三級(jí)綜合醫(yī)院藥事管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-PPT課件

1、三級(jí)綜合醫(yī)院藥事管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)河池市第三人民醫(yī)院藥劑科 覃國(guó)統(tǒng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心 確立“以人為本、以病人為中心”的質(zhì)量安 全價(jià)值；重視患者的就診體驗(yàn)。 建立行業(yè)長(zhǎng)效評(píng)價(jià)體系。 使醫(yī)院基于現(xiàn)有的資源條件，實(shí)現(xiàn)最佳的結(jié)果。醫(yī)院必備條件醫(yī)院至少經(jīng)歷有6-12個(gè)月的貫徹標(biāo)準(zhǔn)與自我改進(jìn)服務(wù)品質(zhì)管理的過(guò)程醫(yī)院自評(píng)報(bào)告：按照逐條標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方式，須有“貫標(biāo)”前后對(duì)照的自評(píng)報(bào)告，尤其是48項(xiàng)核心條款提供至少1-3年的病歷首頁(yè)的信息醫(yī)院及科室基本情況介紹醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)院書面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；

2、（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。社會(huì)評(píng)價(jià)（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用

3、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十四條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審?！白粉櫃z查法”定義醫(yī)院評(píng)審中運(yùn)用追蹤檢查的方法，是目前國(guó)際上新展現(xiàn)的一種醫(yī)院評(píng)審方法之一美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法”的基礎(chǔ)上，在2006年用于美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)國(guó)際部JCI的醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐活動(dòng)，獲得較好的效果在醫(yī)院評(píng)審中通過(guò)應(yīng)用追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)追蹤檢查系統(tǒng)追蹤選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高

4、風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)個(gè)案追蹤選擇一個(gè)特定病人評(píng)價(jià)從住院到出院整個(gè)服務(wù)過(guò)程所涉及內(nèi)函質(zhì)量對(duì)所涉及標(biāo)準(zhǔn)條進(jìn)行追蹤檢查評(píng)價(jià)各種診療規(guī)范、臨床路徑執(zhí)行力7/18/20226評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查建議模式一、臨床服務(wù)組：“以病人為中心” ，重點(diǎn)檢查患者接受醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技服務(wù)流程中所涉各個(gè)部門符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的程度。多以“個(gè)案追蹤”模式為主二、質(zhì)量管理組：“以質(zhì)量安全管理為核心”，檢查院感、藥事、應(yīng)急、人力資源、設(shè)備以及各支持系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合的程度。多以“系統(tǒng)追蹤”與傳統(tǒng)的檢查方法相結(jié)合模式。系統(tǒng)追蹤模式的設(shè)計(jì)目的：醫(yī)院藥物治療與藥事管理運(yùn)行連貫狀態(tài)，對(duì)

5、象：如，藥物治療與藥事管理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)：品種、采購(gòu)、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理（如：抗菌藥、化療藥）路徑：藥學(xué)各部門室、臨床科室、藥品使用整個(gè)過(guò)程涉及部門標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療與藥事管理為主線，并涉及至少其它六個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則如，涉及高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，涉及患者安全目標(biāo)1 2 5 9 10條是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？例如7/18/20228檢查前調(diào)閱醫(yī)院相關(guān)文檔從各類ICU,呼吸內(nèi)科調(diào)取病歷感染多重耐藥菌（MDR）血管導(dǎo)管所致血行感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染以“醫(yī)

6、院感染管理、臨床用藥與藥事管理”主題詞調(diào)取醫(yī)院相關(guān)文檔調(diào)取醫(yī)院自查報(bào)告調(diào)取主標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)連標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)條款自評(píng)結(jié)果主標(biāo)準(zhǔn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)主標(biāo)準(zhǔn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)第一章第三節(jié)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（七）根據(jù)統(tǒng)計(jì)法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第三章第四節(jié) 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手

7、消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。第四章第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。第四章第六節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范第四章第八節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。第四章第二十一節(jié) 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（三）執(zhí)行醫(yī)

