協(xié)和醫(yī)院-圍術(shù)期醫(yī)學(xué)之痛定思痛課件

1、PAIN痛定思痛 -圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的展望病例資料患者：男，68歲，因車禍傷急診入院，神志清楚，急性病容。診斷：右上肢遠端截斷傷，右股骨干并脛骨平臺骨折，結(jié)腸破裂；既往史：高血壓病史10年，冠心病確診4月，回旋支狹窄65%； 治療：美托洛爾45mg/天，阿司匹林100mg/天； 心率控制在65次/分左右，血壓控制在130/80mmHg左右； 耐受日?；顒樱荒苣褪茌^劇烈活動；擬行：斷臂再植，結(jié)腸破裂修補，骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；基礎(chǔ)生命體征：心率（次/分）110血壓（mmHg）100/52血氧飽和度（%）95體重（kg）67呼吸幅度淺快呼吸頻率（次/分）25病例資料RBC（10 12 /L）3.5PT（s

2、）18Hb（g/L）11APTT（s）30.4Hct（%）29.5INR1.0Plt（10 9 /L）164纖維蛋白原（mg/dl）329WBC（10 9 /L）15糖化血紅蛋白（g/L）5.0ALT（U/L）32LDH297AST（U/L）30CK（U/L）109白蛋白（g/L）43CK-MB（U/L）12總蛋白（g/L）62CK-MM（U/L）78尿素（mmol/L）12cTnT（pg/ml）25肌酐（mol/L）87NT-proBNP（pg/ml）18實驗室檢查 平衡法則高血壓冠心病 創(chuàng)傷 失血 感染高齡 04 03 02 011.術(shù)前評估 麻醉評估：ASA E 級2.基礎(chǔ)監(jiān)測 入室常規(guī)

3、心電血壓氧飽和監(jiān)護 局麻下行左橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測3.術(shù)前準(zhǔn)備 建立2條以上大靜脈通道 積極液體治療 積極申請血制品4.高級支持 給予羥考酮2mg（強效鎮(zhèn)痛，減 輕內(nèi)臟痛；更少的呼吸抑制作 用，減少芬太尼嗆咳） 冰帽腦保護術(shù)前評估基礎(chǔ)監(jiān)測術(shù)前準(zhǔn)備高級支持麻醉方案擬快速誘導(dǎo)全麻下行氣管插管術(shù)：按標(biāo)準(zhǔn)逐級完善安全三角 麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜催眠藥阿片類藥鎮(zhèn)靜藥 抗過敏藥 肌松藥咪唑安定2mg依托咪酯18mg順式阿曲庫銨17mg芬太尼0.2mg地塞米松10mg 麻醉維持方案 01 02 03 04 七氟烷0.8-1.2MAC 丙泊酚3-4mg/kg*h 瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg*min合貝爽4-6mg/

4、h 手術(shù)過程 剖腹探查結(jié)腸破裂修補2.5h脛骨平臺骨折內(nèi)固定1.0h髕骨骨折修復(fù)0.5h 斷肢再植5.0h術(shù)中情況：患者經(jīng)液體治療后生命體征基本平穩(wěn)，根據(jù)術(shù)中出血，給予相關(guān)血制品輸注。血氣分析術(shù)前術(shù)中術(shù)畢PH7.307.357.38PCO2503942PO275501391BE-8-14SAO29510098HCO3212828.4Na141144145K3.53.83.6Ca1.21.231.23Hb119.511.6Hct292832Glu5.17.17Lac1.02.02.3 目標(biāo)鎮(zhèn)痛方案 靶向性突出效果顯著并發(fā)癥少方案個性化藥物個性化簡單易行護理方便 病人舒適化追溯可靠操作方便 經(jīng)濟適

5、用安全可靠 神經(jīng)阻滯術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯+連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛1. 鹽酸羥考酮注射液中文說明書，2013.2. Savage SR, et al. Addict Sci Clin Pract. 2008;4(2):4-25.3. 徐建國. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2014, 30(5):511-513.4. 耿立成. 醫(yī)學(xué)綜述. 2012；18(23)：4029-4031. 藥物選擇常用阿片類藥物類型及作用特點常用阿片類藥物類型作用特點嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮受體激動劑強效鎮(zhèn)痛羥考酮、雙受體激動劑強效鎮(zhèn)痛，獨特減輕內(nèi)臟痛；更少的呼吸抑制作用地佐辛混合激動-拮抗劑鎮(zhèn)痛作用機制不明，主要

6、用于術(shù)后中度痛藥物選擇常用阿片類藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)阿片類藥物起效時間達峰時間消除半衰期作用時間脂溶性嗎啡5分鐘330分鐘42-4小時44-5小時*50.51芬太尼2-3分鐘63-6分鐘42-4小時40.5小時*53991舒芬太尼1-3分鐘*55-6分鐘*513.1小時70.5小時*57981,12地佐辛15-30分鐘22.4小時22-4小時8氫嗎啡酮10-15分鐘915-30分鐘93.1小時102-3小時10羥考酮2-3分鐘15分鐘13.5小時14小時110.71臨床常用阿片類藥物靜脈給藥后藥代動力學(xué)特性(單次靜脈給藥)徐建國.臨床麻醉學(xué)雜志.2014,30(5):511-513.耿立成.醫(yī)

7、學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.Tveita T,et c.Acta Anaesthesio Scand.2008;52(7):920-925.徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療學(xué).2008:50.Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):845-50.舒芬太尼注射液中文說明書,2010.地佐辛注射液中文說明書,2009.jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.Hill HF,et al.Anesth Analg.1991 M

8、ar;72(3):330-336.鄧小明,等.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2009:133.崔琦芬,等.西北國防醫(yī)學(xué)雜志.2013(05):446-448. PICA方案羥考酮3mg舒芬太尼100ug氟比洛芬50mg氟比洛芬100mg托烷司瓊3mg托烷司瓊10mg負(fù)荷劑量羥考酮最大程度緩解蘇醒期操作部位爆發(fā)性疼痛負(fù)荷劑量氟比洛芬改善切口周痛超前鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量托烷司瓊減少術(shù)后惡心嘔吐維持泵注2ml/h以0.15ug/kg計患者自控2ml/次 維持泵注2ml/h非甾體抗炎藥減少阿片類藥物用量維持2m/h減少術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后隨訪VAS 1分 呼吸循環(huán)穩(wěn)定無惡心嘔吐3h1h6h12h24h48hVAS 2分 呼吸循環(huán)穩(wěn)定無惡心嘔吐VAS 1-2分 呼吸循環(huán)穩(wěn)定無惡心嘔吐VAS 1分 呼吸循環(huán)穩(wěn)定無惡心嘔吐VAS 1分 呼吸循環(huán)穩(wěn)定無惡心嘔吐VAS 1分 呼吸