一例患者安全案例的思考和改進(第2稿)課件

1、 關于防范與減少意外傷害事件的思考和改進中國患者安全協作網北京工作組北京大學第一醫(yī)院 （北大醫(yī)院） 介紹案例回溯及分析關于醫(yī)院患者安全管理的幾點思考目錄CONTENTS12301中國患者安全協作網北京工作組北京大學第一醫(yī)院（北大醫(yī)院）介紹Introduction of PSCC Beijing Working Group&PKUFH中國患者安全協作網（北京工作組）成立于2014年，組長單位為北大醫(yī)院，引領首都地區(qū)12家成員單位在全國范圍內率先建立“定期例會、案例分享、教育研究、內部期刊”的工作模式，建立學習型組織，傳播患者安全文化。截至2017年上半年，累計召開例會14次，出版內刊13期，內刊

2、發(fā)放2200冊。分享不良事件135件，專家點評案例85件，共計達成專家共識40條，給醫(yī)院、醫(yī)務人員建議230條。中國患者安全協作網（北京工作組）成員單位北京大學第一醫(yī)院（組長單位）北京大學腫瘤醫(yī)院北京醫(yī)院中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院北京大學首鋼醫(yī)院中日友好醫(yī)院中國患者安全協作網北京工作組中國患者安全協作網（北京工作組）工作例會內部期刊 1、 北大醫(yī)院的歷程：1912年10月26日，北京醫(yī)科專門學校（北京大學醫(yī)學部前身）成立。1914年12月30日，民國教育部批準北京醫(yī)科專門

3、學校設立診察所（第一所國立醫(yī)院）。1915年2月15日，診察所正式開診。（北大醫(yī)院誕生）1946年與北京大學合并，由此得名“北大醫(yī)院”。2000年北大與北醫(yī)再次兩校合并，更名“北京大學第一醫(yī)院”。2008年成為中央保健基地醫(yī)院。北大醫(yī)院的歷史 2、歷史成就： 國內首創(chuàng)專業(yè)：小兒科（1940）、泌尿外科（1946）、腎臟病專業(yè)（1950）、綜合醫(yī)院心血管病房（50年代）、小兒神經專業(yè)（50年代）等。國內首創(chuàng)技術：改進靜脈麻醉（1951） 、開展先心手術（50年代）、腎移植手術（1960）、人工晶體植入術（1983）、冠心病介入性治療(1986)、胸腔鏡手術（1992）、保留神經的胸部小切口微創(chuàng)手

4、術（1992）、第一臺自體血液回收機（1997）、氣管移植術（2011）、經皮心室重建術（2013）等。北京大學醫(yī)學部（原北京醫(yī)科大學）的附屬醫(yī)院1、北京大學第一醫(yī)院（1915年建院，院史102年）2、北京大學人民醫(yī)院（1918年建院，院史99年，1958年成為“北京醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院”，2000年后更名為“北京大學人民醫(yī)院”）3、北京大學第三醫(yī)院（1958年建院，院史59年，我院左奇院長調該院任書記 一半骨干參與創(chuàng)建北京大學第三醫(yī)院）4、北京大學第六醫(yī)院（1942年，我院創(chuàng)辦“神經精神科”，1980年3月，我院精神衛(wèi)生科獨立建院，名為“北京醫(yī)學院精神衛(wèi)生研究所”，1992年更名為“北京醫(yī)科大

5、學第六醫(yī)院”， 2000年后隨學校更名為“北京大學第六醫(yī)院” ）5、北京大學口腔醫(yī)院（1942年，我院成立“齒科”，1962年成為“北京醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院”， 2000年后隨學校更名為“北京大學口腔醫(yī)院” ）6、北京大學腫瘤醫(yī)院（1969年，我院組建的“腫瘤科”，1972年“腫瘤科”獨立建所，成為北京市腫瘤防治研究所，1995年成為“北京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院”， 2000年后隨學校更名為“北京大學腫瘤醫(yī)院”）7、北京大學首鋼醫(yī)院（1949年建院，院史68年）8、北京大學深圳醫(yī)院（1999年建院，院史18年）9、北京大學國際醫(yī)院（2014年12月5日開業(yè)，院史2年）10、北京大學濱海醫(yī)院（天津市

