口腔頜面部腫瘤2課件

1、二.病因與發(fā)病條件癌瘤病因綜合作用（一）外 來 因 素 1. 物理因素： 長期慢性刺激: 如殘根、殘冠、銳利的牙尖，不良修復(fù)體等的長期慢性刺激可導(dǎo)致舌癌、頰癌的發(fā)生; 吸煙與唇癌、灼傷（日光照射.紫外線照射）與皮膚癌；外傷與瘢痕癌，損傷與頜骨肉瘤等的發(fā)生有密切關(guān)系，放射治療可引起繼發(fā)性放射性癌。 2. 化學(xué)因素：是最早受到重視并被證實的因素。(1) 烷化劑：如有機農(nóng)藥、硫芥等(2) 多環(huán)芳香烴化合物：3，4-苯并芘(3) 氨基偶氮類：染料類(4) 亞硝胺類(5) 真菌毒素和植物毒素：黃曲霉菌、蘇 鐵素等(6) 其他：重金屬 如：煤焦油可引起皮膚癌，口腔癌與吸煙有關(guān)，煙油中含苯芘。N 亞硝基呱啶

2、、砷等致癌物質(zhì)，酒精致癌得到證實，與煙草致癌有協(xié)同作用，被看作是一種促進劑。 3.生物性因素： 實驗證明，病毒可引起惡性腫瘤的發(fā)生，如：鼻咽癌、惡性淋巴瘤與 EB 病毒有關(guān)， 免疫缺陷病毒（HIV）與艾滋病有關(guān)，T 淋巴 細胞病毒（HTLV）與T 細胞淋巴瘤有關(guān)。近年來人類乳頭狀瘤病毒(HPV)與口腔癌的發(fā)生關(guān)系引起人們的興趣。4. 營養(yǎng)因素： 某些維生素與微量元素的變化與口腔癌發(fā)生有關(guān)。動物實驗證明：維生素A及維甲酸缺乏易被化學(xué)性致癌物質(zhì)致癌；微量元素硒缺乏易患腫瘤。 （二）內(nèi)在因素 1. 神經(jīng)精神因素： 精神過度緊張血液中激素（皮質(zhì)酮）水平 某些化合物之間關(guān)系發(fā)生改變 血液中白細胞活力 免

3、疫器官重量免疫功能。 精神過度緊張，心理平衡破壞，造成人體功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生發(fā)展的有利因素。 2. 內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤。 如患乳腺癌、宮頸癌后發(fā)生口腔癌的機會大大增加，有人報告女性涎腺癌病人再發(fā)生乳腺癌的危險為正常人的8倍。重復(fù)癌發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。 3. 機體免疫狀態(tài)： 在惡性腫瘤病人早期，尤其晚期 免疫功能下降。 免疫功能缺陷病和長期使用免疫 抑制劑的病人腫瘤發(fā)生率高，機體的 免疫狀態(tài)與預(yù)后也有關(guān)。 4. 遺傳因素： 在惡性腫瘤發(fā)生上不可忽視，臨 床上看到有家族史。它是以“易感性” 是方式表達出來，遺傳下來的并不是 癌癥本身，而是易患癌癥的 “個體素 質(zhì)”，當(dāng)然有環(huán)

4、境參與。5. 基因突變： 80年代中期開始，癌基因的研究引起人們重視，現(xiàn)在成為熱點。人染色體中 存在癌基因和抑癌基因，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因激活及抑癌基因失活有關(guān)。正常情況下癌基因與抑癌基因是互相依存、互相制約的。病理 : 1. 惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 一般致癌因素作用3040年，經(jīng)10年左右的癌前階段惡變?yōu)樵话?。原位癌歷時35年，在促癌因素作用下發(fā)展成浸潤癌。浸潤癌的病程一般1年左右。 2.腫瘤細胞的分化 分為高分化、中分化、低（未）分化。 組織化學(xué)的變化： (1)核酸增多 (2)酶的改變 (3)糖原減少 3. 生長方式： 4. 生長速度：良性腫瘤: 外生性生長 良性腫瘤生長慢惡性腫瘤

5、: 浸潤性生長 惡性腫瘤生快5. 轉(zhuǎn)移直接蔓延: 口底癌侵及頜骨淋巴道轉(zhuǎn)移: 多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：血道轉(zhuǎn)移：如肝、肺、骨轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移機制：CD44，整合素：改變細胞粘附性降解酶：形成瘤移動通道運動因子IGF-I，II：使腫瘤移動VEGF：促進轉(zhuǎn)移灶形成三.口腔頜面腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）良性腫瘤（二）惡性腫瘤良惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床 表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后均有很大差異。 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 P224 四.口腔頜面腫瘤的診斷正確的診斷是根治惡性腫瘤的 關(guān) 鍵 病史采集 年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白 血?。磺嗌倌昴[瘤多為肉瘤；癌多發(fā)于中年以上。 病程：良性者病程較長，惡性者

6、較短。 過去史： （1）有無家族史或遺傳史 （2）有無癌前病變或相關(guān)疾病病史 （3）注意個人史中，行為與環(huán)境相 關(guān)情況（二）臨床檢查 臨床檢查： 全身體檢：注意病人全身狀況及有無臟器轉(zhuǎn)移。局部檢查：局部檢查主要通過望診和觸診來完成。1.腫塊的部位：有助于分析腫塊的組織來源與性質(zhì)。2.腫瘤的性狀：有助于分析診斷。3.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查（三）影象學(xué)檢查1.X 線檢查： 了解骨組織腫瘤及侵襲范圍。 如：牙源性囊腫、頜骨良惡性腫瘤等，常拍照的有曲面平展片、上頜瓦氏位、下頜骨正側(cè)位、上頜咬合片等等。對惡性腫瘤常規(guī)作胸片檢查有無肺轉(zhuǎn)移。通過腮腺造影可了解腮腺腫瘤的性質(zhì)。 優(yōu)點：經(jīng)濟、快捷。 2.CT

7、 檢查：適應(yīng)于顳下窩 翼腭窩 顳下頜關(guān)節(jié)涎腺內(nèi)原發(fā)腫瘤的診斷。 優(yōu)點：除具有圖形清晰、層次連續(xù)、便于判斷病灶的部位、范圍、破壞性質(zhì)等外，借助造影劑拍攝增強片以顯現(xiàn)軟組織結(jié)構(gòu)，如肌肉、血管，判斷病變累積范圍、大小和性質(zhì)。尤其三維重建后可以從三維結(jié)構(gòu)上來了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系。 缺點：空間分辨不理想，對骨細微結(jié)構(gòu)（骨膜骨小梁）了解不如x線平片。3.MRI 檢查： 適應(yīng)于頸動脈體瘤、 舌根腫瘤、 涎腺腫瘤 、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。優(yōu)點：對軟組織的病變顯示特別好，能充分顯示病變的全貌及立體定位，與CT比較可不用造影劑增強即能顯示肌肉、血管以及 腫瘤的侵潤范圍。缺點：掃描時間長，不能顯示腫瘤的鈣化及破壞骨

