【術(shù)中監(jiān)測】呼末二氧化碳監(jiān)測在麻醉和危重病人的應(yīng)課件

1、概述呼末二氧化碳（ end-tidal carbon dioxide ，ETCO2)是指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（ PETCO2)或濃度（CETCO2 )值正常值： PETCO2 3545mmHg；CETCO2 5% 概述組織細胞代謝產(chǎn)生CO2，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒?，在呼氣時排出體外，體內(nèi)CO2產(chǎn)量和肺通氣量決定PACO2由于CO2彌散快，PaCO2相當(dāng)于肺泡氣PACO2 。最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 但在病理狀態(tài)下，肺通氣/血流（V/Q）發(fā)生異常變化， PETCO2就不能代表PaCO2PETCO2和 Pa CO2受到 CO2產(chǎn)

2、量、肺泡通氣量和肺血流灌注量影響 概述PETCO2和CO2曲線圖對判斷機體代謝、肺通氣和肺血流變化具有特殊的臨床意義PETCO2是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征，ASA已規(guī)定PETCO2為麻醉期間的基本監(jiān)測指標(biāo)之一PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、院前急救、重癥監(jiān)護、麻醉后恢復(fù)室都有重要的應(yīng)用價值PETCO2監(jiān)測的方法質(zhì)譜儀法：反應(yīng)快，能連續(xù)監(jiān)測，但儀器價格昂貴，難以在臨床廣泛應(yīng)用比色法：簡便有用，但精確性欠佳紅外線監(jiān)測法： CO2僅對波長4.26微米的紅外線才有強烈的吸收作用。流經(jīng)的 CO2吸收掉一部分紅外線能量，吸收的多少與 CO2濃度成比例關(guān)系。最后經(jīng)

3、過微電腦處理獲得PET CO2 PETCO2監(jiān)測的方法紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類旁流式：儀器內(nèi)置的可調(diào)節(jié)流量負壓抽氣泵把CO2樣品吸送到紅外線測量室測量主流式：傳感器串聯(lián)在呼吸管道 Y 形彎頭處直接從病人氣管插管出口處端采集CO2測量 培訓(xùn)圖P23旁流型和主流型的優(yōu)缺點旁流型優(yōu)點：是不需要密閉環(huán)境，可用于非插管病人的監(jiān)測缺點：因呼出水汽凝結(jié)成水珠引起取樣管阻塞、或因取樣管較長引起漏氣、扭曲，都可導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，波形失真，反應(yīng)速度慢等問題 主流型優(yōu)點：測定更及時、準(zhǔn)確，氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對監(jiān)測結(jié)果影響小缺點：有一定重量、固定不便，增加額外死腔量(大約20ml)，僅能用

4、于插管病人 的監(jiān)測 波形和環(huán)PCO2 wave 二氧化碳時間波形PCO2 / Vte loop 二氧化碳呼出潮氣量環(huán)相：A-B段 吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分相：B-C段 呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣相：C-D段 呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣，D點為PET CO2 值相：D-E段 呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進入氣道正常PETCO2波形分析基線：代表吸入CO2濃度；高度：代表呼出CO2的濃度；形態(tài)：正常CO2波形與不正常波形；頻率：反映呼吸頻率；節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能PETCO2的波形需要觀察的指標(biāo)PETCO2降低常見異常PETCO2的波形及意義突然降

5、到零附近PETCO2降為零常常預(yù)示情況緊急，說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏氣管插管誤入食管通氣回路接頭脫落呼吸道梗阻突然降至非零水平、形態(tài)異常PETCO2下降未到零，說明氣道內(nèi)呼出氣完整，可能漏氣呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接不好短期內(nèi)呈指數(shù)性降低短時間內(nèi)呈指數(shù)降低，預(yù)示灌注急劇下降心跳驟停肺栓塞嚴重肺低灌注持續(xù)低濃度，且無平臺平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底支氣管痙攣分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋平臺逐漸減低，曲線形態(tài)正常波形正常，但PETCO2在幾分鐘或幾小時內(nèi)緩慢降低低體溫過度通氣全身或肺灌注不足PETCO2平臺偏低波形顯示低PETCO2和正常肺泡氣平臺過度通氣生理死腔增

