課件腹部損傷(完整版)(PPT 70頁)

1、腹部損傷Abdominal injury楊永光廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科第1頁，共70頁。內(nèi) 容腹部損傷概論常見內(nèi)臟損傷的特征和處理第2頁，共70頁。 分 類 穿透傷（腹膜受損 多伴腹腔臟器傷） 開放傷 腹壁傷 非穿透傷腹部損傷 可合并 腹腔臟器傷 單純腹壁傷 閉合傷 腹腔臟器傷（可合并）（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透傷和非穿傷）第3頁，共70頁。閉合性損傷 開放性損傷第4頁，共70頁。 分類（其他）醫(yī)源性(穿刺，內(nèi)鏡，灌腸，刮宮，腹部手術(shù)等治療措施）開放性損傷合并內(nèi)臟損傷，往往診斷較明確；閉合性損傷要明確是否合并內(nèi)臟損傷，有時(shí)處理困難，需注意！第5頁，共70頁。腹部損傷的病因1、開放性損傷刀

2、，槍，撞等銳性損傷引起。 常見受累器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸及血管等。2、閉合性損傷墜落、碰撞、沖擊、擠壓和拳打腳踢等鈍性引起。常見受累器官：脾、腎、小腸、肝及腸系膜等。第6頁，共70頁。腹部損傷的臨床表現(xiàn)依受傷輕重及器官性質(zhì)不同而異，從無癥狀到休克，甚至瀕死狀態(tài)。 實(shí)質(zhì)臟器表現(xiàn)：多表現(xiàn)為出血性休克。 空腔臟器表現(xiàn)：多表現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征 。其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現(xiàn)：如腦，肺，骨等。第7頁，共70頁。腹部損傷的診斷 1、現(xiàn)病史； 2、體格檢查； 3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)；診斷性腹腔穿刺 （多次）；診斷性腹腔灌洗 ；X線、CT、B 超、DSA等； 4、手術(shù)探查； 注意：相關(guān)檢查同時(shí)應(yīng)與輸液

3、擴(kuò)容、止血、 抗休克及保持呼吸道通暢治療同步。第8頁，共70頁。腹部損傷的診斷 1、開放性腹部損傷 探查合并腹膜是否完整；多伴內(nèi)臟損傷，仔細(xì)探查； 注意事項(xiàng)：傷口不一定直線；傷口大小與嚴(yán)重程度不成正比； 多伴開放損傷手術(shù)探查居多。 2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）第9頁，共70頁。 包括：A、是否有內(nèi)臟損傷。 B、是否為多發(fā)性損傷。 C、是什么性質(zhì)的損傷。 1、有無腹內(nèi)臟損傷： （1）詳問受傷病史（受傷部位，結(jié)合體查）。 （2）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶； （4）體查：有下列之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟 器損傷：腹痛進(jìn)行性加重；早期出現(xiàn)休克； 腹膜炎明顯

4、。 肝濁音界縮小或消失； 腹部損傷的診斷要點(diǎn)第10頁，共70頁。 腹脹及腸鳴音消失；移動性濁音陽性； 尿血、便血、嘔血者。 明確是否有多發(fā)性損傷 包括：一臟多處損傷：肝左右葉； 腹內(nèi)超過一個(gè)臟器損傷； 并有腹外臟器損傷； 明確是什么性質(zhì)的臟器損傷 結(jié)合病史、受傷部位及臨床表現(xiàn)包括：是出血、穿孔。 第11頁，共70頁。 4、輔助檢查 注意：對伴有休克者，行需要搬動的檢查應(yīng)慎重。 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；血、尿淀粉酶。 （2）超聲：對實(shí)質(zhì)性臟器損傷； 明確有無腹水征； 氣腹征；第12頁，共70頁。（3）X 線檢查： 如胸片、腹部平臥位及左側(cè)臥位平片。腹平片主要是發(fā)現(xiàn)氣 腹征和金屬異物等。 （

5、4）CT檢查：與B超一樣，對實(shí)質(zhì)性臟器的分辨力較高。對于胰腺和腹膜 后間隙的檢查。第13頁，共70頁。 （5）診斷性腹腔穿刺： 穿刺陽性率為90%左右。 穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝血和淀粉酶含量等) 。 必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺。 （6）腹腔鏡探查：其特點(diǎn)是損傷小，故必要時(shí)可作為診斷手段，發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)。第14頁，共70頁。 第15頁，共70頁。 穿刺置管后灌入5001000ml生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查（適用于腹腔積液少的患者）。陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5

6、/L； 淀粉酶超過100索氏單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。第16頁，共70頁。影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等） 彌漫灰影 腸袢輪廓清晰 氣腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血腫第17頁，共70頁。影像學(xué)表現(xiàn)第18頁，共70頁。影像學(xué)表現(xiàn)腹部超聲及CT 血腹征 氣腹征 肝、脾的損傷灶 包膜下血腫 實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 胰腺斷裂 腹膜后血腫、 腎臟損傷第19頁，共70頁。治療1、腹部開放性損傷多需手術(shù)治療；2、閉合性損傷可以觀察，必要時(shí)手術(shù)；3、合并多部位多臟器損傷，處理要有輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的，心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻；其次控制出血及氣胸等。排除其他情況處理腹部，先處

