膽石癥中醫(yī)護(hù)理查房PPT課件(PPT 39頁)

1、普外科中醫(yī)護(hù)理查房 腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的護(hù)理 2014-03 1.第1頁，共39頁。 查房者：責(zé)任護(hù)士：查房患者：10床 顧祖華 診斷 -西醫(yī)：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 - 中醫(yī)：脅痛（肝郁氣滯）查房目的： 1、評(píng)估患者現(xiàn)存護(hù)理問題，解決患者護(hù)理問題； 2、探討中醫(yī)特色護(hù)理在LC(腹腔鏡下膽囊切除)的運(yùn)用； 2.第2頁，共39頁。病史介紹一般資料： 10床，XXX，男，XX歲，已婚，XX人，務(wù)農(nóng)，初中文化，有醫(yī)保 主管醫(yī)生：XX 住院號(hào)：XXXXXX 發(fā)病季節(jié)：雨水 主訴：因反復(fù)右上腹脹痛1+天于2-21入院診斷：西醫(yī)：膽囊結(jié)石伴膽囊炎 中醫(yī)：脅痛既往史：否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性

2、病史， 否認(rèn)傳染病史， 否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。 3.第3頁，共39頁。護(hù)理評(píng)估T：36.6 P:90次/分 R:20次/分 BP:145/80mmhg 望診：神志清精神軟，發(fā)育正常形體肥胖 扶入病房 鞏膜及皮膚無黃染 皮膚完整 舌質(zhì)紅、苔薄白聞診：口中無異味、語音正常、氣息平順清晰、無咳嗽。問診： 睡眠易醒 無輔助用藥 汗正常 飲食納呆厭油膩 二便正常 聽視力正常 情緒焦慮 感知右上腹痛持續(xù)性絞痛 無煙酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味 切診：脈象數(shù) 弦 滑 脘腹腹脹，右上腹壓痛存在，墨菲征（+） 家庭關(guān)系：和睦 經(jīng)濟(jì)情況：一般 生活自理能力：

3、可自理 對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：不了解（中醫(yī)辯證：肝郁氣滯右中上腹悶痛或絞痛，可向右肩背部放射，發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，可伴入作脹，噯氣，便秘，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或微黃，脈弦。）4.第4頁，共39頁。陽性指標(biāo) B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石血液檢查：堿性磷酸酶(ALP)：54U/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L 直接膽紅素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L 總膽紅素(TBIL)：11.3umol/L間接膽紅素(UBIL)：9.3umol/L5.第5頁，共39頁。治療護(hù)理經(jīng)過2

4、-21 入院后完善相關(guān)輔檢2-22 西醫(yī)治療：抗炎、解痙、低脂飲食、必要時(shí)手術(shù)治療。 中醫(yī)治療:疏肝利膽、理氣止痛(藥方；大柴胡湯合金鈴子散加 減)2-23 繼續(xù)前一日治療方案，給予術(shù)前準(zhǔn)備，禁食。2-24 在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 13:50回房 一級(jí)護(hù)理 禁食 吸氧 監(jiān)護(hù) 帶入肝下血漿引流管一個(gè) 術(shù)后17h引出淡血性液體70ml2-25 二級(jí)護(hù)理 流質(zhì) 停吸氧監(jiān)護(hù) 生命體征平穩(wěn)2-26 停引流 改半流質(zhì)3-02 出院 6.第6頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷1、疼痛-與濕熱郁于肝膽，肝膽失于疏泄有關(guān) （與膽道結(jié)石、膽道梗阻致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)）2、不寐-與肝郁化

5、火 上擾心神有關(guān) （與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)）3、知識(shí)缺乏-缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識(shí)4、潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔7.第7頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理預(yù)期目標(biāo)1、疼痛減輕2、睡眠改善、情緒穩(wěn)定3、了解疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識(shí)4、并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生8.第8頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理措施1.1觀察生命征的變化,如有寒戰(zhàn)高熱、腹痛加劇及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極處理。1.2評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。1.3理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。 1.4禁食禁飲，經(jīng)靜脈補(bǔ)充熱量、氨基酸、維生素、電