6、第五中心醫(yī)院）（1949年建院，2014年12月17日授牌，院史68年）平安大街中海1915年和平門1929年背陰胡同2012年新門診樓2002年外科樓2008年內科樓1917年后孫公園1947年左右石頭樓1989年改建婦兒樓長安街故宮南海北海什剎海醫(yī)院文化院訓：厚德尚道辦院理念：以人為本 員工至上辦院方針：繼承 創(chuàng)新 和諧 競爭發(fā)展方向：員工工作的樂園人才培養(yǎng)的沃土科學研究的殿堂醫(yī)療服務的圣地國際交流的中心醫(yī)院愿景：做醫(yī)療衛(wèi)生服務的水準原點發(fā)展愿景：水準原點寄托百年老院夢想Vision: To be the benchmark for medical servicesNorth China

7、Fundamental Benchmark, in the yard of Women and childrens hospital of PUFH, established in 1915, the same year of the birth of PUFH 有形載體賦予我院發(fā)展愿景02案例回溯及分析Case back and analysis案例回溯微波雷達優(yōu)點：反應速度快缺點：感應位移物體適用于行走速度正常人員通過的場所。解決辦法：加裝紅外傳感器缺點：反應慢案例回溯醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求（WS 444.1-2014）4.2門4.2.1自動門應使用具有合格證的產品。自動門

8、的開門信號是觸點信號，微波雷達和紅外傳感器是常用的兩種信號源：微波雷達是對物體的位移反應，優(yōu)點：反應速度快。缺點：一旦在門附近的人員靜止不動后，雷達便不再反應，自動門就會關閉。適用于行走速度正常人員通過的場所。紅外傳感器對物體存在進行反應，優(yōu)點：不管人員移動與否，只要處于傳感器的掃描范圍內，它都會反應即傳出觸點信號。缺點：紅外傳感器的反應速度較慢。適用于有行動遲緩的人員出入的場所。調查分析案例回溯案例回溯醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求（WS 444.1-2014）4.4室內安裝物4.4.1天花板和墻面安裝物應依據相應的規(guī)范安裝牢固。7.2檢查制度醫(yī)療機構應明確患者活動場所各區(qū)域安全負責

9、人和檢查人員；建立健全各級責任制度；落實定期與不定期檢查制度。定期巡查每月不少于一次。調查分析患者謝某入院第二天，身體倚靠在床擋處輸液。護士發(fā)現并提醒了患者，床擋不能倚靠，防止墜床，同時囑咐了保姆看護好患者?；颊呖陬^上答應卻依然靠著床擋。保姆在衛(wèi)生間洗衣服，未在患者身旁照看。正在此時，床擋突然折落，患者跌落致L1、2腰椎右側橫突骨折。案例回溯產品說明書，其中“注意事項”明確注明，“兩側半自動護欄不宜倚靠。移動床體時，不要抓住兩側的護欄”。檢查床擋，當壓力負荷較大時，床擋確實有折落情況，考慮應是軸承長期使用損耗所致。案例回溯醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求（WS 444.2-2014）4.

10、1.1 醫(yī)療機構應使用具有合格證的坐臥設施；如使用自制設施，應保證使用安全。調查分析給醫(yī)生和醫(yī)院的建議03醫(yī)院患者安全管理的思考Thinking on the Patient Safety加強患者安全教育1規(guī)范患者安全管理23鼓勵患者積極參與4促進患者安全文化北大醫(yī)院患者安全管理舉措國內較早將患者安全課程納入醫(yī)學基礎教育階段，“從娃娃抓起”課程設計結合WHO患者安全教育教程指南、JCI國際患者安全目標等經典著作，初步建立針對本科生的患者安全課程體系。在北大醫(yī)學部開設職業(yè)精神與患者安全選修課，面向所有本科學生。北大醫(yī)院患者安全管理舉措1.加強患者安全教育強化新入職員工培訓考核不斷完善患者安全院內

