睪丸癌的診療進(jìn)展

1、睪丸癌的診療進(jìn)展睪丸癌的病理分型精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤（可有混合成分） 畸胎瘤，惡性 胚胎癌 卵黃囊腫瘤（aFP） 滋養(yǎng)葉腫瘤(HCG)分期（美國(guó)Royal Marsden醫(yī)院）I期 no evidence of metI M Tumor Marker 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)I期 腹部LN轉(zhuǎn)移 a、 5cmIII期 橫隔以上LN轉(zhuǎn)移：abc同上 M 縱隔LN N 頸、鎖上或腋LN O 無(wú)腋LN轉(zhuǎn)移IV期 結(jié)外轉(zhuǎn)移L(lung) H(肝) B(腦) Bo(骨) etc睪丸癌的分期（簡(jiǎn)化）早期（病變局限在睪丸）I 期晚期（有睪丸以外轉(zhuǎn)移）II、III、IV期注：（1）少數(shù)可以原發(fā)在腹膜后或縱隔 （2）分期

2、方法：影像學(xué)檢查（英國(guó)） 腹膜后LN清掃（us） （3）睪丸切除后 Tumor Marker未降至正常者，按轉(zhuǎn)移病例處理 I 期睪丸癌的治療患側(cè)睪丸切除，送病理檢查考慮對(duì)側(cè)睪丸活檢（約5可能有原位癌）病理檢查1、區(qū)別精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，了解各種成份比例2、睪丸鞘膜、精索有無(wú)侵犯3、有無(wú)血管、淋巴管侵犯I 期非精原細(xì)胞睪丸癌術(shù)后處理可有不同選擇1）觀察。僅在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再治療2）2療程BEP或BVP輔助化療3）腹膜后LN清掃（us）無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案術(shù)后處理：觀察僅適合無(wú)血管侵犯病例術(shù)后可能30復(fù)發(fā)，其中無(wú)血管侵犯者可能僅1015復(fù)發(fā) 需BEP4治療使70患者避免了不必要的清掃手術(shù)或化療發(fā)現(xiàn)

3、復(fù)發(fā)后再化療仍有良好治愈率（9799）術(shù)后處理：化療術(shù)后BEP2可使復(fù)發(fā)率從50降至 5預(yù)防腹膜后及其他部位復(fù)發(fā)化療潛在長(zhǎng)期不良作用：腎毒、神經(jīng)毒、心血管作用、白血病危險(xiǎn)、生殖毒性一療程BEP已足？（ASCO 2000,Abst 340）腹膜后LN清掃依據(jù)：CT腹膜后LN（）者清掃中約30為L(zhǎng)N（）（Donohue JP等,B J Urol.1993） 使遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)從25降至0.6問(wèn)題：手術(shù)合并癥：射精障礙（Nerve Sparing手術(shù)可以避免） 術(shù)后約15可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，不如化療？現(xiàn)狀：美國(guó)多采用 英國(guó)：非標(biāo)準(zhǔn)治療I 期非精原性睪丸癌：高危因素血管侵犯：48可能復(fù)發(fā)（vs 70）（Albers

4、 p等，JCO 2003）胚胎癌細(xì)胞成份 50Tumor Marker增高高危病人睪丸切除后需補(bǔ)充治療I 期精原細(xì)胞瘤睪丸切除后約1520復(fù)發(fā)輔助放療可降至5左右復(fù)發(fā)后仍多可用放療/化療治愈腹膜后LN清掃一般不用術(shù)后輔助化療：非常規(guī)、試驗(yàn)性治療I 期精原細(xì)胞瘤：輔助放療主動(dòng)脈旁及同側(cè)髂動(dòng)脈旁LN野 放療：5年生存率 9899胃腸反應(yīng)，第二癌，對(duì)癥睪丸功能免除髂動(dòng)脈旁放療，減少不良反應(yīng)，單用主動(dòng)脈旁野放射劑量：30Gy vs 20Gy，無(wú)大差別 （FOSSA SD等， ASCO2002）I 期精原細(xì)胞瘤：術(shù)后化療Carboplatin 400mg/m 2 5y Follow up 復(fù)發(fā)率 2/1