8、院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。第六章第八節(jié) 后勤保障管理（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定?？咕幬?2345臨床診療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345臨床檢驗(yàn)12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)路徑 標(biāo)準(zhǔn)+要素例如4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜

9、的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。品種、采購(gòu)、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用 4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制4.15.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制4.15.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 4.15.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 4.15.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理4.15.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度 4.15.5.6加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)4.15.5.7嚴(yán)格醫(yī)師

10、抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理4.15.7.3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。4.9.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。4.9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。4.9.4.2有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，

11、提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。4.20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，

12、有管理制度。4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4.16臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)4.16.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度4.16.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染4.16.2.8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督4.16.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。4.16.4.1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。4.16.7.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度4

13、.16.7.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控4.16.7.4參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃4.16.7.5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)4.20醫(yī)院感染管理4.20.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。4.20.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。4.20.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

14、4.20.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（/312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。始終“以質(zhì)量與安全為中心”從“過(guò)程”到“結(jié)果 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章72節(jié)391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第七章共6節(jié)354條，核心指標(biāo)27條；藥學(xué)相關(guān)共1節(jié)5條，核心指標(biāo)0條。第一章至第六章共66節(jié)354條，核心標(biāo)準(zhǔn)22條；藥學(xué)相關(guān)共2節(jié)10條，核心標(biāo)準(zhǔn)2條。標(biāo)準(zhǔn)中帶“ ”與下劃線標(biāo)記的條款為“核心條款”最基本、最常用、最易做到、必須做好的，且若未達(dá)合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益，且該標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用，列為重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目概況三級(jí)綜合醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目第一至六章基本條款核心

15、條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%90%20%乙等80%50%10%100%60%10%A：優(yōu)秀，有持續(xù)改進(jìn)且成效良好；B：良好：有監(jiān)管，有結(jié)果C：有機(jī)制，能執(zhí)行； D：不合格：無(wú)制度或有制度無(wú)執(zhí)行E：不適用達(dá)到C才能評(píng)B，達(dá)到B才能評(píng)A解讀“特殊藥品的管理” 第三章第5節(jié)共2條3.5.1 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。解讀“特殊藥品的管理”符合“”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥

16、品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。員工知曉管理要求，并遵循CAB3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品 及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。解讀“特殊藥品的管理” 對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”

17、.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。符合“”，并對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率 100%。CBA3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 解讀“特殊藥品的管理”包裝相似：絡(luò)活喜與立普妥聽似、看似且一品雙規(guī)：硝呋太爾10#與14#相似藥品舉例解讀“特殊藥品的管理”聽似、看似：0.9%氯化鈉10ml與10%氯化鈉10ml相似藥品舉例聽似、看似且一品雙規(guī)：1.5g與1.0g美洛西林鈉解讀“特殊藥品的管理” 聽似：歐蘭寧與歐來(lái)寧聽似、看似且一品雙規(guī)：孟魯

18、司特4mg與10mg相似藥品舉例精神分裂癥 輕中度血管性癡呆引起的記憶與智能障礙 解讀“特殊藥品的管理”聽似且一品雙規(guī)：阿托品注射液0.5mg/ml與5mg/ml聽似且看似：腎上腺素、異丙腎上腺素與去甲腎上腺素相似藥品舉例解讀“特殊藥品的管理” 聽似：環(huán)磷腺苷與環(huán)磷酰胺聽似：5-FU（氟尿嘧啶）與5-FC（氟胞嘧啶）相似藥品舉例心絞痛、心肌梗死、心肌炎烷化劑類抗腫瘤藥 抗代謝抗腫瘤藥 抗真菌類藥物 3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。解讀“特殊藥品的管理” 3.5.2.1有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期

