腹膜后腹腔鏡麻醉管理課件

1、后腹腔鏡圍手術期肺保護 患者，女，46歲，H163cm,W88kg.主因左乳腺癌根治術后5個月，頭痛頭暈2周入院。 患者確診高血壓病5 年，口服降壓藥控制尚可。體重增加4年。因無其它不適不曾系統(tǒng)檢查。5月前確診左乳腺癌于當?shù)蒯t(yī)院行根治術。術后化療完成4個療程。2周前出現(xiàn)頭痛頭暈不適，檢查發(fā)現(xiàn)雙下肺感染并胸膜炎，但抗感染治療效果不佳，且血壓調控困難，情緒激動后出現(xiàn)嘔吐而來院。 門診MRI檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺2.5X1.2X1.0cm占位而收住院。病例介紹 患者住院后全面檢查確診左腎上腺醛固酮型腫瘤。給予2周的肺部感染與降壓治療后擇期行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。 術前3天復查結果： 1、胸部正側位片顯

2、示：雙下肺肺紋理增多，兩側胸膜增厚，少量胸腔積液。 2、肺功能為中度限制性障礙； 3、動脈血氣分析各項指標基本正常； 4、超聲：左腎上腺腫瘤；膽囊炎；脂肪肝；右卵巢囊腫。 余相關檢查基本正常 麻醉前病情評估ASA III級；病例介紹麻醉方案： 麻醉誘導：芬太尼2ug/kg、咪噠唑倫0.04mg/kg、依托咪脂0.2mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg、利多卡因1mg/kg，7.5號強化氣管導管在視頻喉鏡引導下經(jīng)口氣管內插管。 機械呼吸：呼吸模式：PSV。呼吸參數(shù)：Vt 7ml / kg,RR14-18BPM,PEEP 1-4cmH2O.PetCO2持續(xù)監(jiān)測加間斷動脈血氣分析調控呼吸參數(shù)，維持

3、PetCO2在4248mmHg. 麻醉維持：丙泊酚12mg/kg/h;瑞芬太尼24ug/kg/h微量注射泵持續(xù)靜脈輸注；順阿曲庫銨0.1mg/kg間斷靜注維持肌松。七氟烷0.53VOL%吸入調控血壓. 入室乳酸林格液500毫升，羥基淀粉130 液500毫升前后快速輸液麻醉期間復方林格液乳酸林格液交叉維持輸液。 肺保護用藥：入室靜注戊乙奎醚2mg;靜滴氨溴索30mg. 病例介紹麻醉管理： 依麻醉方案順利麻醉誘導與維持?；颊哂覀扰P位下二氧化碳氣腹10分鐘，PetCO2升至58 mm Hg ,RR 調至20BPM，15分鐘降至44mmHg后RR維持16BPM，同時七氟烷持續(xù)3.0vol%吸入。 游離

4、腎上腺腫瘤過程局部滲血較多，輔助硝酸甘油控制性降壓，同時輸液速率適度增加。 手術歷時90分鐘結束，術畢前20分鐘停用七氟烷吸入；10分鐘給予呋塞咪20mg靜滴，同時停用丙泊酚。病例介紹術畢10分鐘自主呼吸恢復，拔除氣管導管，停用瑞芬太尼，靜注氨丁三醇60mg.面罩輔助呼吸。20分鐘完全清醒。術畢30分鐘送回病房。 回病房后3小時面罩吸氧狀態(tài)下SpO2下降至86%，RR28BPM,淺快，訴胸悶，血壓110/50 mm Hg ,HR 130BPM,雙肺聽診未見異常。手術醫(yī)師給予氫化考的松200mg無緩解。會診后給予哌替啶100mg，異丙嗪12.5mg,并連接含利多卡因700mg，芬太尼1.2mg,

5、氨丁三醇180mg的PCIA鎮(zhèn)痛。約20分鐘逐漸恢復正常。病例介紹一、病情特點：1、中年女性，病理性肥胖2、乳腺癌根治術后，持續(xù)化療并致肺部感染3、腎上腺腫瘤病史較長4、術前肺部感染控制不理想5、肺功能檢查有中度限制性肺功能障礙病例分析二、手術特點：1、腎上腺腫瘤手術特殊的病理機制圍手術期激素變化對循環(huán)功能的影響較顯著2、后腹腔鏡手術二氧化碳氣腹對肺功能的影響及PaCO2波動更加顯著。3、氣腹壓力對腎上腺腫瘤的影響4、局部解剖復雜，手術條件要求較高5、側臥位手術加之肥胖，呼吸功能干擾更大病例分析三、麻醉管理1、腎上腺腫瘤切除前后循環(huán)功能的調控預防性處理技巧？2、體位變化前后肺功能的變化提前過度

6、通氣？3、術野滲血與二氧化碳的吸收及空氣栓塞預防控制性降壓的風險4、術前肺部感染與保護性肺通氣實施？病例分析1、Conzo G, Pasquali D, Della Pietra C, et al. Laparoscopic adrenal surgery: ten-year experience in a single institutionJ. BMC surgery, 2013, 13(Suppl 2): S5.14711478 A、腹腔鏡是傳統(tǒng)開放手術良好的替代方法 B、氣腹壓力的增加，加劇手術前后體內激素的變化，高危血壓的風險增加。 C、二氧化碳吸收及膈肌指數(shù)變化增加了麻醉期間呼吸管理的難度。 D、現(xiàn)代手術、麻醉技術提升，預防性處置理論與技能的提出，整體醫(yī)療安全顯著提高相關文獻1、麻醉前肺功能評估與維護病理生理？2、麻醉期間肺