5、08 （steiner H等，Urology2002）僅適于研究使用I 期精原細(xì)胞瘤：術(shù)后觀察Warde等，睪丸切除后輔助放療 vs 觀察 5年存活率 100 vs 99.8腫瘤4cm者或rete testis受侵犯者，可能適宜術(shù)后放療PET的價(jià)值是否優(yōu)于CT，仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究有假陰性和假陽(yáng)性Cremerius報(bào)告 PET 及 CT的sensitivity分別為87%， 73%，Specify city分別為94%，94% (J Nucl med 1998) 轉(zhuǎn)移性睪丸癌的治療BEP化療為金標(biāo)準(zhǔn)，治愈率約80腹膜后LN受侵的非精原細(xì)胞瘤，美國(guó)也有人先作LN清掃腹膜后LN受犯的精原細(xì)胞瘤

6、可能需并用放療應(yīng)根據(jù)預(yù)后分組擬定具體治療方案國(guó)際生殖細(xì)胞瘤研究協(xié)作組精原細(xì)胞瘤預(yù)后分級(jí)指標(biāo)指標(biāo) 良好 中等 不良aFP 正常 正常HCG Any AnyLDH Any Any原發(fā)灶 Any Any 轉(zhuǎn)移灶 無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶 無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶病人 90 105y OS 80 72 根據(jù)660例資料統(tǒng)計(jì)JCO 1997 國(guó)際生殖細(xì)胞瘤研究協(xié)作組非精原細(xì)胞瘤預(yù)后分級(jí)指標(biāo)指標(biāo) 良好 中等 不良aFP 10000HCG 50000LDH 1.5ULH 1.5-10ULH 10ULH原發(fā)灶 睪丸/腹膜后 睪丸/腹膜后 縱隔轉(zhuǎn)移灶 無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶 無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶 有肺外轉(zhuǎn)移灶 病人 56 28 165y OS 92 8

7、0 48 根據(jù)5202例資料統(tǒng)計(jì)JCO 1997 預(yù)后估計(jì)的補(bǔ)充指標(biāo)兩個(gè)療程化療后， aFP及HCG下降情況2療程后 滿(mǎn)意下降：預(yù)后好2療程后 下降不滿(mǎn)意：預(yù)后差 mazamdar:JCO 2001轉(zhuǎn)移性睪丸癌，預(yù)后良好者治療方法歐洲隨機(jī)對(duì)照研究證明（n800）BEP4 標(biāo)準(zhǔn)療法BEP3 療效相同 不良反應(yīng)減低 de Wit R等， JCO 2001BEP存在的問(wèn)題 BLM肺毒性年齡40歲，腎功能不良者更易發(fā)生發(fā)生率約68，可有呼吸困難及CT上異常纖維索條影13可能因BLM肺毒性致死 Sullivan等，Ann Oncol 2003可否省去BLM？ECOG study BEP3 E劑量360m

8、g/m EP3 5y Surv 95% vs 86%，p=0.01結(jié)論：省去BLM降低療效 Loehrer 等，JCO 1995可否省去BLM？ EORTC study BEP4 E劑量360mg/m EP4 CR rate 95% vs 87% p=0.0276 os 及 RFS無(wú)顯著差別結(jié)論： BLM could not be safely omitled de Wit R et al. Jco 1997 可否省去BLM？ BEP3 EP4 E劑量增大至500mg/m 兩組os無(wú)區(qū)別 Culine等 ASCO 1999,abst 1188Carboplatin可否代替DDP？EORTC s

