高鉀血癥[薈萃知識(shí)]課件(PPT 36頁)

1、高鉀血癥 Hyperkalemia1專業(yè)精制第1頁，共36頁。定義血清鉀濃度超過5.5mmol/L稱為高鉀血癥。2專業(yè)精制第2頁，共36頁。高鉀血癥的病因鉀攝入增加腎臟排鉀減少鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液3專業(yè)精制第3頁，共36頁。鉀攝入增加經(jīng)口攝入鉀過多靜脈輸入鉀過多輸入過多的貯存血口服含鉀豐富的食品或鉀鹽過多低鉀血癥或可能發(fā)生低鉀血癥的患者補(bǔ)鉀過量4專業(yè)精制第4頁，共36頁。腎臟排鉀減少腎功能不全血容量不足醛固酮減少癥5專業(yè)精制第5頁，共36頁。鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外高鉀血癥型周期性麻痹代謝性酸中毒胰島素缺乏和高血糖癥組織分解或破壞應(yīng)用受體阻滯劑組織缺氧劇烈運(yùn)動(dòng)心臟手術(shù)某些藥物6專業(yè)精制第6頁

2、，共36頁。假性高鉀血癥標(biāo)本溶血鉀從白細(xì)胞或血小板釋放到血清靜脈穿刺前反復(fù)握拳7專業(yè)精制第7頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)骨骼肌的影響對(duì)心臟的影響對(duì)興奮性的影響對(duì)自律性的影響對(duì)傳導(dǎo)性的影響對(duì)收縮性的影響對(duì)內(nèi)分泌和酸堿平衡的影響胰島素和高血糖兒茶酚胺電解質(zhì)和酸堿平衡8專業(yè)精制第8頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響輕度高鉀血癥（血清鉀5.57.0 mmol/L） 細(xì)胞外液鉀濃度 K+i/K+e 靜息期細(xì)胞內(nèi)鉀外流靜息電位靜息電位與閾電位距離引起興奮所需的閾刺激肌肉興奮性嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀7.9. mmol/L以上）骨骼肌細(xì)胞靜息電位快鈉通道失活細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)細(xì)胞不能被興奮9專業(yè)精

3、制第9頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)心肌興奮性的影響輕度高鉀血癥（血清鉀5.57.0 mmol/L） 細(xì)胞外液鉀濃度 K+i/K+e 靜息期細(xì)胞內(nèi)鉀外流靜息電位靜息電位與閾電位距離引起興奮所需的閾刺激心肌興奮性血清鉀靜息電位細(xì)胞膜部分去極化細(xì)胞膜上的快鈉通道部分失活動(dòng)作電位0期鈉的快速內(nèi)流膜內(nèi)電位上升速度幅度嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀7.9. mmol/L以上）骨骼肌細(xì)胞靜息電位快鈉通道失活細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)細(xì)胞不能被興奮心搏停止血清鉀攜帶復(fù)極化鉀電流的IX通道的開放速度程度鉀外流速度復(fù)極化3期速度動(dòng)作電位時(shí)間有效不應(yīng)期心電圖Q-T間期T波狹窄而高尖10專業(yè)精制第10頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)心肌自律性

4、的影響血清鉀快反應(yīng)自律細(xì)胞膜上的IK+2通道的鉀電導(dǎo)達(dá)最大復(fù)極電位后細(xì)胞內(nèi)鉀外流鈉內(nèi)流自動(dòng)去極化減慢自律性11專業(yè)精制第11頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響血清鉀靜息電位細(xì)胞膜部分去極化細(xì)胞膜上的快鈉通道部分失活動(dòng)作電位0期鈉的快速內(nèi)流膜內(nèi)電位上升速度幅度興奮的擴(kuò)布減慢傳導(dǎo)性PR間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬。高鉀血癥時(shí)心肌傳導(dǎo)性的降低也可以引起傳導(dǎo)緩慢和單向阻滯，同時(shí)有效不應(yīng)期又縮短，因而也易形成興奮折返并進(jìn)而引起包括室顫在內(nèi)的心律失常。嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)可因心肌興奮性消失或嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心搏驟停。12專業(yè)精制第12頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)心肌收縮性的影響血清鉀細(xì)胞外液鉀濃度心肌復(fù)極2期

