肝硬化發(fā)病機(jī)制和迸發(fā)癥

1、肝硬化發(fā)病機(jī)制和迸發(fā)癥一、概 述肝硬化:是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于機(jī)體，引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。男女比例為3.68：1 。一、概 述病理表現(xiàn)：小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、大小結(jié)節(jié)混合性組織學(xué)特征：假小葉形成（五）臨床特點(diǎn)：代償期無(wú)明顯癥狀；失代償期以肝功能減退(hepatic insufficency)和門(mén)靜脈高壓（portal hypertension）為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂

2、（十）病因不明返回疾病概要（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積 1、是我國(guó)肝硬化最常見(jiàn)的原因 2、乙肝（310 %）、丙肝（8 33% ）可以發(fā)展為肝硬化 3、流行病學(xué)肝炎到肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)病（四）循環(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明 每日攝入乙醇80克以上，超過(guò)10年就有可能引起酒精性肝硬化。 乙醇克數(shù)=飲酒的毫升數(shù)0.79 度數(shù)返回疾病

3、概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明 血吸蟲(chóng)卵順門(mén)靜脈血流到達(dá)肝小葉間匯管區(qū)的門(mén)靜脈小分支-管腔狹阻塞，蟲(chóng)卵刺激纖維組織增生-血吸蟲(chóng)性肝纖維化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)病（四）循環(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明充血性心衰縮窄性心包炎肝靜脈阻塞下腔靜脈阻塞 淤血性肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)病（四）循環(huán)

4、障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明持續(xù)性肝內(nèi)、外膽汁淤積，高濃度的膽酸和膽紅素導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死膽汁淤積性肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明四氯化碳磷、砷雙醋酚汀甲基多巴四環(huán)素 中毒性肝炎 肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明肝豆?fàn)詈俗?/p>

5、性（銅代謝障礙）血色病（鐵代謝障礙）-抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血癥返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明慢性炎癥性腸病、蛋白質(zhì)、維生素缺乏，降低肝細(xì)胞對(duì)致病因素的抵抗力，成為肝硬化的直接或間接病因。返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸蟲(chóng)病（四）循環(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明自身免疫性肝炎肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三

6、）血吸蟲(chóng)?。ㄋ模┭h(huán)障礙（五）膽汁淤積（六）藥物或化學(xué)毒物（七）遺傳和代謝（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（九）免疫紊亂（十）病因不明5-10%原因不明隱源性肝硬化返回疾病概要二、病因和發(fā)病機(jī)制1、廣泛肝細(xì)胞變性壞死；2、殘存肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)；3、纖維組織增生，包繞再生結(jié)節(jié)，形成假小葉。假小葉的出現(xiàn)標(biāo)志著肝硬化形成；4、肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈小支失去正常關(guān)系肝血循環(huán)紊亂一方面加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，另一方面可以導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓。返回疾病概要三、臨床表現(xiàn)（一）代償期（二）失代償期（圖示）1、肝功能減退的表現(xiàn)（知識(shí)鏈接）2、門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)（知識(shí)鏈接）3、肝臟返回疾病概要三、臨床表現(xiàn)（一）代償期（二）失代償期（圖

7、示）1、肝功能減退的表現(xiàn)2、門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)1、表現(xiàn)缺乏特異性 2、肝臟多增大3、脾臟輕度腫大4、肝功能基本正常三、臨床表現(xiàn)（一）代償期（二）失代償期（圖示）1、肝功能減退的表現(xiàn)2、門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)1、全身癥狀營(yíng)養(yǎng)不良(圖示)2、消化道癥狀、黃疸（圖示）3、出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚粘膜出血、胃腸道出血、顱內(nèi)出血、月經(jīng)量多（女）4、內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多、雄激素減少、糖皮質(zhì)激素減少。表現(xiàn)：男性：性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育； 女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕另外：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（圖示） 3、腹水返回臨床表現(xiàn)門(mén)靜

8、脈高壓的表現(xiàn)1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（圖示）3、腹水（1）脾大(splenomegaly) 因長(zhǎng)期淤血所致，多為輕、中度腫大，出血后可暫時(shí)縮小；（2）脾功能亢進(jìn)(hypersplenia) 脾大伴有白細(xì)胞、血小板和/或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（圖示）3、腹水門(mén)靜脈壓力30 cmH2O （1）食管和胃底靜脈曲張 （2）腹壁靜脈曲張（3）痔靜脈擴(kuò)張門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（圖示）3、腹水（1）是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)（2）腹水的形成機(jī)制：門(mén)靜脈壓力升高、低白蛋白血癥、淋巴液生成過(guò)多、繼發(fā)性醛

9、固酮增多、抗利尿激素增多、腎臟排鈉量和排水量減少（3）癥狀：腹脹、行走困難、呼吸困難（4）體征：腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮、蛙狀腹、臍疝（圖示）返回臨床表現(xiàn)肝掌(liver palm)返回臨床表現(xiàn)蜘蛛痣返回臨床表現(xiàn)四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦病(Hepatic coma)（三）感染（四）肝腎綜合征(hepatorenal syndrome)（五）肝肺綜合征 (hepatopulmonary syndrome)（六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂返回疾病概要四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦?。ㄈ└腥荆ㄋ模└文I綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平

10、衡紊亂是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥我們將在本章第十二節(jié)學(xué)習(xí)四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦病（三）感染（四）肝腎綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥我們將在本章第十節(jié)學(xué)習(xí)四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦病（三）感染（四）肝腎綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、原因：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致抵抗力低下，脾亢導(dǎo)致白細(xì)胞減少；2、部位：自發(fā)性腹膜炎、呼吸道、胃腸道、泌尿道、膽道、皮膚粘膜、肛周3、護(hù)理？四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦病（三）感染（四）肝腎綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電

