社區(qū)獲得性肺炎-PPT課件

1、全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用師資培訓(xùn): 呼吸科議程呼吸科分會(huì)場：主席：何禮賢教授、周新教授09:0009:10 開場 何禮賢教授09:1010:15 社區(qū)獲得性肺炎 陳旭巖教授10:1511:30 茶歇 10:3011:30 醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略 崔德建教授 11:3012:00 Q&A 崔德建教授、陳旭巖教授12:0013:30 午餐13:3014:45 慢性阻塞性肺病加重的抗菌藥物治療 周新教授14:4515:00 茶歇15:0016:00 肺部真菌感染的診治 崔德建教授16:0016:30 Q&A 何禮賢教授社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)

2、室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)病例分享定義社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP與HAP的區(qū)別CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200萬-300萬/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治療45,000人/年因CAP死亡用于治療的費(fèi)用：210億美元B

3、artlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.CAP流行病學(xué)CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP) CAP診治面臨新挑戰(zhàn)人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)病例分享 C

4、AP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies

5、 Woodhead, MA (1998)CAP致病原構(gòu)成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. CAP致病原構(gòu)成中國CAP致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅, 姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30中國CAP致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國抗感染化療雜志. 2003；3：321-324 注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）中

6、國成人CAP監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌中國成人CAP監(jiān)測資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管

7、鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球

8、菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長； 不符合1）、2）中的任何1項(xiàng) 細(xì)

9、菌學(xué)監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個(gè)體：預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)病例分享何謂危重？危重病人的界定已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性何謂嚴(yán)重感染？嚴(yán)重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（PSI） NEMJ 1997；336：243250男性 年齡；女性 年齡

10、 10；護(hù)理院 10； 伴隨疾病腫瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；腦血管病 10；腎病 10重要體征異常意識(shí)障礙 20；RR達(dá)30 20；收縮壓低于90 20；體溫40 15；HR大于125 10肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（PSI） （續(xù)）實(shí)驗(yàn)室異常BUN=11 20；Na=250 10；Htc30 10；影像學(xué)異常 胸膜滲出 10氧合參數(shù)PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；1級(jí)：年齡50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級(jí)：130CURB 65 index Thorax 2001；56：296301Age65 RR=30舒張壓7意識(shí)障礙0個(gè)，死亡率11 2個(gè)，8；3 4個(gè)，3

11、0收入ICUSCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（ 3條） 呼吸頻率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺葉浸潤 意識(shí)障礙定向力差 氮質(zhì)血癥（Bun水平20mg/dL） 白細(xì)胞減少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （BPC100，000/mm3） 低體溫（T72 hours早期失敗72 hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象無反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明 ( 45%)感染因素( 40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團(tuán)菌少見病原體:結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎無反應(yīng)性肺炎的對(duì)策

12、升級(jí)治療 診斷試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變把握時(shí)機(jī)，整體觀念提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈Progression of disease Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995Mortality of disease state Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)病例分享抗生素覆蓋感染致病菌男性,

13、 72歲, 2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天12天前咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5CCXR: 雙肺滲出影頭孢三嗪治療無效1天前呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)抗生素覆蓋感染致病菌入住ICUBT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)SpO2 78%雙肺散在濕羅音抗生素覆蓋感染致病菌診斷重度社區(qū)獲得性肺炎（SCAP)可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌耐藥菌？病史！選用抗生素抗生素覆蓋感染致病菌病原微生物檢查痰培養(yǎng)(-)血清學(xué)支原體(-)衣原體IgG

14、 IgM1/101:256-1/121:512 1:32抗生素覆蓋感染致病菌重癥社區(qū)獲得性肺炎頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯頭孢菌素 +新型呼吸喹諾酮充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康不能覆蓋非典型病原體不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素起病急，進(jìn)展快，全面崩潰男性，51歲。DM2Y發(fā)熱、咳嗽咳痰4天外院治療體溫下降入院呼衰3臟器受累（肝，心，血液）WBC總數(shù)正常莫西沙星收入搶救室一般好，步行入院4月13日SCAPMODS：一意孤行 我行我素進(jìn)行性加重低氧血癥難緩解體溫攀升意識(shí)障礙，短暫抽搐機(jī)械通氣血濾聯(lián)合內(nèi)酰胺類糖皮質(zhì)激素4月14日SIRS反應(yīng)過度：器官不確定的反應(yīng)后果，預(yù)見性！惡化，死亡拒絕尸解極端不理解中華醫(yī)學(xué)會(huì)一審4月15日PIRO SystemPredisposition：病前的基礎(chǔ)狀況、年齡、性別、文化、宗教習(xí)俗、對(duì)疾病及治療的反應(yīng)性、對(duì)膿毒癥的易感性(遺