6、大（見于各種原因引起的肺血管床減少肺血流減少或肺血管栓塞）PETCO2升高常見異常PETCO2的波形及意義PETCO2逐漸升高波形未變時， PETCO2升高可能是體溫升高潮氣量或者分鐘通氣量偏低氣道阻塞、呼吸機小量漏氣CO2產(chǎn)生增加氣腹時可能CO2吸收PETCO2突然升高任何能使肺循環(huán)CO2總量急劇升高的原因均可使PETCO2突然短暫上升靜注碳酸氫鈉松解外科止血帶PETCO2形態(tài)異常常見異常PETCO2的波形及意義PETCO2不規(guī)則圖形CO2圖形中看到不規(guī)則形態(tài)控制呼吸期間，麻醉深度不夠和鎮(zhèn)痛不全時，由于自發(fā)呼吸的作用自發(fā)呼吸期間當(dāng)胸廓和膈肌在吸氣時不協(xié)調(diào)CO2圖形正常，從一次呼吸到下一次呼吸

7、突然下降到0病人和呼吸機之間連接斷離氣管導(dǎo)管完全扭曲CO2采樣管阻塞CETCO2突然下降到零PETCO2緩慢變形B點到D點緩慢升高的變形CO2圖形氣道阻塞支氣管痙攣氣道粘液淤積氣管導(dǎo)管扭曲基線和PETCO2同時逐漸升高CO2圖形不能回到基線，基線抬高也引起PETCO2增高活瓣關(guān)閉失靈CO2吸收劑失效CO2重復(fù)吸入PETCO2降低氣囊漏氣 PETCO2降到零氣管導(dǎo)管誤入食道 導(dǎo)管堵塞 呼吸機停止送氣 氣管內(nèi)堵塞 PETCO2指數(shù)降低失血，循環(huán)障礙 腔靜脈狹窄,肺動脈栓塞 血栓，空氣栓塞 PETCO2逐漸降低低體溫 通氣過度 體循環(huán)或肺循環(huán)低灌注 PETCO2逐漸升高通氣量逐漸下降 二氧化碳產(chǎn)生逐

8、漸升高 腹腔鏡手術(shù)時CO2注入影響 PETCO2突然增加碳酸氫鈉輸注 止血帶松開 手術(shù)中動脈夾松開 PETCO2和基線逐漸增高二氧化碳重復(fù)呼吸 通氣流量太小 住院初期確認氣管內(nèi)導(dǎo)管(ET Tube)放置正確確認心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）之有效性 急診室監(jiān)測清醒鎮(zhèn)靜病人之氣道狀況評估支氣管舒張劑之療效 (哮喘)ICU呼吸器之初始設(shè)置，使用期間之監(jiān)測與協(xié)助呼吸器之撤離連續(xù)監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管放置正確手術(shù)室/術(shù)后康復(fù)室連續(xù)監(jiān)測病人在手術(shù)/康復(fù)時的通氣狀況及早發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜劑使用過度PETCO2的臨床應(yīng)用PETCO2的臨床應(yīng)用PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、PACU、ICU、院前急救等都有重要的應(yīng)用價值PETCO2