8、組織的情況。 4.超聲檢查： 原理： 超聲波在人體組織內(nèi)傳播時，由于 各種組織的密度和特性不同而有不同的 回聲圖，對軟組織腫瘤可以確定是實質(zhì) 性還是囊性，準確提示腫瘤大小。此外， 根據(jù)周界清晰度和腫瘤內(nèi)光點分布的均 勻與否提供判斷腫瘤屬良性還是惡性。優(yōu)點：方法簡便 無痛無害缺點：不能用于骨組織5.放射性核素檢查（同位素檢查）： 由于腫瘤細胞與正常細胞代謝上有區(qū)別，核素分布就不同，給病人服用或注射放射性核素后，可應(yīng)用掃描測定放射性物質(zhì)的分布情況，以次進行診斷和鑒別診斷。 診斷頜骨惡性腫瘤主要用99m锝；口腔頜周異位甲狀腺可用131碘；對檢查涎腺腫瘤（腺淋巴瘤）以及全身骨的轉(zhuǎn)移瘤有重要的意義。6.

9、 基因診斷：腫瘤的發(fā)生是由于細胞中基因改變積累的結(jié)果，包括：（1）癌基因的激活、過度表達。（2）抑癌基因的突變、丟失。（3）微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布于基因組。（4）錯配修復(fù)基因突變，導(dǎo)致細胞遺傳不穩(wěn)定或致腫瘤易感性。（四）穿刺及細胞學(xué)檢查 囊性腫物可根據(jù)穿刺液的顏色和性狀做出診斷，如頜骨囊腫、鰓裂囊腫、舌下腺囊腫、脈管瘤等。 對涎腺或某些深部腫瘤用穿刺涂片、細胞學(xué)檢查或稱“細針吸取活檢”，診斷良惡性腫瘤確切率高達 95 %。 （五）活組織檢查 鉗取適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤 切取在阻滯麻醉下進行 注意事項：.盡量不用局部浸潤麻醉 .要在正常組織與腫瘤邊緣處切取，不要在 潰瘍

10、中心切取。 .切取大小0.51cm。 .切取病理的時間與手術(shù)治療時間越近越好。 吸取活組織檢查適用于深部腫瘤表面完整 的較大腫瘤及頸部腫大淋巴結(jié)。 切除活組織檢查適用于小型腫瘤或淋巴結(jié)，整塊切 除送檢 冰凍活組織檢查適用于術(shù)中進行，診斷率達95%。（六）化驗檢查 腫瘤標志物檢查： 惡性腫瘤病人的血液、尿或其他體液中發(fā)現(xiàn)一些特殊的化學(xué)物質(zhì)，這類物質(zhì)通常以癌胚抗原（CEA） 、激素、受體、各種癌基因和酶蛋白的形式出現(xiàn)，并主要由腫瘤細胞產(chǎn)生、分泌和釋放，因此根據(jù)血液及尿液的化驗協(xié)助診斷。并對治療效果和預(yù)后進行監(jiān)護。五.口腔頜面腫瘤的治 療（一）治療原則 1.良性腫瘤 以外科手術(shù)治療為主。局部腫瘤 切

11、除，臨界瘤應(yīng)包括腫瘤周圍正常組 織一并切除，術(shù)后要進行病理檢查。 2.惡性腫瘤 綜合治療的原則 治療方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源， 生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床 分期、病人全身狀況等綜合因素選擇。（1） 組織來源： 腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同對放射線敏感的腫瘤：如淋巴造血組織來源的腫瘤可采用放、化療以及中藥治療為主的綜合治療。對放射線不敏感腫瘤：如纖維肉瘤、骨肉瘤、腺癌、惡性黑色素瘤，應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療。對放射線中度敏感的腫瘤：如鱗狀細胞癌、基底細胞癌等則應(yīng)結(jié)合病人全身情況、腫瘤生長部位、浸潤范圍等決定采用哪一種治療措施。一般情況下對放療不敏感的腫瘤對化療也不敏感。（2）細胞分

12、化程度： 細胞分化程度較好的腫瘤對放射線不敏 感，故多采用手術(shù)治療。 細胞分化程度較差或未分化的腫瘤對放 射線較敏感。多采用放、化療。 腫瘤處于迅速生長期（倍增時間短）或 腫瘤廣泛浸潤時，應(yīng)先行放化療或化療 后再手術(shù)治療。（3）生長及侵犯部位 腫瘤生長在頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，且手術(shù)會給病人造成嚴重功能障礙，手術(shù)治療應(yīng)慎重；頜骨腫瘤以手術(shù)治療為主；位于表淺部位，手術(shù)切除容易的腫瘤，如皮膚癌、唇癌多采用手術(shù)治療。 （4）臨床分期： 作為選擇治療計劃的參考。早期病人無論 采用哪一種治療方法均可獲效。而晚期病 人以綜合治療效果為佳。 對選擇治療及估計預(yù)后有一定參考價值。 根據(jù)癌瘤侵襲的

13、范圍，國際抗癌協(xié)會 （UICC）設(shè)計了TNM分類法 P280?？谇活M面部腫瘤分類、分期T 原發(fā)腫瘤N 區(qū)域性淋巴結(jié)M 遠處轉(zhuǎn)移（一）解剖分區(qū)（二）治療方法 1.手術(shù)治療： 為口腔頜面部腫瘤主要和有效的治療方法。 適應(yīng)癥： .良性腫瘤的治療 .早期惡性腫瘤或一些中晚期惡性腫瘤 .對放、化療不敏感的惡性腫瘤 手術(shù)原則： .完全徹底切除腫瘤的原則 .無瘤術(shù)的原則 .根治性原則 .修復(fù)性、功能性外科的原則1.手術(shù)治療根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。擴大根治術(shù)：在原根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。對癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀，延長生