11、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、相關(guān)因素:（1）交感神經(jīng)興奮性增高；（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)；（3）前列腺素合成減少，血栓素A2增加；（2）內(nèi)毒素血癥，增加了腎血管阻力；（3）白三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮；2、表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟卻無(wú)重要病理改變。3、護(hù)理 ？四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦?。ㄈ└腥荆ㄋ模└文I綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、概念：是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。2、機(jī)制：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流比例失調(diào)。3、表現(xiàn)：呼吸困

12、難、低氧血癥4、治療：吸氧僅能暫改善癥狀5、護(hù)理？四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦?。ㄈ└腥荆ㄋ模└文I綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、表現(xiàn)：短期內(nèi)肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟表面發(fā)現(xiàn)腫塊和血性腹水-高度懷疑原發(fā)性肝癌（圖示）2、護(hù)理 ？四、并發(fā)癥（一）上消化道出血（二）肝性腦?。ㄈ└腥荆ㄋ模└文I綜合征（五）肝肺綜合征 （六）原發(fā)性肝癌 （七）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、低鈉血癥： （1）鈉缺乏：攝鈉不足、排鈉過(guò)多原發(fā)性低鈉 （2）稀釋性：ADH增多導(dǎo)致水潴留超過(guò)鈉潴留2、低鉀低氯與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥五、實(shí)驗(yàn)室和

13、輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢返回疾病概要五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、代償期正常2、失代償期可有不同程度的貧血（紅細(xì)胞減少、血紅蛋白降低）3、脾亢時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、代償期正常2、失代償期可有蛋白尿、血尿、管型尿、尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陽(yáng)性五、實(shí)驗(yàn)室

14、和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、代償期正?；蜉p度異常2、失代償期：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，總蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置。膽固醇脂常降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、病毒性肝炎者，肝炎病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)，乙肝病人可出現(xiàn)HBSAg(+), HBeAg(+), 抗-HBc(+)；丙肝病人可出現(xiàn)抗-HCV (+) 。（化驗(yàn)單）2、部分病人可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核

15、抗體、抗平滑肌抗體等 五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、一般是漏出液2、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則腹水透明度降低、蛋白含量增高、白細(xì)胞增多。懷疑并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。3、血性腹水應(yīng)高度懷疑發(fā)生惡變（圖示）五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、X線：食管靜脈曲張：蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損、縱形粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張-菊花樣充盈缺損；2、CT和MRI：早期肝大，晚

16、期肝臟左右葉比例失調(diào)，肝左葉增大，右葉萎縮，表面不規(guī)則，脾大、腹水；3、B超：除CT和MRI的表現(xiàn)外，可見(jiàn)門(mén)靜脈增寬，13mm,脾靜脈8mm。超聲多普勒：檢測(cè)門(mén)靜脈的血流速度、方向和血流量五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢1、胃鏡：可以直接觀察靜脈曲張的部位和程度，可以觀察出血部位和原因，并可進(jìn)行止血治療。2、腹腔鏡：可以直接觀察肝臟的外形、表面、色澤、邊緣和脾臟情況，可以直視下取活檢。五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)（二）尿常規(guī)（三）肝功能（四）免疫功能檢查（五）腹水檢查（六）影像學(xué)檢查（七）

17、內(nèi)鏡檢查（八）肝穿刺活檢假小葉形成對(duì)肝硬化有確診價(jià)值影像學(xué)檢查B超：除CT和MRI的表現(xiàn)外，可見(jiàn)門(mén)靜脈增寬，13mm,脾靜脈8mm。七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療（四）門(mén)靜脈高壓的治療（五）并發(fā)癥的治療（六）肝移植返回疾病概要七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療（四）門(mén)靜脈高壓的治療（五）并發(fā)癥的治療（六）肝移植1、休息2、飲食：原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；肝性腦病：限制或禁食蛋白質(zhì)；腹水：低鹽或無(wú)鹽飲食禁酒、忌食粗糙食物；禁用損肝藥物。3、支持治療：糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、新鮮血漿等七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療

18、（四）門(mén)靜脈高壓的治療（五）并發(fā)癥的治療（六）肝移植 無(wú)特效藥，不宜濫用藥物。1、補(bǔ)充各種維生素：維生素C、E及B族維生素，亦可服用酵母片。酌情補(bǔ)充維生素K、B12和葉酸。2、保護(hù)肝細(xì)胞的藥物：如肝泰樂(lè)、維丙肝、肝寧、益肝靈、肌苷等。10葡萄糖液內(nèi)加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。3、中藥：七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療（四）門(mén)靜脈高壓的治療（五）并發(fā)癥的治療（六）肝移植1、限制鈉、水的攝入：2、促進(jìn)鈉、水的排出：利尿藥（螺內(nèi)酯和呋塞米）3、放腹水+輸注白蛋白：每次放腹水40006000ml,同時(shí)輸入白蛋白4060g.4、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注新鮮血漿和白蛋白。5、腹水濃縮回輸6、腹腔-頸靜脈引流7、頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療（四）門(mén)靜脈高壓的治療（五）并發(fā)癥的治療（六）肝移植1、目的：降低門(mén)靜脈系的壓力和消除脾功能亢進(jìn)2、藥物：受體阻滯劑類（心得安）、垂體后葉加壓素類、生長(zhǎng)抑素類、丹參3、手術(shù)：分流術(shù)、脾切除術(shù)4 、介入：TIPS七、治 療（一）一般治療（二）藥物治療（三）腹水的治療（四）門(mén)靜脈高壓的治