7、理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。第20頁，共70頁。治療保守觀察治療1）監(jiān)測生命征：每隔1530/min監(jiān)測心率、血壓、呼吸及尿量等；2）嚴(yán)密觀察腹部體征變化：腹膜炎及腸鳴音；3）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)了解Hb/HCT；WBC等；4）必要時(shí)復(fù)查B超及CT等；5）必要時(shí)再次腹腔穿刺；第21頁，共70頁。治療 6） 注意事宜： 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染； 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情； 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。第22頁，共70頁。治療 保守治療措施 輸血補(bǔ)液，防治休克：應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)； 營養(yǎng)支持：第2

8、3頁，共70頁。治療剖腹手術(shù)探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加??；2）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化,出現(xiàn)口渴,煩躁，脈搏增快或體溫及白細(xì)胞上升者；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液 者 ； 7）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。第24頁，共70頁。 剖腹探查術(shù)的要點(diǎn)第25頁，共70頁。 手術(shù)治療 注意事項(xiàng)： 、多選用氣管內(nèi)麻醉。 、切口選擇：就近選用切口或經(jīng)右腹直肌切口。 、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔 和胰腺。 、處理順序：先出血，后穿孔；先重 污染，后輕污染。 、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。第26頁，共70

9、頁。手術(shù)探查修補(bǔ)第27頁，共70頁。第28頁，共70頁。常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫第29頁，共70頁。發(fā)生率 ：最易受損實(shí)質(zhì)臟器器官。脾破裂第30頁，共70頁。脾破裂 按病理解剖分為 ： 1、中央性破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)深部） 2、被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分） 3、真性破裂 （破損累及被膜） 特點(diǎn)： （1）85%為真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出現(xiàn)休克，甚至死亡： （3）被膜下破裂 形成血腫可發(fā)生延遲性脾破裂。第31頁，共70頁。脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂第32頁，共70頁。脾破裂的級分級法 級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)

10、質(zhì)輕度損傷，裂傷長度5.0cm,深度1.0cm； 級：脾裂傷總長度 5.0cm ，深度 1.0cm ，但脾門為累及，或脾段血管受累； 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動靜脈主干受損。第33頁，共70頁。第34頁，共70頁。 脾破裂診斷1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動性濁音（）、腹穿有血。5. Hb、Hct、RBC持續(xù)下降。第35頁，共70頁。 影象學(xué)表現(xiàn) B超；首選 CT（情況允許做增強(qiáng)） 脾破裂第36頁，共70頁。脾破裂的治療總的原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。非

11、手術(shù)治療（80%-90%）無休克，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實(shí)為輕度損傷； 第37頁，共70頁。脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除保守術(shù)式： 縫合，脾部分切除，脾動脈結(jié)扎。 特殊情況：1）包膜下血腫有再破裂可能2）兒童脾破裂：盡量保脾 3) 嬰幼兒脾切除術(shù)后可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發(fā)型感染(OPSI)第38頁，共70頁。第39頁，共70頁。肝破裂發(fā)生率：15% 20%，70%為肝右葉。損傷類型 包膜下血腫（少見） 表淺裂傷 深部裂傷 肝中央血腫 大血管損傷（肝上靜脈） 爆裂傷第40頁，共70頁。肝破裂分級 尚無統(tǒng)一分類 肝損傷分級方法（黃志強(qiáng)） 級

12、：裂傷深度不超過3cm； 級：傷及肝動脈，門靜脈，肝膽管的23級分支； 級：傷及肝動脈，門靜脈，肝膽管或其一級分支和并傷； 第41頁，共70頁。肝破裂特點(diǎn) 1.占腹部損傷15%20%； 2.膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激癥狀較為明顯； 3.血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血； 4.肝臟被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能； 5.中央型破裂易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。第42頁，共70頁。肝破裂診斷1. 右側(cè)季肋部外傷史；除失血有血性腹水及失血性休克表現(xiàn)外，肝破裂膽汁進(jìn)入腹腔，腹膜炎明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；影像學(xué)表現(xiàn)第43頁，共70頁。肝破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超 -

13、 首選CT第44頁，共70頁。第45頁，共70頁。肝破裂的處理原則： 1）徹底清創(chuàng)，確切止血； 2）消除膽汁溢漏； 3) 建立通暢引流； 第46頁，共70頁。肝外傷的處理1、保守治療非手術(shù)治療： A、 指征： a.神清，一般狀況尚可。 b.生命征平穩(wěn)。 c.無明顯腹膜炎體征。 d.B超或CT檢查為輕傷。 e.無復(fù)合傷。 B、注意事項(xiàng)：動態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。第47頁，共70頁。肝外傷的處理2、手術(shù)治療：暫時(shí)控制入肝血流查明傷情： 控制時(shí)間：正常人：30min;肝硬化：15 min。b. 單純裂口修補(bǔ)：深度2cm者。c. 清創(chuàng)后裂口修補(bǔ)，或部份肝切除。d. 肝包膜下出血：應(yīng)切開包膜徹底止血。e