14、命，爭取綜合治療機會，改進生存質(zhì)量。激光手術(shù)或冷凍手術(shù) 2.放射治療： .對放射線敏感的腫瘤有： 細胞分化較差的腫瘤、惡性淋巴瘤、漿 細胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤 文氏肉瘤。 .對放射線中度敏感的腫瘤有： 主要的是鱗狀細胞癌及基底細胞癌 .對放射線不敏感的腫瘤有： 骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂 肪肉瘤、惡性黑色素癌。影響放療效果的因素：.腫瘤對放射線的敏感性.病人年齡、全身狀況.腫瘤大小、部位、血供情況.腫瘤分化程度.抗癌藥、高壓氧、激素可憎加放射敏感性.放療前、中、后局部加熱，可減少50% 放 射量，并可增加療效。常用放射源： 口腔頜面部放療以60C0和50 MeV直線加速器為常

15、用。治療方式：外照射和腔內(nèi)照射。適應(yīng)癥：綜合治療的一部分。 .術(shù)前放療 .術(shù)后放療 .對放射線高度敏感的腫瘤 禁忌癥： .腫瘤過于廣泛，手術(shù)不能徹底，激惹 腫瘤使生長加快。 .多處遠隔轉(zhuǎn)移者。 .年老體弱或伴有嚴重器質(zhì)性疾病者。 放療前準備： 應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙。拆除不良修復(fù)體，目的可減少感染及放療后拔牙所致的頜骨壞死，便于腫瘤受到直接照射。 放療反應(yīng)及處理 .皮膚反應(yīng)：變紅、黑、脫皮 、脫毛、皮 炎、潰瘍等。 處理：避免局部摩擦，防曬、防凍，保持局部干燥，避免搔抓，癢難忍時可用冷敷或酒精涂擦，已發(fā)生皮炎時防止感染，涂5%硼酸或可的松、四環(huán)素、紅霉素軟膏。 .口腔粘膜反應(yīng)：充血、水

16、腫、潰瘍、 白膜、出血等。 處理：可用1.5%雙氧水含漱，局部 涂2%甲紫，疼痛時可用的卡 因含漱，全身給予抗生素控 制感染。 .全身反應(yīng)：食欲，惡心，嘔吐，頭暈 乏力，白細胞、血小板。 處理：惡心可給大劑量維生素B4、B6和 止吐劑。白細胞4109/L，血小 板100109/L為警戒數(shù)，低于此 數(shù)應(yīng)減少放療量，給予升血球藥 物：利血生、鯊肝醇口服，白細 胞低于3109時暫停放療，對癥處理。3.化學(xué)藥物治療： 新輔助化療：（術(shù)前或放療前化療）也叫 誘導(dǎo)化療。 目的： 控制原發(fā)灶，使腫瘤縮小（減少腫 瘤負荷），便于縮小手術(shù)范圍和放 療野，防止或消除微小轉(zhuǎn)移灶。消 除復(fù)發(fā)根源，減少轉(zhuǎn)移機會，許多

17、文獻證明晚期頭頸癌的新輔助化療 能改進長期無病生存期。 輔助化療：（手術(shù)后或放療后化療） 目的：消滅亞臨床病灶，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 化療作為增敏劑與放療同時應(yīng)用：(姑息治療） 治療不能手術(shù)的晚期（、期）頭頸部癌。 目的：增加放療敏感性，消滅放射野以外的 微小病灶和轉(zhuǎn)移灶，延長生存時間。 單純化療： 對一些對化療敏感的腫瘤也可考慮單純化學(xué)療法治療，比如惡性淋巴瘤等療效較佳。 藥物分類：（按化學(xué)性質(zhì)分） .細胞毒素類（烷化劑類）： 氫芥（HN2），環(huán)磷酰胺(CIX） .抗代謝類： 甲氨蝶呤（MIX），氟尿嘧啶（5-FU）等 .抗生素類： 博萊霉素（BLM），平陽霉素（PYM），放射菌 素D，阿霉素（

18、ADM）等 .激素類： 腎上腺皮質(zhì)激素類，丙酸睪丸素，乙烯雌酚 .植物類： 長春新堿（VCR），喜樹堿（CRT）等 .其他：順鉑，甲基芐肼，羥基脲等按藥物對細胞周期的影響分類： .細胞周期非特異性藥物： 藥物可作用子細胞增殖周期的各期。 主要分為細胞毒素類和抗生素類，對增殖 細胞和休止細胞均有效。抑制DNA 的復(fù)制 和其功能。.細胞周期特異性藥物： 主要為代謝類和植物類藥物。抑制 DNA生化合成及有絲分裂，只對增殖期 細胞有效。又分： 時相特異性藥物： 對處于某一期的增殖細胞敏感，如，M期 或S期，對G1、G2、G0期不敏感。 時相非特異性藥物： 對M 、S、G1 、G2期均有效，對G0期無效

19、。 治療方案 .單一化學(xué)藥物治療：根據(jù)細胞動力學(xué)理 論、藥物性質(zhì)、病理特點，應(yīng)用選擇性 強的藥物，如：鱗癌平陽霉素，腺癌 喜樹堿、氟尿嘧啶 .聯(lián)合化療：選擇作用于腫瘤不同細胞周 期，并考慮到不同毒性的藥物進行合并， 以提高療效，減少毒副作用，即增加協(xié) 同作用，避免拮抗作用。 給藥方法：序貫療法：常用于晚期惡性腫瘤。沖擊療法：間隔3-4周給藥一次，療效較好。中劑量脈沖治療：通常1-2次/周，對增殖狀 態(tài)癌細胞有殺傷力。小劑量每天給藥：適用于毒性小，排泄快的藥物，如平陽霉素術(shù)前化療。分次給藥：每隔數(shù)小時給藥一次，如阿糖胞苷，對增殖期細胞非常敏感。 給藥途徑： 靜脈滴注，靜脈推注，頸外動 脈分支插管

20、推注或滴注，口服，瘤 內(nèi)瘤周注射，肌注，外敷等。 化療的不良反應(yīng)： .骨髓抑制： 如氨芥，絲裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，當(dāng)白細 胞降到3.0109/L、血小板80109/L應(yīng)停藥，口 服利血生、鯊肝醇，成分輸血等。 .消化道反應(yīng)：食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉等。 .肝損傷：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶 .血尿： 喜樹堿，環(huán)磷酰胺 .麻木疼痛：長春新堿，長春花堿有神經(jīng)毒性 .高熱；平陽霉素 對上述反應(yīng)對癥處理，嚴重者停藥。 4.免疫治療 腫瘤的發(fā)生與機體的免疫功能有關(guān),免疫功能低下時易患腫瘤。有文獻報道個別病例由于機體抵抗力而獲得痊愈自發(fā)性消退。還有的病例切除原發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)移灶縮小或自然消失。 分 類： .非

