死胎WPS版概述

1、2022/7/21內(nèi) 容2定義死胎：孕20周后的胎兒宮內(nèi)死亡死產(chǎn)：胎兒在分娩過(guò)程中死亡，是死胎的一種WHO認(rèn)為死產(chǎn)常發(fā)生于分娩前12h，很大可能原因是宮內(nèi)缺氧，不包括嚴(yán)重先天畸形。3發(fā)生率美國(guó)中國(guó)：缺乏權(quán)威的公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)年份2002200420121999至今20-27周28周發(fā)生率6.4/10006.2/10006.05/10003.2/10003.1-4.3/10004包括嬰兒猝死和未發(fā)育成熟胎兒的圍產(chǎn)期死亡；與美國(guó)新生兒死亡率相近發(fā)生率發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家P死胎發(fā)生率6.0/100021.3/10000.0002產(chǎn)前死胎發(fā)生率5.2/100014/10000.0002死產(chǎn)發(fā)生率0.9/10

2、007.3/10000.0024剖宮產(chǎn)率18.8%9.6%0.0003產(chǎn)檢次數(shù)4次98.1%60.1%0.0005專業(yè)護(hù)理人員（skilled attendant）99.8%66.5%0.0008Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,20075死胎的大致原因胎盤(pán)因素產(chǎn)科并發(fā)癥胎兒發(fā)育異常或遺傳性疾病感染母體并發(fā)癥臍帶發(fā)育異常高血壓相關(guān)疾病6死胎的高危因素母體因素母體并發(fā)癥糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、先兆子癇或子癇母體基礎(chǔ)疾病腎臟疾病、甲狀腺疾病、鐮狀細(xì)胞貧血等高齡妊娠35-40歲，大于40歲感染微小病毒B19、梅毒、革蘭氏陰性細(xì)菌感染等不良

3、生活習(xí)慣吸煙、酗酒、吸毒、藥物依賴等7胎兒因素胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限（尤其體重2.5百分位數(shù)）先天畸形（15-20%）染色體異常（8-13%）產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程阻滯導(dǎo)致的缺氧、感染或胎兒損傷多胎妊娠（死胎發(fā)生率為單胎的4倍）胎盤(pán)臍帶因素胎盤(pán)早剝胎盤(pán)梗死灶胎盤(pán)腫瘤臍帶真結(jié)節(jié)8發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家先天畸形和染色體核型異常胎兒生長(zhǎng)受限和胎盤(pán)異常內(nèi)科疾?。喝缣悄虿　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病、甲狀腺疾病和妊娠期膽汁淤積癥高血壓疾病和子癇前期感染：如人類細(xì)小病毒B19，梅毒，鏈球菌和李斯特菌感染抽煙多胎妊娠分娩期停滯或延長(zhǎng)相關(guān)的窒息，感染和產(chǎn)傷感染,特別是梅毒和革蘭陰性感染高血壓疾病及子癇前期和子癇并發(fā)癥先天異常

4、營(yíng)養(yǎng)狀況差瘧疾鐮狀細(xì)胞疾病死胎的高危因素9產(chǎn)檢次數(shù)4次比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降產(chǎn)檢次數(shù)4次比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降產(chǎn)檢次數(shù)4次比率每增加1%，死產(chǎn)比率下降產(chǎn)檢次數(shù)與死胎的關(guān)系Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,200710專業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降專業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降專業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，死產(chǎn)比率下降專業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降專業(yè)護(hù)理人員與死胎的關(guān)系Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,200711剖宮產(chǎn)率每增加

5、1%，產(chǎn)前死胎比率下降剖宮產(chǎn)率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率增加剖宮產(chǎn)率每增加1%，死產(chǎn)比率下降剖宮產(chǎn)率每增加1%，死產(chǎn)比率下降0.26剖宮產(chǎn)與死胎的關(guān)系Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,200712產(chǎn)前死胎（OR）死產(chǎn)(OR)產(chǎn)檢次數(shù)10P1.001.640.0011.001.090.62分娩場(chǎng)所家中私人醫(yī)療中心政府醫(yī)療中心地方醫(yī)院P1.000.931.032.590.0011.000.661.072.220.001產(chǎn)婦年齡（歲）2020-2425-2930-3435-3940P0.950.971.001.151.561.640.0010.79

