骨腫瘤-外科學(xué)第八版課件(PPT 84頁)

1、骨 腫 瘤長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肖典明第1頁，共84頁。第一節(jié) 總論定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種骨組織成分的腫瘤，不論原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移瘤，均通稱為骨腫瘤第2頁，共84頁。骨腫瘤分類組織來源 良性 中間性 惡性 骨 骨樣骨瘤 骨肉瘤 軟骨 骨軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤組織細(xì)胞 骨巨細(xì)胞瘤 脊索 脊索瘤 骨髓 尤文肉瘤分 類第3頁，共84頁。發(fā) 病 情 況.年齡 發(fā)病年齡對(duì)診斷原發(fā)性骨腫瘤很有意義.性別 男稍多于女.部位 多見于長骨的干骺端，骨骺很少受影響.性質(zhì) 惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見；良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見第4頁，共84頁。臨 床 表 現(xiàn).疼痛與壓痛 惡性腫瘤由于生長迅速，

2、幾乎均有局部疼痛，良性腫瘤則多無疼痛.局部腫塊和腫脹 良性質(zhì)硬而無壓痛，惡性生長迅速，局部有血管怒張第5頁，共84頁。.功能障礙和壓迫癥狀 脊髓腫瘤可引起截癱，關(guān)節(jié)附近使關(guān)節(jié)功能障礙. 病理骨折 . 晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 第6頁，共84頁。骨腫瘤第7頁，共84頁。骨腫瘤第8頁，共84頁。診斷診斷必須是臨床、影像和病理三結(jié)合。生化測(cè)定也是一種必不可少的輔助診斷手段第9頁，共84頁。一、 線表現(xiàn).破壞表現(xiàn)：溶骨型、成骨型和混合型；反應(yīng)骨；腫瘤骨:.良性腫瘤： 界限清、密度均勻；澎脹性、外生性.第10頁，共84頁。骨膨脹性改變第11頁，共84頁。.惡性腫瘤：不規(guī)則呈蟲蛀樣或篩孔樣、密度不均，界

3、限不清，三角，“蔥皮”現(xiàn)象:“日光射線”形態(tài)，成骨反應(yīng)，病理性骨折:第12頁，共84頁。第13頁，共84頁。第14頁，共84頁。骨腫瘤線表現(xiàn)第15頁，共84頁。骨腫瘤線表現(xiàn)第16頁，共84頁。骨腫瘤線表現(xiàn)第17頁，共84頁。骨腫瘤線表現(xiàn)第18頁，共84頁。二、可提供橫斷面影像，因而可確定瘤骨及軟組織侵犯情況能更清楚反映軟組織情況，并可初步判定腫瘤的性質(zhì)第19頁，共84頁。骨腫瘤改變第20頁，共84頁。三、檢查早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移第21頁，共84頁。四、檢查可顯示腫瘤血供情況五.脊髓造影、鋇餐造影、超聲等等第22頁，共84頁。病理檢查確定腫瘤唯一可靠的方法。標(biāo)本的采集分切開活檢和穿刺活檢兩種制做方法有

4、：冷凍活檢與石蠟活檢兩種第23頁，共84頁。生化測(cè)定 生化檢查:血沉、血磷、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總蛋白濃度。溶骨性腫瘤血鈣升高；成骨性腫瘤堿性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移酸性磷酸酶升高；漿細(xì)胞骨髓瘤尿本周氏蛋白（）陽性第24頁，共84頁。外 科 分 期用來評(píng)估骨腫瘤治療,已被公認(rèn)合理,有效。外科分期是分級(jí),區(qū)域和轉(zhuǎn)移三結(jié)合。: 良性; 低度惡性; 高度惡性: 囊內(nèi); 間室內(nèi); 間室外: 無轉(zhuǎn)移; 為轉(zhuǎn)移第25頁，共84頁。治 療手術(shù)應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法.良性的采用手術(shù)治療刮除植骨術(shù)外生性骨腫瘤切除第26頁，共84頁。.惡性骨腫瘤外科治療保肢治療適應(yīng)證： 肢體發(fā)育成熟期與化療敏

5、感的期腫瘤血管神經(jīng)未受損，腫瘤能完全切除復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率不高于截肢，肢體優(yōu)于義肢病人要求第27頁，共84頁。保肢禁忌證 神經(jīng)、血管受侵犯 術(shù)前發(fā)生病理性骨折、突破間室屏障，污染鄰近組織腫瘤周圍軟組織不好不正確的切開活檢 第28頁，共84頁。截肢術(shù)對(duì)于就診晚，破壞廣泛和對(duì)其他輔助治療無效的惡性骨腫瘤。第29頁，共84頁。外科手術(shù)切除范圍第30頁，共84頁。.惡性采取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法,術(shù)前術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等第31頁，共84頁。第二節(jié) 良性骨腫瘤第32頁，共84頁。一、骨樣骨瘤是一個(gè)孤立性、小圓形或圓形的痛性病變好發(fā)兒童及青年好發(fā)下肢長骨為病灶圓形或卵圓形的瘤巢，被反應(yīng)骨包圍第33