21、特異性免疫治療；（被動免疫治療）包括細菌菌苗；多糖類、胸腺類、合成佐劑和脂溶性維生素。其中以卡介苗（BCG）應(yīng)用最多，可用于皮膚劃痕或瘤內(nèi)注射。 .特異性免疫治療：（主動免疫治療）包括腫瘤細胞；經(jīng)理、化、生物因素處理的腫瘤細胞；腫瘤抗原；腫瘤疫苗和佐劑。 繼承免疫治療： 包括單克隆抗體；致敏淋巴細胞；淋巴因子；轉(zhuǎn)移因子；免疫核糖核酸。導(dǎo)向治療：即以單克隆抗體作為載體，結(jié)合化療藥物核素或其他毒素的方法。 生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑：在細胞因子水平上進行的抗腫瘤效應(yīng)研究。細胞因子包括白細胞介素-2（IL-2）腫瘤壞死因子（TNF)、干擾素（INF)、淋巴因子活化殺傷細胞（LAK）及腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）。

22、LAK+IL-2治療惡性腫瘤具有較好的療效，而TIL比LAK殺滅腫瘤效應(yīng)高50-100倍。生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑以局部應(yīng)用，特別是瘤內(nèi)注射為佳。5.低溫治療：（冷凍治療） 適用于表淺腫瘤，近期療效較好。 適應(yīng)癥： .腫瘤：良性腫瘤 血管瘤，毛細淋巴管 瘤，粘液囊腫，乳頭 狀瘤等。 惡性腫瘤 早期鱗癌等。 口腔頜面部其他疾?。喊装?，扁平苔癬，黑色素 斑，息肉，角化病等。 .與手術(shù)合并應(yīng)用：血管瘤手術(shù)加用冷凍減少出 血。對不能完全切除的殘余瘤體進行冷凍。 優(yōu)缺點：.優(yōu)點： 方法簡單，損害小，瘢 痕小,術(shù)后疼痛輕，能保存功能和外形，能阻止癌細胞擴散，使機體產(chǎn)生抗體促進免疫作用。 .缺點：有一定的局限性，不適

23、 于較大腫瘤的治療。水腫反應(yīng)較重，注意呼吸道水腫。 6.激光治療 激光的生物學(xué)效應(yīng)不十分清楚，多數(shù)人認為激光對生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割的作用。主要原理是熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)和電磁場效應(yīng)。有人認為激光合并放、化療、基因治療能提高腫瘤的治愈率。 適應(yīng)癥：淺表病損，粘膜病，白斑，乳頭 狀瘤，小的血管瘤，基底細胞癌， 鱗癌，惡黑，色素痣，不能用于深 部和晚期惡性腫瘤病人。7.高溫治療： 機制：高溫可抑制腫瘤細胞的核酸和蛋白 質(zhì)代謝，影響腫瘤細胞的增殖周期。 熱療合并放、化療可提高對惡性腫 瘤治療的效果。 熱療分為全身熱療及局部熱療，通常多用 局部熱療。 方法：微波，紅外線，射頻，超聲熱療等。

24、 其中微波熱療常用。8.營養(yǎng)治療： 意義： .補充營養(yǎng)，便于放、化療及手術(shù)治療； .提高機體免疫功能； .補充微量元素作為防止腫瘤復(fù)發(fā)或延長 生存期的手段。9.中藥治療.中草藥能增強和調(diào)解機體的免疫功能 （免疫增強劑和調(diào)節(jié)劑）如：人參，黃 是，女貞子等；.有直接抗癌作用；有增效解毒作用。.綜合治療的一種手段，延長生存期，適 用于年老，體弱或晚期惡性腫瘤病人。10. 基因治療 常與過繼免疫治療緊密相連。 癌的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因的激活 及抑癌基因的失活有關(guān)。抑癌基因 p53的點突變是頭頸癌頻率最高的改變，導(dǎo)致無活性的p53蛋白過度表達。目前對基因治療設(shè)想有幾個方面： .轉(zhuǎn)基因?qū)蛑委煟簩⑼庠葱曰?/p>

25、因?qū)塍w 內(nèi)，利用其生物反應(yīng)調(diào)節(jié)功能對抗腫瘤。 .基因打靶：以外源性基因使致癌基因失 活。 .基因取代：以外源性基因取代致癌基因。 .基因修飾：原位修復(fù)致癌基因。11.綜合治療 概念：綜合治療即根據(jù)病人的機體狀況。 腫瘤病理類型，侵犯范圍（分期） 和發(fā)展趨向，合理地有計劃地綜合 使用現(xiàn)有的治療手段，以期較大 幅度的提高治愈率和改善病人的生 活質(zhì)量。 綜合治療可以取長補短，互相補充，獲得 最好的效果。 原則： .提高療效，盡量減少毒副作用（避免硬湊）。 .治療順序應(yīng)符合腫瘤生物學(xué)特性，尤其細胞增殖 動力學(xué)特性，使不能手術(shù)者便為二期手術(shù)切除。 .充分掌握各種療法的適應(yīng)癥和限制性，根據(jù)具體 腫瘤不同

26、發(fā)展階段的主要矛盾和趨向，制定有機 配合和有效的綜合治療方案。 .重視支持療法，調(diào)整與保護機體自身抗病能力 。 .對任何中晚期腫瘤不應(yīng)放棄治療，盡可能提高生 怎樣合理安排綜合治療的順序： .手術(shù)時機：對病灶范圍較局限的惡性腫瘤和良性腫瘤應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對于范圍廣泛的、生長速度較快的惡性腫瘤不宜手術(shù)。腫瘤細胞增殖并非是直線增長的有一定階段性，故在腫瘤細胞增殖較快（倍增時間短）時應(yīng)該先行放療或化療目前較提倡的新輔助化療，減少腫瘤的負荷。待腫瘤倍增時間較長時再行手術(shù)，還可以控制微小轉(zhuǎn)移灶。 .術(shù)后施行放化療的時間：手術(shù)切除原發(fā) 灶后，由于負反饋作用，一些殘存的亞 臨床病灶，微小轉(zhuǎn)移灶以及本來處于