14、. 紗布塊填塞法：僅用于有大塊缺損且止血不滿意，又無條件進(jìn)行大手術(shù)的病人,紗布應(yīng)在術(shù)后7至15天才取出。 f. 必要時(shí)，可結(jié)扎肝固有動脈。g. 肝損傷累及肝靜脈的處理。第48頁，共70頁。肝外傷的處理第49頁，共70頁。胰腺損傷特點(diǎn):發(fā)生率較低死亡率高20%。損傷主要發(fā)生在胰頸、體部 第50頁，共70頁。胰腺損傷特點(diǎn)1. 發(fā)生率較低,常系上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致（臨床方向盤傷）；位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%左右； 3. 胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部壓痛和肌緊張； 外滲的胰液進(jìn)入腹腔后可引起彌漫性腹膜炎； 滲液積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)未處理可形成胰腺假性囊腫； 6. 術(shù)前診斷常需

15、借助測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。 第51頁，共70頁。胰腺損傷并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺 第52頁，共70頁。 治療原則 手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：參考概論。 手術(shù)方式： a. 胰頭斷裂者：結(jié)扎主胰管的頭側(cè)斷端和縫 合腺體斷端。尾側(cè)斷端與空腸進(jìn)行Y式吻合。 b. 胰體部分破裂而主胰管未斷者修補(bǔ)及引流。 c. 體尾部斷裂者：行尾側(cè)腺體切除。 術(shù)后必需放引流7至10天，以防治胰瘺。 胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長抑素等。胰腺損傷的處理第53頁，共70頁。胰腺損傷治療主胰管破裂： 胰體尾切除主胰管未破裂： 縫合+引流 第54頁，共70頁。 胃損

16、傷特征：1.腹膜炎 2.氣腹臨床表現(xiàn)：腹膜炎、胃管引出血性液體、膈下游離氣體及肝濁音界消失等處理：1.修補(bǔ) 2.切除第55頁，共70頁。 1、 發(fā)病率：較低 (因?yàn)槲恢蒙钤? ；死亡率高。 2、 特點(diǎn)： 周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，處理上較難。 十二指腸損傷第56頁，共70頁。 若傷在腹膜后部分，則腹膜炎體征不明顯，但腹膜后感染癥狀明顯：為腰背部痛向右睪丸放射，X線平片顯示腹膜后有氣泡，此時(shí)腎輪廓清楚。 直腸指診：可在骶前捫及捻發(fā)音。提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。 探查時(shí)，腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音是其典型表現(xiàn)。十二指腸損傷第57頁，共70頁。 3、外科治療 手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。如有懷疑，也

17、應(yīng) 及時(shí)剖腹探查。 手術(shù)方式： a. 修補(bǔ)：用于小破口。 b. 破口與空腸Roux-en-Y吻合：用于破損大而 后壁完 好者。 c. 破口修補(bǔ)后，膽總管切開放置T管引流：用于第二段 損傷者。第58頁，共70頁。 d. 破口修補(bǔ)后，膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)： 用于合并膽總管損傷者。 e. 胰十二指腸切除術(shù)：用于合并胰腺損傷者。 f. 任何手術(shù)方式都應(yīng)附加胃腸減壓或膽道減壓： 如胃造瘺或膽囊造瘺等。 第59頁，共70頁。 1、發(fā)病率：較高（因?yàn)樾∧c占據(jù)大部分中下腹腔）。 2、 特點(diǎn)：早期出現(xiàn)腹膜炎。 只有少數(shù)病人有氣腹征。 診斷及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合 并 癥如腸瘺也較少。 3、治療：應(yīng)盡

18、早手術(shù)，以修補(bǔ)為主，必要時(shí)行腸段 切 除。小腸損傷第60頁，共70頁。 1、發(fā)病率：較小腸低。 2、特點(diǎn)： 一部分位于腹膜后，探查難，故易漏診。 腸內(nèi)液體成分少，故腹膜炎出現(xiàn)晚。 含菌量大、腸壁血供差，故術(shù)后易腸瘺。結(jié)腸損傷第61頁，共70頁。直腸損傷1、特點(diǎn)：上段在腹膜反折之上,下段則在反折之下。上段損傷，可表現(xiàn)為腹膜炎;下段損傷則無腹膜炎表現(xiàn)（肛門出血、尿液出肛門流出或尿液中混有糞渣）。2、手術(shù)方式：修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸雙管造瘺： 用于上段損傷者。乙狀結(jié)腸造瘺加肛周引流術(shù)：適用于下段損傷無法修補(bǔ)者。第62頁，共70頁。第63頁，共70頁。腹膜后血腫 原因 脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷第64頁，共70頁。臨床表現(xiàn)