9、作為危重病人轉(zhuǎn)運的主要監(jiān)測指標(biāo)便攜式PETCO2監(jiān)測也作為評價院前及院內(nèi)急救氣管插管時的重要手段 PETCO2對未行氣管插管保持自主呼吸的危重患者進行監(jiān)測 監(jiān)測的適應(yīng)征麻醉機和呼吸機的安全應(yīng)用各類呼吸功能不全心肺復(fù)蘇確定全麻氣管內(nèi)插管的位置心力衰竭和肺梗死嚴重休克www,378700000 以往人們認為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生的嚴重病理生理變化是缺O(jiān)2現(xiàn)在的觀點認為：呼吸停止后，體內(nèi)CO2的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對機體影響更嚴重麻醉過程中PETCO2監(jiān)測重要性的認識已越來越清楚， PETCO2是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)監(jiān)測通氣功能監(jiān)測通氣功能正?；颊逷aCO2與PETCO2的差值A(chǔ)D

10、CO25mmHg ，因此正常人 PaC02PAC02 PETCO2病理情況下如出現(xiàn)嚴重的V/Q比例失調(diào)時，ADCO2 5mmHg故PETCO2逐漸增高是反映通氣不足維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生過度通氣或者通氣不足，造成低或高碳酸血癥確定氣管導(dǎo)管位置胸部聽診、導(dǎo)管內(nèi)氣霧、胸廓運動以及上腹部隆起判斷導(dǎo)管位置，誤診率較高SPO2改變較慢，容易失去搶救時機，在此期間體內(nèi)可能已出現(xiàn)CO2蓄積纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用不便PETCO2對于判斷導(dǎo)管位置迅速、直觀、非常敏感 。其反映時間大約為100ms，只呼吸1次，即能檢出

11、CO2波形 雙腔插管定位插入雙腔管，單側(cè)肺通氣監(jiān)測到的PETCO2波形與雙側(cè)肺通氣無明顯差異，監(jiān)測非通氣側(cè)的PETCO2 波形為一條直線術(shù)前用纖維支氣管鏡檢查，術(shù)中用肺部聽診法和PETCO2波形分析兩者結(jié)合來診斷雙腔管位置更為準(zhǔn)確 困難插管應(yīng)用導(dǎo)管前端位于喉頭理想位置時， PETCO2波形呈連續(xù)正常規(guī)則的矩形波，向前推進導(dǎo)管PETCO2波形不變形 即可導(dǎo)管進入食道， PETCO2波形消失 光棒結(jié)合PETCO2波形在困難插管中經(jīng)口或鼻插管均可提高插管成功率 及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障氣管導(dǎo)管、螺紋管、麻醉機或呼吸囊之間連接處脫落，往往由于遮擋而難以發(fā)現(xiàn)， PETCO2監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)CO2波形消失，

12、同時伴有氣管壓力驟然下降導(dǎo)管扭曲，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生CO2波形消失或明顯下降，同時伴氣道壓力猛增， PETCO2監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2、潮氣量等其它監(jiān)測方法，能及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)麻醉呼吸機故障，因而對氣管插管全麻，尤其麻醉者遠離病人頭部全麻術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢，保障病人氧供具有重要意義調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機的撤除機械通氣時用以調(diào)節(jié)VT和RR，避免發(fā)生通氣不足或過度通氣,造成高或低碳酸血癥監(jiān)測PETCO2有助于選擇通氣模式，將各呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)合理水平 選擇最佳PEEP（呼氣末正壓）值，一般來說最小Pa-ET CO2值的PEEP為最

13、佳PEEP值在撤機過程監(jiān)測PETCO2判斷能否維持足夠通氣量,避免重復(fù)多次的動脈血氣采集上呼吸機時，當(dāng)Pa-ET CO2 28mmHg且臨床表現(xiàn)不符合PE，即使D-二聚體陽性，亦可排除PEPETCO2 28mmHg且臨床表現(xiàn)符合PE時，可診斷為PE 心跳驟停-診斷心搏驟停后，肺血流中斷，CO2由血液向肺泡的彌散停止, PETCO2下降。PETCO2急劇降至零或迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停 呼吸心跳一旦停止,靜脈血表現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒，但PaCO2卻表現(xiàn)為正常或減低，故單獨動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài) 心跳驟停-復(fù)蘇效果判斷PETCO2胸外按壓過程中增加，可評價胸外按壓效果,

