電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床并發(fā)癥的預(yù)防總結(jié)

1、電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床并發(fā)癥的預(yù)防總結(jié)【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角的解剖并探討如何預(yù)防電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 中膽管損傷。方法 回顧分析行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者950例。結(jié)果 完成LC 手術(shù)945 例（98.95%），中轉(zhuǎn)開腹10 例（1.05%），術(shù)后膽漏2例，腹腔內(nèi)出血1例。結(jié)論 良好的膽道外科意識(shí)、科學(xué)的解剖方法和精細(xì)的手術(shù)操作是避免LC術(shù)中膽管損傷的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 膽囊；并發(fā)癥；總結(jié) 隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到了普遍推廣和廣泛應(yīng)用，但也要注意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)將多年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施歸納總結(jié)如下。 1 資

2、料與方法 1.1 一般資料 全部病例均為我科2004年1月 3.3 手術(shù)方法的選擇 3.3.1 不能單純?yōu)槊烙^而強(qiáng)調(diào)2個(gè)或3個(gè)孔 術(shù)野暴露不清楚，不利于局部解剖，增加手術(shù)難度，尤其是在麻醉不滿意時(shí)易發(fā)生誤傷?？梢宰鏊膫€(gè)孔以便于操作。 3.3.2 手術(shù)操作 進(jìn)腹明確膽囊管膽總管肝總管右肝管暴露術(shù)野，不能過度牽拉，否則會(huì)造成如肝臟撕裂、膽囊管、膽囊動(dòng)脈撕裂、膽總管牽拉成角等一些不必要損傷。 本組有8例因過度牽拉致肝臟撕裂，2例因過度牽拉分別將右肝管及膽總管誤為膽囊管套扎，在逆行切除膽囊后發(fā)現(xiàn)套扎錯(cuò)誤即松開結(jié)扎線未造成膽管損傷。在充分顯露膽囊三角后，剪開膽囊管與膽總管交界處前面的漿膜，辨認(rèn)其中解剖結(jié)

3、構(gòu)，分離出膽囊管以絲線打一松結(jié)懸吊牽引（這樣既防止細(xì)小結(jié)石墜入膽總管，同時(shí)亦可防止誤扎時(shí)損傷膽管內(nèi)黏膜）。在膽囊管后上方膽囊三角內(nèi)分離出膽囊動(dòng)脈，貼膽囊壁結(jié)扎、逆行在漿膜下切除膽囊，只留下膽囊管與肝十二指腸韌帶相連，可比較容易顯露膽囊管與肝外膽管的交界部，是有效防止肝外膽管損傷的方法之一2。本組病例有885例順逆結(jié)合切除膽囊術(shù)后恢復(fù)良好。 3.3.3 特殊情況的膽囊切除術(shù) （1）對(duì)于膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓引起膽囊腫大、積液影響術(shù)野暴露時(shí)，可先行穿刺減壓，避免膽汁污染腹腔。術(shù)中應(yīng)緊貼膽囊壁解剖壺腹部，避免盲目沿結(jié)石輪廓解剖至深部，否則可能損傷肝外膽管，并絕對(duì)避免在三角區(qū)大塊結(jié)扎、鉗夾組織，或

4、可剖開膽囊取出結(jié)石剝離，以明確膽囊管行徑及其和肝外膽管的關(guān)系，避免損傷肝外膽管。（2）膽囊壞疽、穿孔、膽囊萎縮等致膽囊三角解剖不清、分離困難時(shí)可逆行切除膽囊。在操作中應(yīng)緊貼膽囊壁鈍性分離，注意結(jié)扎膽囊與肝臟間的血管交通支和小的副肝管。本組有38例逆行切除膽囊，有2例術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏，結(jié)合術(shù)中情況考慮系細(xì)小的右副肝管或迷走膽管滲漏所致。（3）對(duì)膽囊三角處嚴(yán)重粘連、解剖關(guān)系無法辨別時(shí)應(yīng)施行膽囊大部切除術(shù)。在囊腔內(nèi)嚴(yán)密縫扎膽囊頸管，對(duì)殘余的膽囊黏膜用電灼3。本組有27例行膽囊大部切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏3例，考慮系膽囊頸管縫扎不嚴(yán)密或迷走膽管滲漏所致。 3.3.4 膽囊三角創(chuàng)面出血 可能為膽囊動(dòng)脈撕