5、鈣內(nèi)流心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度興奮-收縮偶聯(lián)減弱收縮性無論是對(duì)骨骼肌還是對(duì)心肌，血清鉀升高的速度越快，影響越嚴(yán)重。13專業(yè)精制第13頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)胰島素和高血糖素的影響血漿鉀濃度上升1.0以上時(shí)就能直接刺激胰島素釋放，胰島素的增多可促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞攝取細(xì)胞外液的鉀，因而在高鉀血癥時(shí)有代償意義。高鉀血癥還直接刺激胰高血糖素的分泌，后者與增多的胰島素共同維持血糖的調(diào)節(jié)。14專業(yè)精制第14頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)兒茶酚胺的影響血清鉀血漿腎上腺素刺激受體肝臟受體興奮肝臟釋放鉀血清鉀血漿腎上腺素刺激受體骨骼肌受體興奮骨骼肌攝取細(xì)胞外鉀15專業(yè)精制第15頁，共36頁。高鉀血癥對(duì)電解質(zhì)和酸堿平衡的影響血清鉀

6、腎臟產(chǎn)氨H+排除代謝性酸中毒血清鉀H+-K+交換H+移向細(xì)胞外酸中毒血清鉀腎臟鈉重吸收利鈉血清鉀刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮分泌鉀排除（代償機(jī)制）16專業(yè)精制第16頁，共36頁。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀骨骼肌肌無力，常首先累及下肢，而后上升到軀干和上肢呼吸肌很少受累平滑肌腹脹、腹瀉等心臟各種心律失常，最終心臟靜止于舒張期神經(jīng)肌肉酸痛、皮膚感覺異常、膝腱反射減弱或消失原發(fā)病的表現(xiàn)17專業(yè)精制第17頁，共36頁。高鉀血癥的心電圖改變第一階段：T波進(jìn)行性增高，基底部變窄呈帳篷樣（血清鉀5.56.0 mmol/L以上時(shí)）。 第二階段：QRS時(shí)間延長(zhǎng)，R波降低，S波加深，P-R間期延長(zhǎng)和ST段壓低（

7、血清鉀6.07.0 mmol/L以上時(shí)） 。第三階段：P波降低增寬，最后消失，出現(xiàn)“竇室傳導(dǎo)”，QRS時(shí)間和P-R間期進(jìn)一步延長(zhǎng)（血清鉀7.08.5 mmol/L以上時(shí)） 。第四階段：QRS波群極度增寬，與T波融合，形成正弦波或雙相性QRST融合波（血清鉀8.510.0 mmol/L以上時(shí)） 。第五階段：心室纖顫或心室靜止（血清鉀10.012.0 mmol/L以上時(shí)） 。18專業(yè)精制第18頁，共36頁。血鉀6.8 mmol/L19專業(yè)精制第19頁，共36頁。血鉀8.9 mmol/L20專業(yè)精制第20頁，共36頁。血鉀8.9 mmol/L21專業(yè)精制第21頁，共36頁。高鉀血癥的治療糾正高鉀血癥

8、治療原發(fā)病22專業(yè)精制第22頁，共36頁。治療原則和注意事項(xiàng)糾正高鉀血癥的措施應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)和血鉀上升的幅度、速度決定。治療過程中必須追蹤測(cè)定血清鉀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，密切觀察肌力和肌張力的變化。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和病人的基礎(chǔ)情況決定治療措施，嚴(yán)重高鉀血癥首先采取見效最快的短效措施。輕度高鉀血癥可不必采取短效措施。在治療中應(yīng)注意病人原來的用藥情況。糖尿病酮癥酸中毒或高血糖癥并發(fā)的高鉀血癥，體鉀量總往往不足。心衰或少尿型腎衰者應(yīng)注意血容量問題。23專業(yè)精制第23頁，共36頁。糾正高鉀血癥的措施短效措施可使血鉀快速降低或高鉀血癥的毒性作用迅速減弱，但其作用維持時(shí)間較短。長(zhǎng)效措施增加鉀的排

9、泄，減少鉀的攝取，減少體鉀總量，療效持久但起效慢。24專業(yè)精制第24頁，共36頁。需要緊急處理的高鉀血癥血清鉀6 mmol/L心電圖已有典型高鉀血癥表現(xiàn)有典型高鉀血癥所致的神經(jīng)、肌肉癥狀25專業(yè)精制第25頁，共36頁。速效短期措施對(duì)抗高鉀血癥的膜效應(yīng)鈣劑高張鈉溶液促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)葡萄糖胰島素碳酸氫鈉高張鈉溶液受體激動(dòng)劑促進(jìn)鉀排泄排鉀利尿劑透析26專業(yè)精制第26頁，共36頁。鈣劑治療高鉀血癥的機(jī)理血鉀細(xì)胞靜息膜電位膜電位與閾電位之間的差距細(xì)胞興奮性血鈣閾電位膜電位與閾電位之間的差距細(xì)胞興奮性27專業(yè)精制第27頁，共36頁。鈣劑的使用方法10%葡萄糖酸鈣1020ml，直接或以等量50%葡萄糖稀釋后