11、培訓課程體系，建立針對“三新”人員的準入培訓?！叭隆比藛T新入臨床的研究生規(guī)培住院醫(yī)師進修醫(yī)師北大醫(yī)院患者安全管理舉措1.加強患者安全教育完善全員教育培訓機制培訓對象：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、保潔、保衛(wèi)、后勤等員工典型案例：護理部借鑒美國護理人員質量安全教育（QSEN）開展的護理安全培訓，在規(guī)培期間須接受5門患者安全課程（患者安全文化的詮釋、護理不良事件的上報及處理、護理風險評估及管理、護理人員自身安全及心理調節(jié)和醫(yī)療糾紛的防范及處理）北大醫(yī)院患者安全管理舉措1.加強患者安全教育創(chuàng)新教育形式患者安全“微視頻大賽”：自導自演，高傳播性承辦WHO “第八個世界手衛(wèi)生日中國宣傳活動”承辦WHO和國家

12、衛(wèi)生計生委“世界提高抗生素認識周”活動北大醫(yī)院患者安全管理舉措1.加強患者安全教育鼓勵不良事件上報暢通上報渠道、簡化上報步驟多種方式：電子病歷系統、電話和電子郵件三種方式上報匿名登陸上報功能：增加電子病歷系統匿名登陸上報功能，保證無賬號員工或當上報者不愿暴露其身份時也可通過系統進行上報，保障上報者權益。簡化系統上報界面：僅需填寫事件基本經過，不增加臨床負擔。系統匿名登陸功能簡化系統上報界面北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理鼓勵不良事件上報暢通上報渠道簡化上報步驟樹立免責文化將不良事件作為持續(xù)改進診療流程的重要抓手最終實現北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理成立醫(yī)院患者安全管理

13、組醫(yī)療質量管理委員會是我院醫(yī)療質量的最高管理機構，下設患者安全管理組，作為醫(yī)院患者安全工作的管理機構。管理組職責：以PDCA循環(huán)為基本運轉模式，通過對不良事件的討論分析，制訂改進策略，督導臨床醫(yī)技科室落實各項改進策略，并在實踐中不斷予以優(yōu)化，最終實現持續(xù)改進。管理成效：2016 年醫(yī)院每百張床位年報告不良事件100.40件（原衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）【A】標準： “每百張床位年報告20 件”）。據此改進診療流程12 項。患者安全管理組 組成醫(yī)務處護理部藥劑科感控處醫(yī)學裝備處信息中心總務后勤部門北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理鼓勵不良事件上報 樹立免責文化目

14、的在于流程優(yōu)化，而非責備、懲戒個人。制度保障：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度規(guī)定，“醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，尤其鼓勵報告不針對個人的、威脅患者安全的、由制度性或服務缺陷造成的不良事件。對報告醫(yī)療安全（不良）事件并有效避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故發(fā)生的個人或科室，醫(yī)院將予以獎勵”。納入考評：將不良事件上報納入科室醫(yī)療綜合目標評估檔案。北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理科室醫(yī)療綜合目標評估檔案北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理重視后續(xù)改進制訂不良事件處理標準流程PlanDoCheckAction北大醫(yī)院患者安全管理舉措2.規(guī)范患者安全管理建立基于患者滿意度調查的改

15、進提升機制將各類滿意度調查中反饋的問題作為改進的契機，定期進行滿意度自查。管理成效：在2012年國家衛(wèi)生計生委進行的第三方滿意度調查中，我院在所調查的全國51所醫(yī)院（綜合+?？疲┲信琶?名，位列綜合醫(yī)院第1名；在我院自己所做的例行滿意度調查中，門診患者滿意度保持在97.5%以上，住院患者滿意度持續(xù)保持在99.8%左右。成立醫(yī)院患者委員會和病房“公休會”成立患者委員會，招募熱心于幫助醫(yī)院改善工作且具備一定管理工作經驗的患者，通過季度例會的形式，反饋門診就診、住院過程中的問題。在科室層面，建立“公休會”制度，匯總患者意見。及時有效的汲取患者就醫(yī)過程中的不良體驗和安全問題并予以改進。北大醫(yī)院患者安全管理舉措3.鼓勵患者積極