27、靜 止期（G0期）的細胞，由于手術(shù)的激惹 進入增殖期，此時要盡快給予放療或化 療，一般在創(chuàng)口愈合以后，機體抵抗力 及營養(yǎng)狀態(tài)稍加改善后越早進行越好。 .放療后化療時間：放療之后，由于血管 閉塞，纖維細胞增生，血運減少，此時若 用化療藥物常不能進入腫瘤所在區(qū)域其效 果差，應(yīng)該間隔一段時間。 .免疫治療時機：由于放射線和某些藥物 能抑制機體的免疫功能，在機體免疫功能 低下時，免疫治療效果差，所以免疫治療 一般不宜與化療，放療同時進行，最好在 上述治療后經(jīng)過短期休息，當(dāng)免疫功能有 一定恢復(fù)后再開始。但也不能過遲，因腫 瘤細胞增殖速度超過免疫殺傷能力時，效 果不好。12.腫瘤的休眠治療 癌治療的新戰(zhàn)略

28、休眠概念：腫瘤休眠指腫瘤的生長處于休止狀態(tài)，但休眠的腫瘤細胞仍具有增殖潛能，細胞學(xué)上細胞處于G0期或增殖與凋亡的平衡狀態(tài)。腫瘤休眠的研究具有重要的臨床意義。如在腫瘤休眠期實施手術(shù)治療往往得到良好的預(yù)后，而在不適當(dāng)時期進行手術(shù)則可能促進癌呈暴發(fā)性生長、增殖以及轉(zhuǎn)移。因此有些學(xué)者從延長腫瘤休眠時間來考慮治療戰(zhàn)略，如同治療高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，使其長期穩(wěn)定，從而延長患者的生存期，在治療策略上可分為休眠誘導(dǎo)和再燃抑制兩方面。 化療所致的生命期延長就是由三部分組成， 即 腫瘤縮小的時間、 腫瘤休眠的時間、 腫瘤再燃至原來大小的時間。 腫瘤細胞數(shù) 生命延長時間 化療 A B C由此可見化療引發(fā)的腫

29、瘤休眠時間占比例較大。 A.化療開始后腫瘤縮小所用時間B.化療停止后腫瘤休眠所用時間C.再燃至原大小所用時間 腫瘤休眠誘導(dǎo)： 目的在于使腫瘤細胞進入 休眠狀態(tài)，使腫 瘤長期無變化，目前方法有抑制腫瘤血管 生成，誘導(dǎo)細胞凋亡、抑制細胞增殖等。 延遲腫瘤的再燃： 低劑量的化療，免疫治療。機體免疫狀態(tài) 與腫瘤休眠密切相關(guān)，改善免疫功能可增 強化療劑的療效，延緩腫瘤復(fù)發(fā)。六.口腔頜面腫瘤的預(yù) 防貫徹三前和三早方針： 三前即癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療 防患于未然。 三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 防患于開端,可取得事半功倍的療效。.消除或減少致癌因素 除去病因是最好的預(yù)防方法。.及時處理癌前病變

30、是預(yù)防和阻斷發(fā)生口腔癌的重要環(huán)節(jié)。 癌前狀態(tài)：一種顯著增加發(fā)癌危險的一般狀態(tài)。常見有口腔扁平苔蘚（1-10%）、盤狀紅斑狼瘡、上皮過角化、先天性角化不良及著色性干皮病等。 癌前病損：一種已有形態(tài)學(xué)上改變的組織，它較其外觀相應(yīng)的組織具有更大的發(fā)癌可能。白斑（1-60%),一般在5%,紅班惡變達80%.加強防癌宣傳.開展防癌普查或易感人群的監(jiān)測二、頜骨囊腫頜骨囊腫可根據(jù)組織來源和發(fā)病部位而分類。由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的，稱為牙源性頜骨囊腫。由胚胎時期的殘余上皮所致的囊腫和由損傷所致的血外滲液囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等稱為非牙源性頜骨囊腫。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫1.根尖周囊腫

31、是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫。如果根尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理仍殘留在頜骨內(nèi)而發(fā)生的囊腫，則稱為殘余囊腫。2.始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性，井有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫3.含牙囊腫又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫?？蓙碜砸粋€牙胚(含一個牙)；也有來自多個牙胚(含多個牙)者。4.牙源性角化囊腫系來源于原始的牙胚或牙板殘余；囊內(nèi)為

32、白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。角化囊腫可以癌變。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn) 頜骨牙源性囊腫多發(fā)生于青壯年?？砂l(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊腫則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)牙源性頜骨囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊腫發(fā)展到更大時，表面骨質(zhì)變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，最后此層極薄的骨板也被吸收時，則可發(fā)生波動感。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)由于頜骨的頰側(cè)骨板

33、一般較舌側(cè)為薄，所以一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有13 病例向舌側(cè)膨脹，并穿破舌側(cè)骨壁。當(dāng)下頜囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時，可能引起病理性骨折。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，可使牙發(fā)生移位、松動與傾斜。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)根端囊腫可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。始基、含牙及角化囊腫則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時，可以見到囊內(nèi)有草黃色或草綠色液體流出；如為角化囊腫，則可見似皮脂樣物質(zhì)。囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，病員感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。除根端囊腫外，其他牙源性囊腫均可轉(zhuǎn)變?yōu)榛蛲瑫r伴有成釉細胞瘤存在；角化囊腫還有顯著的復(fù)發(fā)性和癌變能力

34、。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫臨床表現(xiàn)臨床上牙源性頜骨囊腫可為單發(fā)，亦可為多發(fā)性。一般以單發(fā)性為多見。多發(fā)性角化囊腫同時伴發(fā)皮膚基底細胞痣(或基底細胞癌)，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀時，稱為“痣樣基底細胞癌綜合征”或“多發(fā)性基底細胞痣綜合征”。如臨床上僅為多發(fā)性角化囊腫井無基底細胞痣(癌)等癥狀時，也可稱為角化囊腫綜合征。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫診斷可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。穿刺是一種比較可靠的診斷方法；穿刺可得草黃色囊液，在顯微鏡下可見到膽固醇晶體；角化囊腫大多可見黃、白色角蛋白樣(皮脂樣)物質(zhì)混雜其中。將抽出物作角蛋白染色檢查均有助于對角化囊腫的診斷。二、頜骨囊腫

35、(一)牙源性頜骨囊腫診斷 x線檢查對診斷有很大幫助。囊腫在x線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線，但角化囊腫中有時邊緣可不整齊。根端囊腫在口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。其他牙源性囊腫在口內(nèi)可能有缺牙。應(yīng)當(dāng)指出：臨床上牙源性囊腫與成釉細胞瘤，尤其是囊腫與成釉細胞瘤同時存在的病例，有時很難區(qū)別，須借助病理檢查方能最后確診。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫治療應(yīng)采用外科手術(shù)摘除。角化囊腫容易復(fù)發(fā)可發(fā)生惡變，因此手術(shù)刮除要求更徹底；在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)，或加用冷凍療法，以消滅子囊，防止復(fù)發(fā)。必要時還可考慮在囊腫外圍切除部 分骨質(zhì)。