6、1.041.001.411.251.540.001死胎史01P1.0014.120.0011.009.970.001分娩胎兒數(shù)11P1.001.560.0011.004.620.001死胎與母親社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、產(chǎn)科情況的關(guān)系Yoonhee et al, PLoS ONE ,201213142001200320092011201220142001 Global Network死胎協(xié)作研究網(wǎng),2003死胎分類,2009NuMoM Network,2009早產(chǎn)、死胎及嬰兒死亡率在種族間的差異,2011SCRN 死因分析SCRN 規(guī)定的死胎的死因分析流程SCRN 遺傳學(xué)檢測(cè)SCRN 胎盤(pán)病理死胎相關(guān)研

7、究的進(jìn)程母胎醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)1986年起納入14個(gè)中心降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 2001年起納入7個(gè)中心 15NICHDNetworks全球母嬰健康研究網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)16死胎研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)針對(duì)美國(guó)死胎的發(fā)病范圍和病因?qū)W研究基于人群的病例對(duì)照研究著重點(diǎn)：20周死胎的病因?qū)W和流行病學(xué)納入5塊行政區(qū)域每年80000例分娩量（59家醫(yī)院）至2008年8月31日共計(jì)668例胎死宮內(nèi)17Monitoring Mothers-to-Be(nuMoM2b):初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局研究針對(duì)初產(chǎn)婦早產(chǎn)研究對(duì)初產(chǎn)婦準(zhǔn)媽媽的監(jiān)測(cè)，評(píng)估妊娠結(jié)局(nuMoM2b)尋找對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)，子癇前期，F(xiàn)GR

8、，死胎）有效的指標(biāo)，明確相關(guān)機(jī)制大樣本的前瞻性觀察性隊(duì)列研究樣本量：10000例不同地域和種族的初產(chǎn)婦NICHD Workshop：死胎的分類分類方法32種分類方法不同全球沒(méi)有統(tǒng)一的方法Reddy et al,Obstet Gynecol,2009死因分類系統(tǒng)不同；相應(yīng)條件定義不同；復(fù)雜性的水平不同1819死胎早產(chǎn)嬰兒死亡率WhiteBlackBlackBlackWhiteWhiteSCRN研究結(jié)果663例死胎（03/0608/08）512例分娩后完整的病因評(píng)估425（83%）死胎87（17%）死產(chǎn)種族非拉丁裔白人非拉丁裔黑人拉丁裔其他比例（%）35.722.534.47.420胎死宮內(nèi)發(fā)生孕

9、周SCRN，JAMA，201121P死胎可能的原因SCRN，JAMA，201122死胎可能的原因SCRN，JAMA，201123與死胎發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)50%死胎與妊娠相關(guān)疾病，胎盤(pán)相關(guān)因素有關(guān)大多數(shù)死胎病例在早期確診妊娠時(shí)并不能被充分評(píng)估相關(guān)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)和自身的特殊性死胎風(fēng)險(xiǎn)增高的相關(guān)因素：前次死胎史初產(chǎn)流產(chǎn)史妊娠期糖尿病AB型血型藥物成癮孕前嗜煙母體肥胖癥George R，JAMA，201124孕前肥胖癥與特定原因死胎的風(fēng)險(xiǎn)孕婦肥胖癥，孕期體重增加及黑白種族差異在死胎中的差別2003-2010年期間開(kāi)展的隊(duì)列研究563例死胎，1698例活產(chǎn)母體肥胖癥與以下因素有關(guān)引起死胎的病因圍產(chǎn)兒死亡與高血壓

10、有關(guān)的死胎胎兒染色體異常，結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，遺傳性疾病臍帶事故孕婦中肥胖人數(shù)越多，死胎發(fā)生率越高25胎兒體重與死胎發(fā)生評(píng)估死胎在妊娠存活期間的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況Bukowski et al，PLoS Medicine，2014單胎妊娠死胎527例單胎妊娠活產(chǎn)1821例個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)超聲標(biāo)準(zhǔn)人群標(biāo)準(zhǔn)26小于孕齡兒分娩過(guò)程中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加估測(cè)體重小于第5百分位大于孕齡兒分娩過(guò)程中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加估測(cè)體重大于第95百分位約60%的死胎存在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常無(wú)論SGA還是LGA，早產(chǎn)及足月產(chǎn)的死胎發(fā)生率較正常體重胎兒均有所上升27利用芯片技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)核型分析不能解釋的死胎原因進(jìn)行分析方法：核型分析、微陣列研究