5、裂回縮至疏松結(jié)締組織內(nèi)所致，此時(shí)切忌大塊或盲目鉗夾、縫扎或電凝以避免損傷肝外膽管4。術(shù)者可以看到出血點(diǎn)后準(zhǔn)確鉗夾血管并予以2或3枚鈦夾止血，本組有8例膽囊三角區(qū)內(nèi)出血使用此法順利止血。 3.3.5 膽管、膽囊動(dòng)脈變異 有資料表明3 845例膽囊切除術(shù)中膽管造影X線片發(fā)現(xiàn)膽管系統(tǒng)的變異率為42.1%。因此要避免因解剖變異帶來的危險(xiǎn)，就要熟悉常見的膽囊動(dòng)脈、肝外膽管變異情況和具體的處理方法，防止損傷。在分離膽囊三角時(shí)需緊貼膽囊壁及膽囊管解剖，對(duì)辨認(rèn)不清的管道不能盲目結(jié)扎;在切斷膽囊管之前，一定要辨認(rèn)膽管囊，肝總管和膽總管三者的關(guān)系。這是預(yù)防肝外膽管損傷非常重要的方法。 3.3.6 引流的放置 膽囊

6、切除術(shù)中如膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾閉可靠，膽囊床無明顯滲血，術(shù)畢以干凈紗布?jí)浩葎?chuàng)面5 min左右，檢查無滲血、膽漏者可不放引流，本組有689例未放置引流，術(shù)后恢復(fù)好。但對(duì)炎癥嚴(yán)重的急性膽囊炎及術(shù)中粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難者，術(shù)后常規(guī)放置引流。本組有5例少量膽汁滲漏者預(yù)防性放置引流，引流通暢，經(jīng)保守治療愈合。電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種專業(yè)性較強(qiáng)的手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是解剖膽囊三角，辨認(rèn)膽囊管和膽總管、肝總管的解剖關(guān)系。筆者認(rèn)為通過認(rèn)真的圍術(shù)期處理，細(xì)致的手術(shù)操作以及其他相關(guān)措施可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Strasberg SM.Avoidance of biliary injury duri

7、ng laparoscopic cholecystectomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（5）:543-547.2 馬萬里，王芳，劉杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)Calot三角的處理體會(huì).中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（3）:250-252.3 Schiano D，Visconte M.Analysis of pathogenetic mecha-nisms of common bile duct iatrogenic lesion during laparoscopic cholecystectomy.A review of the literature

8、.Minerva Chir，2002，57（5）:663-667.4 李立波，蔡小燕，蔡秀軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷26例臨床分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（2）:87-88.2007年12月住院并施行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)者，男378例，女572例;60歲289例，60歲661例;病史120年;慢性結(jié)石性膽囊炎513例，萎縮性膽囊炎伴結(jié)石86例，急性發(fā)作性結(jié)石性膽囊炎209例，膽囊積液或結(jié)石嵌頓93例，膽囊息肉49例;并發(fā)其他疾病104例，其中高血壓48例，冠心病23例，糖尿病12例，既往下腹部手術(shù)史者21例。 1.2 手術(shù)方法 在插管全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)

9、，主要以順逆結(jié)合切除膽囊。對(duì)膽囊三角解剖困難者行逆行膽囊切除術(shù)或膽囊大部切除術(shù)。膽囊炎癥較重解剖不清手術(shù)操作困難的，則中轉(zhuǎn)開腹，有少量滲血，預(yù)防性地在小網(wǎng)膜孔留置乳膠引流管1根，2472 h后如無異?？砂纬?。 2 結(jié)果 全組無死亡、無嚴(yán)重膽道副損傷發(fā)生。肝臟包膜撕裂傷8例，均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)處理。術(shù)后大出血1例開腹手術(shù)止血，治愈出院。術(shù)后膽汁滲漏2例，經(jīng)右側(cè)臥位或半臥位，保持通暢引流、禁食水、胃腸減壓、抗感染等治療后312天停止膽汁滲漏，出院隨訪12年無異常。 3 討論 膽囊切除術(shù)通過嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，認(rèn)真做好圍術(shù)期處理及細(xì)致的手術(shù)操作等方面的工作，能極大地增加手術(shù)的成功率并且能很好地預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。 3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，認(rèn)真做好圍術(shù)期處理 通過患者病史、體檢和相關(guān)的檢測(cè)，積極采取相應(yīng)措施調(diào)整、改善、維護(hù)各臟器功能。在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估制訂手術(shù)方案。堅(jiān)持每例手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參與。醫(yī)師和主治醫(yī)師，從中可看出由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參與手術(shù)的重要性。由于經(jīng)驗(yàn)不足，在適應(yīng)證的選擇方面不夠準(zhǔn)確，對(duì)一些解剖變異認(rèn)識(shí)不清，在操作上盲目性較大，