6、頁，共84頁。一、骨樣骨瘤主要癥狀為疼痛，夜間痛，進(jìn)行性加重。可服阿司匹林止痛應(yīng)手術(shù)治療，切除瘤巢與外圍的骨組織，術(shù)后疼痛很快消失第34頁，共84頁。二、骨軟骨瘤較常見，結(jié)構(gòu)為骨組織和其上的軟骨帽，主要由表面生長的軟骨帽逐漸骨化而成，因此腫瘤應(yīng)屬軟骨源性多發(fā)于青少年，常見于長骨的干骺端可長期無癥狀，壓迫周圍組織及表面滑囊發(fā)炎可出現(xiàn)疼痛等癥狀第35頁，共84頁。二、骨軟骨瘤線表現(xiàn)：在干骺端可見骨性隆起，其皮質(zhì)與松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連。第36頁，共84頁。發(fā)生惡變表現(xiàn)：疼痛、腫脹、軟組織腫塊；線見再度生長、骨質(zhì)破壞，呈云霧狀、鈣化不規(guī)則等。治療：若有癥狀或生長過快，應(yīng)切除，范圍包括基底

7、四周正常組織及滑囊、軟骨帽，腫瘤本身第37頁，共84頁。三、軟骨瘤以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤為于骨干中心者稱為內(nèi)生軟骨瘤，偏心向外突出者成骨膜軟骨瘤好發(fā)于手和足的管狀骨第38頁，共84頁。癥狀：無疼痛性腫脹和畸形，有時(shí)因病理性骨折就診第39頁，共84頁。線表現(xiàn)：內(nèi)生軟骨瘤顯示瘤腔內(nèi)有橢圓形透亮點(diǎn)，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄無膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有鈣化影。骨膜下軟骨瘤在一側(cè)皮質(zhì)形成凹形缺損，可有鈣化影第40頁，共84頁。以手術(shù)治療為主，采用刮除植骨，預(yù)后好第41頁，共84頁。第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤第42頁，共84頁。病理交界性或行為不確定的腫瘤根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多，分化程度分為三級(jí)：級(jí)基質(zhì)細(xì)

8、胞稀少，核分裂少，多核巨細(xì)胞多；級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù)量減少；級(jí)以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂極多，巨細(xì)胞量很少。因此級(jí)偏良性，級(jí)有侵襲性，級(jí)為惡性。 第43頁，共84頁。臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡歲，女性略多。多侵犯長骨干骺端與椎體，約的病變位于膝關(guān)節(jié)上下兩骨端，其次為橈骨下端或肱骨上端等。病變處腫痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長速度有關(guān)，局部壓之有疼痛、乒乓球樣感覺，常合并關(guān)節(jié)功能受限。 第44頁，共84頁。線攝片顯示長骨骨端偏心性、溶骨性、囊性破壞，病灶膨脹生長，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無骨膜反應(yīng)，可并發(fā)病理性骨折。 第45頁，共84頁。第46頁，共84頁。治 療級(jí)者：手術(shù)

9、局部刮除加物理或化學(xué)滅活處理，自體、異體骨或骨水泥填塞。若復(fù)發(fā)，切除或節(jié)段切除或假體植入級(jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢。化療無效，放療雖有效，易肉瘤變，不可取第47頁，共84頁。第四節(jié) 惡性骨腫瘤第48頁，共84頁。一、骨 肉 瘤 骨肉瘤()是一種最常見的惡性骨腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣基質(zhì)，惡性程度高，預(yù)后差。好發(fā)于青少年，以歲發(fā)病率最高，男多于女。主要侵襲生長迅速的干骺端，全身骨骼都可受累，股骨下端，脛骨上端和肱骨上端是最好發(fā)部位。 。 第49頁，共84頁。臨床表現(xiàn) 主要癥狀為疼痛，多為持續(xù)性，夜間加重。患部早期出現(xiàn)腫塊，發(fā)展迅速，局部皮溫增高，淺靜脈充盈或怒張，可出現(xiàn)血管雜音及震顫

10、。病人早期出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、食欲減退等全身癥狀。第50頁，共84頁。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清堿性磷酸酶增高，血沉增快，血紅蛋白降低。大量臨床資料證明血清堿性磷酸酶與骨肉瘤的預(yù)后密切相關(guān)。 第51頁，共84頁。線表現(xiàn):成骨性、溶骨性、混合性骨破壞、骨膜反應(yīng)明顯，呈侵襲性，三角、“日光射線”現(xiàn)象。第52頁，共84頁。骨肉瘤線表現(xiàn)第53頁，共84頁。骨肉瘤線表現(xiàn)第54頁，共84頁。骨肉瘤表現(xiàn)第55頁，共84頁。治 療.術(shù)前大劑量化療，然后根治切除后置入假體保肢或截肢，術(shù)后繼續(xù)化療.骨肉瘤惡性度高,早診斷、早治療，才能提高年存活率第56頁，共84頁。二、軟骨肉瘤是成軟骨性惡性腫瘤好發(fā)成人與老年人好發(fā)于骨