11、Reddy et al,NEJM,201228遺傳學(xué)相關(guān)檢測(cè)結(jié)果：遺傳相關(guān)檢測(cè)的解讀532例死胎，取胎盤(pán)組織，胎兒組織/臍帶血，提取DNA 核型分析ArrayP成功率70.5%87.4%0.001異常結(jié)果（非整倍體+拷貝數(shù)異常）5.8%8.3%0.007Reddy et al,NEJM,201229157例核型培養(yǎng)失敗74% array（-）5.7%array（+）（9例）472例死胎進(jìn)行尸檢，其中存在嚴(yán)重發(fā)育異常的死胎67例（14.2%）核型異常Array結(jié)果異常13/67(19.4%)20/67（30%）結(jié)果：遺傳相關(guān)檢測(cè)的解讀array使得胎兒異常的檢出率增加53.8%Reddy et

12、al,NEJM,201230遺傳學(xué)相關(guān)檢測(cè)的結(jié)論Array最主要的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于組織樣本最大可能的獲得檢測(cè)結(jié)果可對(duì)死胎組織進(jìn)行檢測(cè)傳統(tǒng)核型分析上不能檢測(cè)的拷貝數(shù)異常可以通過(guò)array進(jìn)行分析如果核型分析失敗，或胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常，可考慮運(yùn)用array對(duì)有條件的患者，可考慮使用array技術(shù)分析死胎原因31胎盤(pán)病理在基于人群的研究中，比較正常活產(chǎn)胎盤(pán)與死胎胎盤(pán)在病理層面的不同胎盤(pán)組織學(xué)研究圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的病理學(xué)家參與統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)研究樣本包括518例死胎胎盤(pán)以及1200例活產(chǎn)兒胎盤(pán)Pinar et al,Am J Perinatol,2011Pinar et al,Am J Perinatol,20123

13、2胎盤(pán)大體形態(tài)學(xué)Pinar， Obstet Gynecol ，2014.33鏡檢下病理改變P=P=34急性絨毛膜羊膜炎Pinar， Obstet Gynecol ，2014.35絨毛發(fā)育異常Pinar， Obstet Gynecol ，2014.P36PP=439P=41例死胎胎盤(pán)病理分析胎盤(pán)大體形態(tài)學(xué)例數(shù)臍帶帆狀附著1臍帶真結(jié)節(jié)/臍帶纏繞5多發(fā)梗死灶3胎盤(pán)后血腫2鏡檢下病理改變絨毛膜羊膜炎20纖維素沉積1臍帶血栓11絨毛膜血管血栓3絨毛間隙血栓5絨毛發(fā)育遲緩1梗死灶10%胎盤(pán)會(huì)影響胎盤(pán)功能37胎盤(pán)研究的相關(guān)小結(jié)與活產(chǎn)兒相比，死胎胎盤(pán)存在病理改變絨毛膜羊膜炎在死胎和活產(chǎn)兒的胎盤(pán)中都是常見(jiàn)的病理

14、學(xué)變化足月死胎較足月活產(chǎn)，絨毛膜羊膜炎更為常見(jiàn)胎盤(pán)后血腫在未足月死胎中較足月死胎更為常見(jiàn)孕晚期死胎中更多見(jiàn)纖維蛋白沉積38SCRN結(jié)論全面系統(tǒng)的評(píng)估可以在大多數(shù)死胎病例中找到可能的病因最常見(jiàn)的死胎病因是胎盤(pán)及產(chǎn)科因素在非拉丁裔黑人中，圍產(chǎn)兒死亡占死胎的大多數(shù)，往往和產(chǎn)科并發(fā)癥及感染有關(guān)種族差異導(dǎo)致了死胎病因的不同39臨床實(shí)踐 死胎原因的相關(guān)檢查目前被普遍采納的臨床診療措施：病史采集/回顧胎兒尸解胎盤(pán)病理檢查核型分析/芯片技術(shù)母胎間輸血的篩查Korteweg,Am J Obstet Gynecol,2012SCRN，JAMA，201140臨床試驗(yàn)檢出率SCRN，JAMA，201141可能有效的方