19、 召開會(huì)議，不少于4次/年有若干藥事管理小組，相應(yīng)工作制度解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 第四章第15節(jié)共8條藥事管理小組抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組麻醉精神藥品管理小組組成及其職能 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組組成及其職能 處方點(diǎn)評(píng)工作小組組成及其職能 藥品質(zhì)量管理小組組成及其職能 特殊使用類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家會(huì)診組組成及其職能 。4.15.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。4.15.1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” C: 有藥品遴選制度，

20、遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。 有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。 B:有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。A:優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。 抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4.15.1.2 有藥事管理工作制度4.15.1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。本科畢業(yè)以上學(xué)歷的不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的 30%

21、。 臨床藥師不少于 5 名。 負(fù)責(zé)人具有本科以上學(xué)歷，高級(jí)技術(shù)職稱。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的 8%。 具有副高級(jí)以上應(yīng)當(dāng)不低于 13。 CBA解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確 4.15.2 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 1列入藥品處方集和基本用藥目錄中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5%。500800 床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)1000 個(gè)，中

22、成藥品規(guī)數(shù)200 個(gè)；800 床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)1200 個(gè)，中成藥品規(guī)數(shù)300 個(gè)（醫(yī)院自制制劑除外）。 2定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 998。庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率 100%。藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。3藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。有靜脈用藥調(diào)配中心（室）。有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。4.15.3.14.15.3.34.15.3.24.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥

23、醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。有超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)定與程序。用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)主要醫(yī)療任務(wù)相符合。 醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。不合理處方1% 處方藥品通用名使用率達(dá) 100%。處方檢查結(jié)果與醫(yī) 師考核掛鉤。處方點(diǎn)評(píng)解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.3 執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥 4.15.3.5 藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)

24、藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。 藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。設(shè)有用藥咨詢窗口，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%。 4.15.3.6 開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。 每月至少抽查 100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方20 張）和 30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。每年開展 3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于 4 次。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.3 執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥C按照國(guó)家基本藥物臨

25、床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用,優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。 B有促進(jìn)國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。A統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家基本藥物目錄品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.4 按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集， 優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.4 按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集， 優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知 陜衛(wèi)藥發(fā)2011326

26、號(hào) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物品種應(yīng)不低于陜西省基本藥物目錄品種數(shù)量的40%，其銷售額占藥品總銷售額的比例不低于30%。 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物品種應(yīng)不低于陜西省基本藥物目錄品種數(shù)量的30%，其銷售額占藥品總銷售額的比例不得低于20%。 C有抗菌藥物管理小組。召開小組會(huì)議4 次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) B有抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療考核指標(biāo)。 A抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。有干預(yù)前后分析。報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。解

27、讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（核心條款）31 2010： 衛(wèi)生部出臺(tái)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案 2010： 衛(wèi)生部頒布全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案2010.3：衛(wèi)生部頒布全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)方案2010.5：衛(wèi)生部頒布醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）2011.3：衛(wèi)生部頒布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 2011.4：衛(wèi)生部做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) 的通知（56號(hào)文件） 2011.7

28、：衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法2010-2011出臺(tái)的部分的法律法規(guī)政策 解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 抗菌藥物相關(guān)指標(biāo) 7個(gè)重要數(shù)字 1 2 3 4 6 720%不超過(guò)30%不超過(guò)60%30分2小時(shí)不低于30%序號(hào)1.門診患者抗菌藥物比例不超過(guò)20%2.類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%3.接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本不低于30%4.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%5.抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以內(nèi)6.外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分至2小時(shí)7.類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)24小時(shí)4個(gè)比例2個(gè)時(shí)間1個(gè)用藥強(qiáng)度4個(gè)

29、比例2個(gè)時(shí)間1個(gè)用藥強(qiáng)度AC有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。 能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 每 6 個(gè)月一次完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告。B抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院抗感染部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。 解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 4.15.5.2根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥

30、物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，檢查落實(shí)情況。（核心條款）促進(jìn)抗菌藥物合理使用解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)” 三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序藥師對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。符合“”，有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。 對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。 符合“B”，建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。CBA解讀“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處