6、解質(zhì)。1.5遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：654-2 10mg、鹽酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴為陽陵泉、丘墟、太沖、期門、日月、曲泉和膽囊穴等，以拇指指腹點(diǎn)按穴位，力量稍重，局部有明顯酸脹感為度，每穴按摩約1分鐘。9.第9頁，共39頁。陽陵泉：腓骨頭前下方凹陷處。 （足少陽之脈所入為合，為筋之會(huì)穴） 功效：清瀉肝膽、通經(jīng)活絡(luò)丘 墟：外踝前下方，趾長伸肌腱外側(cè)凹陷中。 （足少陽膽經(jīng)所過為原） 功效：疏肝利膽，消腫止痛，通經(jīng)活洛。太 沖：第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處 功效：平肝泄熱、清頭明目、調(diào)理下焦期 門：乳頭直下，第6肋間隙。 （為足厥陰肝經(jīng)穴，是肝之募穴） 功效：疏肝理氣、化瘀活血日 月

7、：乳頭直下，第七肋間隙 （膽的募穴） 收募膽經(jīng)氣血曲 泉：屈膝，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)橫紋頭上方凹陷中 （足厥陰肝經(jīng)所入為合） 功效：舒筋活絡(luò)、清濕熱、利下焦膽囊穴：當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處（陽陵泉）直下2寸 經(jīng)外奇穴 功效：利膽通絡(luò)10.第10頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理2、不寐護(hù)理措施2.1保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，床單元整潔，及時(shí)更換污濕被服，保持病人舒適。2.2安定情緒，囑其注意精神調(diào)攝，喜怒有節(jié)，勿思慮過度。2.3睡前溫水泡腳，聽悠閑和緩的音樂，或中國古典音樂中的古琴等，以頤養(yǎng)心神。2.4耳穴埋籽：神門、心、肝、膽，指導(dǎo)按壓方法及注意事項(xiàng)。 神門：三角窩外1/3上部 心：耳甲腔中心最凹陷處 肝：胃、十二

8、指腸穴的后方 胰（膽）：肝、腎穴之間，左耳為胰，右耳為膽11.第11頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理3、知識(shí)缺乏護(hù)理措施3.1 評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。3.2 介紹膽石癥的相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)，讓病人更好地配合治療和護(hù)理。3.3 講解禁食的重要性，及膽道疾病飲食調(diào)養(yǎng)知識(shí)。3.4 講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除病人焦慮感。做好術(shù)前指導(dǎo)，教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽的方法，練習(xí)床上排尿。12.第12頁，共39頁。術(shù)前護(hù)理5、潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔護(hù)理措施5.1 加強(qiáng)觀察：生命體征，腹部體征。若腹痛進(jìn)行性加重且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛，反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥

9、狀，提示膽漏或病情加重。5.2 減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑使用抗菌藥5.3 及時(shí)處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。13.第13頁，共39頁。術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷1、生命體征改變-與手術(shù)創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)2、舒適的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺14.第14頁，共39頁。術(shù)后護(hù)理預(yù)期目標(biāo)1、生命體征平穩(wěn)，病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、病人自覺舒適3、并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生15.第15頁，共39頁。術(shù)后護(hù)理 1、生命體征改變護(hù)理措施1.1 全麻術(shù)后未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后半臥位，保持呼吸道通暢，雙鼻塞吸氧3L/min。1.2 觀察生

10、命征的變化，并及時(shí)記錄。1.3 保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑用藥，止血、抗感染、營養(yǎng)支持。1.4 觀察傷口敷料、引流液色質(zhì)量。1.5 指導(dǎo)暫禁食，次日可遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)。16.第16頁，共39頁。術(shù)后護(hù)理 2、舒適的改變護(hù)理措施2.1 指導(dǎo)病人深呼吸放松，緩解疼痛，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；予穴位按摩，取穴合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。2.2 妥善固定引流管，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉脫落，并減少引流管牽拉引起的疼痛。2.3 保持引流通暢，注意引流管周圍皮膚有無紅腫、引流液是否外漏或滲出，并及時(shí)換藥。2.4 每日記錄引流量并及時(shí)傾倒，注意無菌操作，以免引起逆行性感染。2.5 術(shù)后如有出汗，及時(shí)擦身并更換衣服。2.6 如有腹