15、法特殊有機(jī)物的測(cè)定 糖尿病篩查毒理學(xué)篩查甲狀腺功能抗體篩查梅毒血清學(xué)篩查Korteweg,Am J Obstet Gynecol,2012SCRN，JAMA，201142狼瘡抗凝物抗心磷脂抗體凝血因子V的“萊頓突變”凝血酶原G20210A突變蛋白C、蛋白S和ATIII的缺乏可能無(wú)效的方法胎盤(pán)絨毛細(xì)胞的培養(yǎng)常規(guī)的母體TORCH篩查抗核抗體的篩查血栓形成傾向的大量篩查 亞甲基四氫葉酸還原酶的基因突變?nèi)绻麤](méi)有臨床相關(guān)癥狀和體征的話，不推薦把膽汁酸/糖化血紅蛋白/甲狀腺功能監(jiān)測(cè)作為常規(guī) 43認(rèn)真尋求死胎的發(fā)生原因1.病史收集（必要） 1A家族史：反復(fù)自然流產(chǎn)靜脈血栓形成或肺栓塞史先天畸形或染色體異常遺

16、傳性疾病或遺傳綜合征發(fā)育遲緩近親婚配441B 母親病史：靜脈血栓形成或肺栓塞史糖尿病慢性高血壓血栓形成傾向系統(tǒng)性紅斑狼瘡癲癇自身免疫性疾病嚴(yán)重貧血心臟疾病吸煙、酗酒、吸毒或藥物依賴451C 妊娠史：反復(fù)流產(chǎn)畸形或先天疾病或生長(zhǎng)受限妊娠史妊娠期高血壓或先兆子癇史妊娠期糖尿病史胎盤(pán)早剝史死胎史461D 現(xiàn)孕史：孕母年齡、死胎時(shí)的孕周妊娠并發(fā)癥：高血壓、妊娠期糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血脂多胎妊娠并發(fā)癥：TTTS TRAPS 雙胎生長(zhǎng)不一致妊娠期間體重增加過(guò)度、胎盤(pán)早剝、腹部創(chuàng)傷早產(chǎn)或胎膜早破、何時(shí)開(kāi)始產(chǎn)前檢查（？周）超聲異常、感染、絨毛膜羊膜炎47 2A 胎兒病理解剖（建議進(jìn)行） 大約30%病例通

17、過(guò)病理解剖發(fā)現(xiàn)死胎原因 2B 若拒絕病理解剖，還可以進(jìn)行以下檢查：圍產(chǎn)病理學(xué)醫(yī)生外觀檢查相片采集X攝片超聲核磁共振MRI組織細(xì)胞采集（如血液或皮膚） 48 2C 胎兒染色體核型分析（盡可能完成）大約8%死胎病例存在染色體異常分娩前羊水穿刺（84%）發(fā)現(xiàn)異常，如拒絕羊水穿刺，分娩時(shí)靠近胎盤(pán)初臍帶血穿刺（30%發(fā)現(xiàn)異常）如細(xì)胞培養(yǎng)失敗，F(xiàn)ISH檢測(cè) 2D 胎盤(pán)檢測(cè)（疑似病例應(yīng)建議）大約30%死胎病例中存在胎盤(pán)異常包括病毒或細(xì)菌感染的檢查與病理醫(yī)生討論現(xiàn)有檢查項(xiàng)目49 2E 死胎發(fā)生后母體檢查（某些特殊病例考慮）血常規(guī)母胎輸血篩查：Kb試驗(yàn)？母體中胎兒細(xì)胞？微小病毒B19？IgG、IgM，梅毒狼瘡抗

18、凝物試驗(yàn)、抗心磷脂抗體促甲狀腺素、血栓形成傾向凝血因子V的“萊頓突變” 2F 產(chǎn)后檢查蛋白S、蛋白C活性（某些特殊病例考慮）夫妻雙方染色體核型分析（建議）50 2G 某些特殊病例考慮間接Coombs試驗(yàn)血糖篩查（OGTT，糖化血紅蛋白）抗核抗體TORCH 2H 價(jià)值有待研究的新技術(shù)比較基因組雜交（芯片技術(shù)）單基因突變檢測(cè)排除局限性胎盤(pán)嵌合基于PCR的感染檢測(cè)51死胎預(yù)測(cè)超聲常規(guī)醫(yī)院患者私人產(chǎn)前保健患者Pn21431（91%）2088（9%）孕期超聲檢查次數(shù)3-48死胎率0.2%0.34%0.31增加產(chǎn)前超聲檢查次數(shù)并不改變低危妊娠的死胎率Brenda et al, Ulster Med J,201552孕早、中期臨