gè)月，最長達(dá)5年氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板機(jī)制不同導(dǎo)致出血機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)不同阿司匹林氯吡格雷1. Jeffrey S , et al. MAm JCardiol 2013;112:737e7452.olecular mechanism of Clopidogrel and Aspirin therapy-induced bleeding episodesCAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗

13、或外周動(dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d2014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 薈萃分析顯示，與雙抗相比，阿司匹林顱內(nèi)出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，而氯吡格雷可顯著降低顱內(nèi)出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:463-470納入7項(xiàng)長期隨訪1年以上的隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39574例患者1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）顱內(nèi)出血事件RR（95%CI）雙抗 vs 阿司匹林雙抗 vs

14、氯吡格雷單藥組更優(yōu)雙抗組更優(yōu)雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫中的一種CAPRIE研究：氯吡格雷因胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率低于阿司匹林P1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益無法平衡，2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一級(jí)預(yù)防FDA回顧數(shù)據(jù)后，認(rèn)為這些證據(jù)不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作和卒中一級(jí)預(yù)防在一級(jí)預(yù)防獲益不明確的情況下使用阿司匹林，可能造成相關(guān)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，包括增加胃出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)1.54(1.30-1.82)顱外大出血年事件率比（95%CI）阿司匹林 vs 對(duì)照組阿司

15、匹林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)2009年ATT薈萃分析，阿司匹林用于卒中一級(jí)預(yù)防，顱外大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2009年ATT研究，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究進(jìn)行薈萃分析。1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-18602012年Meta分析：阿司匹林用于卒中一級(jí)預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)升高70%共納入9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照，不少于1000例患者參與的阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究，共涉及患者102 621例，平均隨訪年1.Seshasai SR, et al. Arch Intern M

16、ed, 2012; 172(3): 209-216與安慰劑相比，阿司匹林總出血風(fēng)險(xiǎn)升高了70%2014 JPPP研究：阿司匹林用于亞洲人群卒中一級(jí)預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加85%JPPP研究納入了日本14464例年齡在60-85歲的參與者，來自1007個(gè)初級(jí)保健診所，因高血壓、血脂異常或糖尿病就診。隨機(jī)接受非盲法的阿司匹林治療組（100mg/d）或非阿司匹林治療組。對(duì)于年齡60歲，且存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的日本患者，每日低劑量阿司匹林不顯著降低心血管死亡、非致死卒中和非致死心梗組成的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加85%1.85(1.22-2.81)，P=0.004需要輸血或住院治療的嚴(yán)重顱外出血

17、HR（95%CI）阿司匹林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)JPPP研究結(jié)果提示，使用阿司匹林進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防需要考量出血風(fēng)險(xiǎn)JPPP研究結(jié)果與此前的一級(jí)預(yù)防研究（主要包括極低危者）結(jié)果在很大程度上是一致的，除了相比西方人群，亞洲人群使用阿司匹林的的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高極低危險(xiǎn)患者不應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，甚至更低劑量也不應(yīng)使用雖然某些風(fēng)險(xiǎn)水平患者在使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防時(shí)獲益可能超過風(fēng)險(xiǎn)，但不能確定風(fēng)險(xiǎn)水平使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)，應(yīng)個(gè)體化評(píng)估患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)！2014 AHA/ASA指南較2011版阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的推薦級(jí)別降低Goldstein LB, et al. Stroke, 2011; 42

18、(2): 517-584; Meschia JF, et al. Stroke, 2014; 45(12): 3754-383210 年風(fēng)險(xiǎn) 6-10%10 年風(fēng)險(xiǎn)10%I 類推薦IIa 類推薦國內(nèi)外權(quán)威指南高級(jí)別推薦氯吡格雷為缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的首選用藥2010中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南1抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物 (I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著 (I,A).2014年美國AHA/ASA預(yù)防卒中及TIA指南2對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（I,A)阿司匹林（50-325mg