36、如病變范圍太大或多次復(fù)發(fā)的角化囊腫，應(yīng)考慮將 頜骨連同病變的軟組織一起切除，立即植骨。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫治療近年來，對角化囊腫的研究，特別從免疫組化以及分子生物學(xué)方面的研究頗多。研究的結(jié)果指出：牙源性角化囊腫的生物學(xué)行為具有浸潤性生長的特點，因而提出角化囊腫與一般囊腫不同，應(yīng)該是一種良性囊性腫瘤。具體表現(xiàn)在與其他牙源性發(fā)育性囊腫相比有著顯著差別（新內(nèi)容-見書）根據(jù)上述結(jié)果，目前把牙源性角囊腫歸為是一種與成釉細胞瘤相近，且具有侵襲能力的良性腫瘤也許是恰當(dāng)?shù)?。在處理上比一般囊腫應(yīng)更積極也是正確的。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫治療頜骨囊腫摘除后所遺留的死腔，常常是創(chuàng)口延期愈合的主要

37、原因，因此處理好死腔，特別是上頜骨囊腫摘除后的死腔就顯得特別重要。消滅死腔的方法有以下幾種：二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫 治療1.碟形手術(shù):將遺留的骨腔邊緣盡量用咬骨鉗或骨鑿去除，使近圓形的骨腔變?yōu)樗茰\碟狀的骨腔(圖日-：4)，這樣外覆的肌或軟組織可以壓向腔底以消滅死胯。這種方法特別適用于下頜囊腫摘除術(shù)后，但對上頜囊腫，由于解剖的關(guān)系，作用不大。 2.血塊充填法:即任遺留的骨腔內(nèi)充滿血塊待其自行機化。這種辦法適用于小的囊腫術(shù)后。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫治療3.囊腔植骨術(shù):在遺留的囊腔內(nèi)植骨促使骨化。骨源有自體碎骨(多取自髂嵴)、異體脫礦骨(取自胎兒更好)、異體冷凍干燥骨等。此法特別

38、適用于上頜大的囊腔的處理。4.生物材料置入:目前多選用羥基磷灰石顆粒，可取得消滅死腔及促使與骨結(jié)合的效果二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫治療5.成形性囊腫切開加囊腫摘除術(shù):成形囊腫切開術(shù)亦稱袋形縫合術(shù)，即從口內(nèi)打開囊腫切除部分囊壁及黏膜，井將黏膜與囊膜相互縫合，使囊腔與口腔相通，引流自如。由于沒有囊液聚集消除了壓力，囊腔可逐漸自行縮小，變淺。以后可再采用手術(shù)的方法將剩余的囊膜摘除，由于死腔不大，封閉也就很容易。這一方法的另一優(yōu)點是僅在口內(nèi)手術(shù)即可，不必從口外做切口，特別適用于大型或巨型囊腫。其缺點是療程較長；對角化囊腫應(yīng)慎用本法。對萌出性囊腫也應(yīng)采取此法。二、頜骨囊腫(二)非牙源性囊腫臨床表現(xiàn)

39、囊腫多見于青少年?？砂l(fā)生于面部不同部位。其癥狀與牙源性囊腫大致相似，即主要表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹。根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。二、頜骨囊腫(二)非牙源性囊腫臨床表現(xiàn)1.球上頜囊腫發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位。x線片上顯示囊腫陰影在牙根之間，而不在根尖部位。牙無齲壞變色，牙髓均有活力。 2.鼻腭囊腫位于切牙管內(nèi)或附近(來自切牙管殘余上皮)。X線片上可見到切牙管擴大的囊腫陰影。二、頜骨囊腫(二)非牙源性囊腫臨床表現(xiàn)3.正中囊腫位于切牙孔之后，腭中縫的任何部位。x線片上可見縫間有圓形囊腫陰影。亦可發(fā)生于下頜正中線處。4.鼻唇囊腫位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在

40、骨質(zhì)的表面。x線片上骨質(zhì)無破壞現(xiàn)象。在口腔前庭外側(cè)可捫出囊腫的存在。 上述囊腫主要憑借特定的部位及與牙的關(guān)系，借以與牙源性囊腫相鑒別。二、頜骨囊腫(二)非牙源性囊腫治療一旦確診后，應(yīng)及時早期進行手術(shù)治療，以免引起鄰近牙的繼續(xù)移位和造成咬合紊亂。二、頜骨囊腫(三)血外滲性囊腫 血外滲性囊腫主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、機化、滲出后而形成，與牙組織本身無關(guān)。二、頜骨囊腫(三)血外滲性囊腫 臨床表現(xiàn)在頜骨囊腫中，血外滲性囊腫最為少見。多發(fā)生于青壯年。病員可有明顯損傷史，但不為病員所注意的咬合創(chuàng)傷也可引起。牙數(shù)目正常，無移位現(xiàn)象。由于囊腫無明顯上皮 襯里，僅為一層纖維組織，故x線片上邊緣常不清楚。臨床應(yīng)

41、注意的是，血友病也可引起頜面骨的血外滲性囊腫，稱為血友病假瘤二、頜骨囊腫(三)血外滲性囊腫治療雖然有人曾提出血外滲性囊腫可自行停止生長而持觀察的意見，但臨床上多數(shù)仍呈進行性生長。因此，血外滲性囊腫仍宜采用手術(shù)治療，以免日久波及有關(guān)牙根。其手術(shù)方法與 牙源性囊腫相同；手術(shù)途徑則應(yīng)視囊腫位置、大小而定。對血友病引起的外滲性囊腫須在手術(shù)前 后進行處理，如給以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以輕心。 第三節(jié) 良性腫瘤和瘤樣病變 一、色素痣色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色索的色素細胞。色素痣可以分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。概念與病理相關(guān)-見書。 一、色素痣臨床表現(xiàn) 交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)

42、，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。 一、色素痣臨床表現(xiàn)一般認為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦來自交界痣部分?？谇火つ?nèi)的痣甚少見，而以黑色素斑為多。如果發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復(fù)合痣為多見。 一、色素痣臨床表現(xiàn)面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容