11、盆第57頁，共84頁。臨床表現(xiàn)疼痛，腫脹線：密度減低的溶骨性破壞，邊界不清，病灶內(nèi)有鈣化點(diǎn)或絮狀骨化影，去霧狀改變。治療：手術(shù)同骨肉瘤第58頁，共84頁。三.骨纖維肉瘤癥狀：疼痛、腫脹線：骨髓腔骨溶骨性破壞，呈蟲蝕樣，邊界不清，很少骨膜反應(yīng)。治療：廣泛性或根根治性局部切除或截肢。第59頁，共84頁。四、尤 文 肉 瘤 尤文肉瘤（ ）是各種不同程度神經(jīng)外胚層分化的圓形細(xì)胞肉瘤。 年齡:兒童好發(fā)部位:長干骨、骨盆、肩胛骨。第60頁，共84頁。進(jìn)行性疼痛,夜間重,伴發(fā)燒局部腫塊,有壓痛化驗(yàn):白細(xì)胞多,血沉快。線蔥皮反應(yīng)腓骨的尤文肉瘤第61頁，共84頁。治 療對(duì)放療極為敏感、預(yù)后差；截肢或保肢手術(shù)效果

12、也不理想；化療也很有效，能延緩轉(zhuǎn)移。現(xiàn)采用放療加化療和手術(shù)的綜合治療。第62頁，共84頁。五.惡性淋巴瘤好發(fā)歲癥狀：疼痛，腫塊，病理性骨折線：溶冰征治療：放、化療首選，手術(shù)為輔。第63頁，共84頁。六.骨髓瘤起源于骨髓造血組織漿細(xì)胞過度增生所致常見歲以上男性好發(fā)有造血功能的骨骼，依次為脊椎、骨盆、顱骨、胸骨。第64頁，共84頁。臨床表現(xiàn)：無癥狀，廣泛溶骨性破壞可引起疼痛、病理性骨折、貧血、惡病質(zhì)等線：溶骨性破壞和廣泛性骨質(zhì)疏松骨髓穿刺活檢：大量異常漿細(xì)胞。治療：放、化療為主第65頁，共84頁。七.脊索瘤先天性，來原于胚胎性脊索組織病理特征：腫瘤組織呈小葉型生長，有氣泡樣細(xì)胞核黏液基質(zhì)。骶尾椎多

13、見第66頁，共84頁。表現(xiàn)：疼痛和腫塊、壓迫癥狀。線：單腔性、中心性、溶骨性中軸骨的破壞，骨皮質(zhì)變薄呈膨脹性生長。治療：手術(shù)治療為主，可放療。第67頁，共84頁。第五節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于骨外器管或組織的惡性腫瘤常見于中老年好發(fā)于軀干骨第68頁，共84頁。臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、病理性骨折、脊髓壓迫癥狀，線：溶骨性、成骨性各混合性骨質(zhì)破壞骨掃描是檢側(cè)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感方法。治療：姑息性的，積極態(tài)度，以延長壽命，解除癥狀，改善生活質(zhì)量。第69頁，共84頁。第六節(jié) 其他病損 一.骨 囊 腫第70頁，共84頁。診斷要點(diǎn)年齡:多見于兒童和青少年好發(fā)部位:肱骨、股骨及脛骨上端等一般無疼痛,膨脹緩慢,病理

14、性骨折后就診第71頁，共84頁。線:干骺端圓形或橢圓形界限清楚的溶骨性病灶，呈單房或多房性改變，邊界清楚，骨皮質(zhì)有不同程度膨脹變薄第72頁，共84頁。骨 囊 腫線表現(xiàn)第73頁，共84頁。骨 囊 腫線表現(xiàn)第74頁，共84頁。治療：病灶刮除、自體或異體骨植骨填充。第75頁，共84頁。二.動(dòng)脈瘤性骨囊腫局部破壞性病損，外周有骨膜反應(yīng)骨沉積，類動(dòng)脈瘤樣膨脹。骨性血性囊腫。好發(fā)于青少年好發(fā)長骨干骺端第76頁，共84頁。表現(xiàn)：疼痛、腫脹、病理性骨折線：氣球樣、透亮的膨脹性、囊性溶骨改變、偏心，邊界清，有骨間隔。治療：刮除植骨第77頁，共84頁。三.骨嗜酸性肉芽腫好發(fā)于青少年好發(fā)部位是顱骨、肋骨、脊椎各肩胛骨表現(xiàn)：疼痛與腫脹線：孤立而界限分明的溶骨性缺損，椎體表現(xiàn)為扁平椎體。第78頁，共84頁。四.骨纖維發(fā)育不良髓內(nèi)良的纖維性骨性病變好發(fā)于青少年與中年骨髓腔內(nèi)有纖維骨、病灶內(nèi)有纖維組織。第79頁，共84頁。無自覺癥狀，病理性骨折線：受累骨骼膨脹變精，密質(zhì)骨變薄，磨砂玻璃樣改變，股骨近端出現(xiàn)“牧羊人手杖”治療：刮除植骨第80頁，共84頁。第81頁，共84頁。附：關(guān)節(jié)與腱鞘瘤樣病損與腫瘤一.滑膜性軟骨化生 是滑膜化生而形成的軟骨或