9、tudy n=598 BEP4 DDP 100mg/m R BEC4 Carboplatin 500mg/m 3y Survival 97% vs 90% 以BEP較好 Horwich A et al.JCO 1997轉(zhuǎn)移性睪丸癌Intermediate or Poor Prognosis 治療方法考慮更積極的化療方案，包括增加新藥、高劑量、干細(xì)胞移植VIP (vp-16+IFO+DDP)ECOG / SWOG study, n=304 BEP R 治療轉(zhuǎn)移性睪丸癌 VIP 結(jié)果：2年FFS無(wú)區(qū)別，血液毒性VIP較強(qiáng) Nicoles CR, JCO 1998T-BEPVp-16 100mg/

10、iv d15DDP 20mg/ iv d15BLM 30iu iv d2，8，15TAXOL 175mg/ iv d1 每3周重復(fù)13例，CR100%，18個(gè)月后全部NED de Wit R Int J Cancer 1999T-BEP的進(jìn)一步研究（EORTC）phase/ study T-BEP R BEP 進(jìn)行中睪丸癌. Poor Prognosis高強(qiáng)度化療試驗(yàn)：CBOP/BEPInduction with Carboplatin BLM,VCR,DDP,繼之用BEP54例Poor Prognostic Germ cell tumor3年存活 91.5%講義 christian JA等，

11、 JCO 2003睪丸癌. Poor Prognosis高強(qiáng)度化療試驗(yàn)：POMB/ACE DDP,VCR,MTX,BLM/Actinomycin,CTX,VP1612例原發(fā)縱隔、精原細(xì)胞瘤化療后手術(shù)切除，5年存活率73%Bower M等，Easo J Cancer1997， Ann Oncol 1977Salvage Chemotherapy睪丸癌，一線(xiàn)化療(BEP)失敗后，挽救治療 VeIP (VLB, Ifosfamide, DDP) 135例，CR 49.6 6y OS & DFS: 32%, 23.7% Lochrer等，JCO 1998VLB/IFO/DDF Salvage 56例，

12、 CR 36% 52m DFS 23% TIP(Taxol ，Ifosf ，DDP) salvage 30例，CR 77% 33m DFS 73% Mc Caffrey等， JCO 1997大劑量化療/移植 4個(gè)Cancer center 310例回顧有以下情況者療效不佳：1、移植前 PD狀態(tài)2、縱隔原發(fā)非精原性生殖細(xì)胞瘤3、常規(guī)含Pt化療完全無(wú)效4、 HCG1000/L Beyer等， JCO 1996首次復(fù)發(fā)時(shí) 大劑量化療/移植報(bào)告 Bhatia等 65例 （JCO 2001） Median Follow up 39個(gè)月 57% Dis Free Motzer等 37例 DDP耐藥者（JC

13、O 1994） 用Taxol + Ifo 預(yù)處理Hi dose Carb+Efoposide+移植 57%CR 30個(gè)月 DFS 41 Rick等 80例 （JCO 2001） 含Pt治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展 TIP化療后，62例 Hi dose 化療 3年 OS 30% even-free Surv 25%Hi Dose vs Conventional Salvage 常規(guī)治療失敗后 280例 （1st Relapse） EIP/VLB I P R EIP/VLBIP3 Carbo Hi dose/移植 Event Free Surv 無(wú)區(qū)別 Overall Surv Risti G等， ASCO20

14、02常規(guī)化療后第二次復(fù)發(fā)病例挽救化療：長(zhǎng)期存活者極少大劑量化療/移植：長(zhǎng)期存活約15New Drug StudyOxaliplatin (DDP failed case,#32,RR 13%) Kollmannsberger, JCO 2002Gemcitabine, salvage treatment in 28 cases, 21.4% ResponseOxaliplatin+Gemzar : (11/29 respond)Irinotecan : RR50%化療后殘留病灶的處理應(yīng)考慮手術(shù)切除化療后縱隔及肺內(nèi)病灶尤應(yīng)切除 49 teratoma 32% necrosis 11% viable tumor 8% non-Germ cell tumorPossible Biologica