43、貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應(yīng)采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應(yīng)在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合。二、牙 齦 瘤牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。大多認為是機械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，因其無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學(xué)行為，如切除后易復(fù)發(fā)等。此外，牙齦瘤與內(nèi)分泌有關(guān)，如婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。根據(jù)病理組織結(jié)構(gòu)不同，牙齦瘤通?？煞譃槿庋磕[型、纖維型及血管型三類。二、牙 齦 瘤臨床表現(xiàn)

44、 牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發(fā)生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多。最常見的部位是前磨牙區(qū)。二、牙 齦 瘤臨床表現(xiàn)腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時呈分葉狀，大小不一，直徑由幾毫米至數(shù)厘米。腫塊有的有蒂如息肉狀；有的無蒂，基底寬廣。一般生長較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，較大的腫塊可以遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見牙壓痕，易被咬傷而發(fā)生潰瘍、伴發(fā)感染。隨著腫塊的增長，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見骨質(zhì)吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動、移位。二、牙 齦 瘤治療 可在局麻下手術(shù)切除。三、纖維瘤臨床表現(xiàn) 纖維瘤一般生長緩慢。發(fā)生在面部皮下的纖維瘤為無痛腫塊、質(zhì)地較硬、大小不等、表

45、面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，一般皆可移動。發(fā)生在口腔的纖維瘤均較小呈圓球形或結(jié)節(jié)狀，可能有蒂或無蒂，腫瘤邊界清楚，表面覆蓋有正常黏膜，切面呈灰白色。三、纖維瘤臨床表現(xiàn)口腔內(nèi)纖維瘤多發(fā)生于牙槽突、頰、腭等部位。發(fā)生于牙槽突的纖維瘤可能使牙松動移位。若受到咀嚼及牙的損傷，則表面破潰、糜爛、繼發(fā)感染，此時可引起疼痛或功能障礙。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤 牙瘤生長于頜骨內(nèi)，它是由一個或多數(shù)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。其中可含有不同發(fā)育階段的各種牙胚組織，直至成形的牙；數(shù)目不等，可能有數(shù)個至數(shù)十個；形狀不規(guī)則，可能近似正常牙，也町以沒有牙的形狀，只是一團紊亂的硬組織混合而成，在其周圍被以纖維膜。顯

46、微鏡下有排列不規(guī)則的釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤 牙瘤多見于青年人。生長緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質(zhì)膨脹，或牙瘤壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，或固腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤病員常有缺牙現(xiàn)象。x線攝片可見骨質(zhì)膨脹，有很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時存在者，稱為囊性牙瘤。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤 治療手術(shù)摘除。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質(zhì)瘤牙骨質(zhì)瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜，發(fā)生的原因有人認為與內(nèi)分泌和局部炎癥刺激有關(guān)。腫瘤由成片狀的牙骨質(zhì)或呈圓形的牙骨質(zhì)

47、小體所組成，具有明顯不規(guī)則的、強嗜堿性的生長線。牙骨質(zhì)細胞較少或尤。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質(zhì)瘤牙骨質(zhì)瘤，多見于青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質(zhì)相似。牙髓活力測驗陽性，此點町與根尖周囊腫和根尖肉芽腫相鑒別。腫瘤生長緩慢，一般無自覺癥狀，如腫瘤增大時，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經(jīng)癥狀、繼發(fā)感染、拔爿：時始被發(fā)現(xiàn)。x線攝片顯示根尖周圍有不透光陰影。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質(zhì)瘤臨床上偶見有家族史(常為常染色體顯性遺傳)的牙骨質(zhì)瘤，且多呈對稱性生長，稱為家族性多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤。由于可長得很大，故亦稱為巨大型牙骨質(zhì)瘤治療 手術(shù)摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時，可勿需治療。四、牙

48、源性腫瘤(三)成釉細胞瘤 為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發(fā)生于成年人。男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細胞瘤肉眼所見，腫瘤大小不等，剖面可為實質(zhì)性或囊性，亦可在同一腫瘤中存在著實質(zhì)性及囊性兩種成分。囊腔內(nèi)含黃色囊液。可惡變?yōu)槿饬?。長期以來，成釉細胞瘤一直被視為易復(fù)發(fā)、易惡變，應(yīng)屬“臨界瘤”。成釉細胞瘤確具有高度局部侵襲性四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤 臨床表現(xiàn) 成釉細胞瘤多發(fā)生于青壯年。以下頜體及下頜角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時，使頜骨外板變薄，或甚至

49、吸收，這時腫瘤可以侵人軟組織內(nèi)。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤 臨床表現(xiàn)由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運動度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤 臨床表現(xiàn)上頜骨的成釉細胞瘤較少，當(dāng)其增大時，可能波及鼻腔，發(fā)生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發(fā)展時可使合錯亂。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點，可作初步

50、診斷。成釉細胞瘤大多為實質(zhì)性，如囊性成分較多時，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時須依靠病理檢查才能確定。有時在牙源性囊腫基礎(chǔ)上可出現(xiàn)成釉細胞瘤，即在囊壁上可見實質(zhì)性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細胞瘤。在x線影像上，有時易與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤診斷牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細胞瘤，認為屬成釉細胞瘤的一種，目前認為是一種獨立的類型，已從成釉細胞瘤中獨立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。x線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點或含牙。如x線表現(xiàn)類似成釉

51、細胞瘤并伴有鈣化灶時，還應(yīng)考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤治療主要為外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的觀點是：因成釉細胞瘤有局部浸潤周圍骨質(zhì)的特點，故手術(shù)治療時不應(yīng)施行刮除術(shù)，須將腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在o5處切除。否則，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)；而多次復(fù)發(fā)后又可能變?yōu)閻盒?。然而，多年的?jīng)驗證明，惡性成釉細胞瘤及成釉細胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有入主張對成釉細胞瘤行刮除術(shù)。此法雖有保存功能及容貌的優(yōu)點，但復(fù)發(fā)率高，亦應(yīng)慎用。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤治療對較小的腫瘤可行下顱骨方塊切除，以保存下顱骨的連續(xù)性；對較

52、大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨整塊切除，以保證手術(shù)后不再復(fù)發(fā)。下頜骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有繼發(fā)感染或軟組織不夠時，可選用血管吻合、血循重建的組織移植術(shù)，或用克氏鋼針以及其他生物材料如鈦板固定殘端，以保持缺隙，后期再行植骨手術(shù)。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤治療如手術(shù)前不能與傾骨囊腫或其他牙源性腫瘤鑒別，可于手術(shù)時作冷凍切片檢查，以明確診斷。如有惡性變時，應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則處理。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤黏液瘤可發(fā)生于軟組織和頜骨。黏液瘤無包膜，切面呈膠凍狀。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤臨床表現(xiàn)牙源性黏液瘤多發(fā)生于頜骨，軟組織極為少見。磨牙及前磨牙區(qū)為好發(fā)部位，下頜較上頜多見。