11、脹術(shù)后未排氣，與穴位敷貼，取穴天樞、氣海、足三里。17.第17頁，共39頁。術(shù)后護(hù)理3、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺護(hù)理措施3.1出血的預(yù)防和護(hù)理:加強(qiáng)觀察：早期若腹腔引流出血性液增多，超過100ml/h，持續(xù)3h以上腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理，或病人出現(xiàn)腹脹，腹圍增大，伴面色蒼白，脈細(xì)數(shù)，BP下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有。3.3膽漏的預(yù)防和護(hù)理：a.加強(qiáng)觀察：病人若出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽漏。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。b.引流管的護(hù)理（妥善固定、引流通暢、引流液觀察記錄）。3.3感染的預(yù)防和護(hù)理：a.采取合適體位：半坐，平臥時(shí)引

12、流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或行走時(shí)不可高于手術(shù)切口。b.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持引流口周圍皮膚清潔干燥。c.加強(qiáng)引流管的護(hù)理18.第18頁，共39頁。健康指導(dǎo)1.保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。2.注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起 居有規(guī)律，保證充足的睡眠。3.飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動(dòng)物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。5.堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。6.早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。19.第19頁，共39頁。膽石癥(gallstones)或(cholelithiasis

13、)， 指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。定義20.第20頁，共39頁。分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。21.第21頁，共39頁。按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石22.第22頁，共39頁。病因 膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)

14、。 膽道感染 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w 膽道梗阻 膽囊功能異常 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。 23.第23頁，共39頁。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏（Murphy）征陽性右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。24.第24頁，共39頁。診 斷 主要依據(jù)膽石癥的臨

15、床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。 25.第25頁，共39頁。輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查 必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。26.第26頁，共39頁。膽石癥的治療 膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)

16、生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 非手術(shù)療主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。27.第27頁，共39頁。膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥 長期反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管慢性膽囊炎無癥狀，膽結(jié)石已充滿整個(gè)膽囊28.第28頁，共39頁。非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作

17、期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.溶石藥物治療29.第29頁，共39頁。手術(shù)治療法 切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。30.第30頁，共39頁。辯證論治一、肝郁氣滯主要證候；右中上腹時(shí)有悶痛或絞痛，可向右肩背部放射，發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，可伴食入作脹，噯氣，便秘，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦。治法；疏肝利膽，理氣止痛

18、。方藥；大柴胡湯合金鈴子散加減31.第31頁，共39頁。辯證論治二、肝膽濕熱證主要癥候；右中上腹疼痛，拒按，或可觸及腫大膽囊，伴發(fā)熱或寒熱往來，口苦咽干，不思飲食，有時(shí)顏面及全身黃似橘色，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法；清熱化濕，利膽通下。方藥；茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。32.第32頁，共39頁。辯證論治三、肝膽膿毒證主要癥候；右中上腹硬滿灼痛，痛引肩背，拒按，持續(xù)不解，可觸及腫大膽囊，黃疸日深，壯熱不止，口干唇燥，甚至神昏譫語，皮膚瘀斑，四肢厥冷，舌質(zhì)紅或紫，有瘀斑，苔黃或灰黑，脈弦數(shù)或欲絕。治法；瀉火解毒，養(yǎng)陰利膽方藥；茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減33.第33頁，共39頁。辯證論治四、

19、肝陰不足證主要癥候；脅下隱痛，綿綿不已，可向右肩背部放射，遇勞加重，口干欲飲，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，苔少或裂紋，脈細(xì)弦治法；養(yǎng)肝柔肝，利膽通絡(luò)方藥；一貫煎加減34.第34頁，共39頁。Murphy征陽性？ 病人平臥，雙腿屈膝，檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交接處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性。35.第35頁，共39頁。膽汁的作用？肝代謝的各種產(chǎn)物隨膽汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖等。為什么膽囊切除術(shù)后會(huì)腹瀉36.第36頁，共39頁。為什么膽囊切除術(shù)后會(huì)腹瀉 切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁直接流入膽總管，進(jìn)入小腸。當(dāng)人們進(jìn)餐時(shí)，由于腸道缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁來幫助脂肪的消化與吸收，人們的消化能力尤其是消化脂肪的能力就會(huì)明顯下降。這樣一來，就有一部分乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出，這時(shí)病人就