10、于23分鐘內(nèi)緩慢靜推，如高鉀血癥的心電圖改變持續(xù)存在，5分鐘后可重復(fù)。13分鐘內(nèi)起效，但持續(xù)時(shí)間短，不超過3060分鐘。可應(yīng)用氯化鈣，其作用更為迅速。正在應(yīng)用洋地黃制劑的患者應(yīng)慎用，但當(dāng)嚴(yán)重高鉀血癥，以至引起心電圖P波消失，QRS波增寬或呈現(xiàn)雙相QRST復(fù)合波時(shí)，可在心電監(jiān)測(cè)下小心應(yīng)用。伴血磷過高的患者，過多鈣鹽注射可促使鈣鹽在組織中沉積。28專業(yè)精制第28頁，共36頁。碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉60100 ml靜脈快速滴注，或緩慢推注，30分鐘后可重復(fù)?？纱龠M(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，糾正高鉀血癥。對(duì)合并酸中毒者還可糾正酸中毒。合并心衰者慎用。個(gè)別病例由于注射后導(dǎo)致的堿血癥快速產(chǎn)生，可誘發(fā)抽或手足搐溺，此時(shí)

11、可同時(shí)注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣以對(duì)抗。29專業(yè)精制第29頁，共36頁。葡萄糖胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。10%葡萄糖500ml+胰島素12u于3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。注射開始后30分鐘起效，作用維持46小時(shí)。應(yīng)用上述劑量后血鉀可下降0.51.2mmol/L。必要時(shí)6小時(shí)后可重復(fù)。糖尿病酮癥酸中毒或血糖顯著增高的患者，用生理鹽水加胰島素靜脈輸入或單獨(dú)用胰島素皮下注射，即可使血糖降低。這些患者總體鉀量不足，在血糖水平下降后，要密切注意低血鉀癥的發(fā)生。在沒有糖尿病的患者，單純用葡萄糖也可起到同樣的效果。30專業(yè)精制第30頁，共36頁。排鉀利尿劑速尿（呋塞咪）：抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)鉀的再吸收。口服

12、2030分鐘起效，12小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)46小時(shí)。靜注25分鐘起效，0.51.5小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)46小時(shí)。布美他尼（丁尿胺）：抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)鉀的再吸收?？诜?0分鐘起效，12小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)36小時(shí)。靜注5分鐘起效，0.51小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)23小時(shí)。排鉀作用較速尿弱。氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：抑制髓袢升支皮質(zhì)部對(duì)鈉的再吸收，使較多的鈉運(yùn)致遠(yuǎn)曲小管與鉀交換而使鉀明顯丟失?？诜?0分鐘起效，2小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)1218小時(shí)。排鉀作用弱。31專業(yè)精制第31頁，共36頁。透析為最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析，但后者療效相對(duì)較差，且效果較慢。應(yīng)用低鉀或無鉀透析液進(jìn)行血透，可以使血鉀幾乎在透析后

13、即刻開始下降，12小時(shí)后幾乎均可使高鉀血癥恢復(fù)到正常。腹透應(yīng)用一般標(biāo)準(zhǔn)透析夜時(shí)每小時(shí)交換2升情況下大約可交換出5mmol鉀，連續(xù)透析3648小時(shí)可以祛除180240mmol。32專業(yè)精制第32頁，共36頁。高張鈉溶液機(jī)制：促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞外液稀釋，從而降低血鉀濃度；細(xì)胞外液的鈉濃度增高可提高細(xì)胞的除極速度，直接對(duì)抗血鉀增高的膜效應(yīng)。用法：合并低鈉血癥者，可用10%葡萄糖等張氯化鈉1000ml+5%碳酸氫鈉150ml，30分鐘內(nèi)輸入一半，剩余量于23小時(shí)內(nèi)輸入。血鈉正常者，可用10%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉150ml，輸入速度同上。心衰或少尿型腎衰者慎用。33專業(yè)精制第33頁，共36頁。受體激動(dòng)劑促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。常用氣霧劑，如沙丁胺醇等。對(duì)慢性腎衰、高鉀型周期性麻痹等慢性病的輕度高鉀血癥有效。臨床效果總體欠佳。34專業(yè)精制第34頁，共36頁。離子交換樹脂機(jī)制：于腸道內(nèi)攝取鉀，促進(jìn)鉀排除。可口服或灌腸。容易產(chǎn)生便秘，常與瀉劑同用。每1克結(jié)合鉀1mmol，釋放鈉12mmol?？赏瑫r(shí)使鈣從腸道排除。心腎功能不全者慎用。口服12小時(shí)，灌腸