14、而且在復(fù)蘇過程中不需反復(fù)查心電圖而中斷胸外按壓 施行CPR 過程中，相對來說是一種低血流高通氣狀態(tài)，因此PETCO2濃度是低的PETCO2 20mmHg是復(fù)蘇胸外按壓有效的標(biāo)志胸外按壓過程中PETCO2 10 mmHg，應(yīng)設(shè)法提高按壓質(zhì)量 心跳驟停-提示預(yù)后PETCO2快速升高可以作為ROSC恢復(fù)的早期提示。如果PETCO2突然提升10mmHg或以上，很可能恢復(fù)ROSC復(fù)蘇成功者PETCO2明顯高于復(fù)蘇失敗者, PETCO2持續(xù)28mm Hg者病死率為55%； PETCO2持續(xù)10mmHg病死率近100 %。PaCO2和PETCO2的差值持續(xù)8mmHg者其病死率也增加初始PETCO2 10 m

15、mHg時，不應(yīng)當(dāng)放棄持續(xù)CPR 美國心臟協(xié)會CPR指南：CO2波形能直接反映心輸出量，可用來監(jiān)測心肺復(fù)蘇的有效性和作為早期自主循環(huán)恢復(fù)的指佂 心肺復(fù)蘇ETCO2濃度變化由于很低的心輸出量（A）導(dǎo)致肺灌注不全后顯示了ETCO2迅速下降當(dāng)心跳停止后沒有CO2被傳送到肺泡（B）有效的心肺復(fù)蘇部分地恢復(fù)循環(huán)，可以顯示在呼出氣體中重新出現(xiàn)CO2 （C）升高的CO2圖形可以確認循環(huán)恢復(fù)（D)首次使用PETCO2操作流程連接監(jiān)測電纜連接CO2傳感器和氣道監(jiān)測窗連接主流配件連接至氣道開始工作氣道適配器插入呼吸回路適配器放置位置連接旁流配件 采樣室 (與氣道適配器功能相同)插入呼吸回路氣道適配器鼻孔采樣管插入采

16、樣室后氣泵自動開啟，取出后自動關(guān)閉采樣管一定要朝上備注: 如病人不能容忍 50 ml/min 采樣率，則請停止使用專門設(shè)計之采樣室可避免紅外探頭被污染不受濕氣影響的采樣口采樣室與過濾嘴集成體 旁流配件旁流采樣鼻管 - 非插管病人使用經(jīng)鼻孔 CO2 采樣管成人、兒童、嬰兒經(jīng)口鼻 CO2 采樣管成人、兒童經(jīng)口鼻 CO2 采樣 與O2 輸送管成人兒童經(jīng)鼻孔 CO2 采樣與O2 輸送管成人兒童嬰兒首次使用PETCO2操作流程依次選擇：屏幕應(yīng)用監(jiān)測開啟ETCO2監(jiān)測功能按“調(diào)零”鈕30秒后出現(xiàn)“調(diào)零通過”退出調(diào)零界面首次使用PETCO2操作流程設(shè)置監(jiān)測計算參數(shù)注意：使用PETCO2高級監(jiān)測必須使用近端流量傳感器或者打開呼吸機管路順應(yīng)性補償，否則只會顯示PETCO2值和PCO2-時間曲線清洗和消毒-傳感器75%酒精棉球輕擦干凈，也可用10%漂白溶液，或消毒清洗噴劑（如氨水，中性肥皂水）用干凈濕布擦凈清洗劑并干燥暫時不用時蓋上防塵罩,妥善保管清洗和消毒-氣道適配器先以溫肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛溶液，也可用10%漂白溶液、 70%異丙醇，或氨水浸泡清水漂洗后干燥 故障及注意事項定期用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體做校定，使用前在通大氣下調(diào)整