53、常發(fā)生于青年。黏液瘤一般生長緩慢，呈局部浸潤性生長。早期無明顯癥狀，直到腫瘤逐漸增大，頜骨呈現(xiàn)畸形時，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤臨床表現(xiàn) x線攝片顯示骨質(zhì)膨脹，骨質(zhì)破壞呈蜂房狀透光陰影，房隔較細由于呈局部浸潤性生長，邊緣常不整齊。黏液瘤有時不易與成釉細胞瘤、顱骨中心性巨細胞瘤等相鑒別，最終須借助于病理檢查。治療黏液瘤主要采取完整手術(shù)切除。五、脈管瘤與脈管畸形脈骨瘤亦稱管型瘤，或分別稱血管瘤，淋巴管瘤；但有的脈管病變井非真性腫瘤故只能稱脈管畸形。系來源于血管或淋巴管的腫瘤或畸形。五、脈管瘤與脈管畸形(一)分類及命名 2002年，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔顱面外科專

54、業(yè)委員會召開的全國性口腔須面部血管瘤治療與研究學(xué)術(shù)研討會上，與會代表一致認為應(yīng)重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類和命名，井一致推薦應(yīng)用和Suen的分類命名：1.血管瘤2.脈管畸形:（1）微靜脈畸形;（2）靜脈畸形;(3)動靜脈畸形;(4)分為微囊型與大囊型兩類;(5)混合畸形：含靜脈淋巴管畸形和靜脈 微靜脈畸形兩型。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤 血管瘤多見于嬰兒出生時(約13)或出生后不久(1個月）發(fā)生于口腔頜面部的血管瘤約占全身血管瘤的60，其中大多數(shù)發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，極少數(shù)見于口腔黏膜。深部及顱骨內(nèi)的血管瘤目前認為應(yīng)屬血管畸形。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤血管瘤的生物學(xué)

55、行為是可以自發(fā)性消退。其病程可分為增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表現(xiàn)為毛細血管擴張，四周圍以暈狀白色區(qū)域；迅即變?yōu)榧t斑并高出皮膚，高低不平似楊(草)莓狀。隨嬰兒第一生長發(fā)育期，約在4周以后快速生長，此時常是家長最迫切求治的時期。如生長在面部，不但可招致畸形，還可影響運動功能，諸如閉眼、張口運動等；有的病例還可在瘤體并發(fā)繼發(fā)感染。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤快速增生還可伴發(fā)于嬰兒的第二生長發(fā)育期，即4-5個月時。一般在1年以后即進入靜止消退期。消退是緩慢的，病捐由鮮紅變?yōu)榘底?、棕色，皮膚可呈花斑狀據(jù)統(tǒng)計，約50-60的患者在5年內(nèi)完全消退；75在7年內(nèi)消退完畢；約10-30的患者

56、可持續(xù)消退至10歲左右，但可為不完全消退。因此所謂消退完成期一般在10-12歲。大面積的血管瘤完全消退后可以后遺局部色素沉著，淺瘢痕，皮膚萎縮下垂等體征。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形 1.靜脈畸形老分類稱海綿狀血管瘤，是由襯有內(nèi)皮細胞的無數(shù)血竇所組成。血竇的大小、形狀不一，如海綿結(jié)構(gòu)。竇腔內(nèi)血液凝固而成血栓，并可鈣化為靜脈石。 i靜脈畸形好發(fā)于頰、頸、眼險、唇、舌或口底部。位置探淺不一，如果位置較深，則皮膚或黏膜顏色正常；表淺病損則呈現(xiàn)藍色或紫色。邊界不太清楚，捫之柔軟，可以被壓縮，有時可捫到靜脈石。當(dāng)頭低位時，病損區(qū)則充血膨大；恢復(fù)正常位置后，腫脹亦隨之縮小，恢復(fù)原狀，此稱為體位移動試

57、驗陽性。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形 1.靜脈畸形靜脈畸形多在出生時未能被發(fā)現(xiàn)，也有的在幼兒期甚至成年出現(xiàn)癥狀后，始引起患者的注意靜脈畸形病損體積不大時，一般無自覺癥狀。如繼續(xù)發(fā)展、長大時，可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發(fā)生繼發(fā)感染，可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍，并有出血的危險。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形2.微靜脈畸形 即常見的葡萄酒色斑。多發(fā)于顏面部皮膚，常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)分布?？谇火つぽ^少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚。其外形不規(guī)則，大小不一，從小的斑點到數(shù)厘米，大的可以擴展到一側(cè)面部或越過中線到對側(cè)。以手指壓迫病損，表面顏色退去；解除壓力后，血液立

58、即又充滿病損區(qū)，恢復(fù)原有大小和色澤。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形2.微靜脈畸形所謂中線型微靜脈畸形主要是病損位于中線部位，項部最常見，其次可發(fā)生在額間、眉間，以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形3.動靜脈畸形 老分類中稱蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤。是一種紆回彎曲、極不規(guī)則而有搏動性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴張的動脈與靜脈直接吻合而成，故亦有人稱為先天性動靜脈畸形。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形3.動靜脈畸形動靜脈畸形多見于成年人，幼兒少見。常發(fā)生于顳淺動脈所在的顳部或頭皮下組織內(nèi)。病損高起呈念珠狀，表面溫度較正常皮膚為高。病

59、員可能自己感覺到搏動；捫診有震顫感，聽診有吹風(fēng)樣雜音。若將供血的動脈全部壓閉，則病損區(qū)的搏動和雜音消失。腫瘤可侵蝕基底的骨質(zhì)，也可突入皮膚，使其變薄，甚至壞死出血。動靜脈畸形可與其他脈管畸形同時并存。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形4.淋巴管畸形 是淋巴管發(fā)育異常所形成，常見于兒童及青年，好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。按其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為微囊型與大囊型兩類。五、脈管瘤與脈管畸形(1)微囊型：包括老分類中所稱為毛細管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內(nèi)皮細胞的淋巴管擴張而成。淋巴管極度擴張彎曲，構(gòu)成多房性囊腔，則頗似海綿狀。淋巴管內(nèi)充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現(xiàn)孤立的或多發(fā)性散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或

60、點狀病損，無色、柔軟，一般無壓縮性，病損邊界不清楚?？谇火つさ牧馨凸芑斡袝r與微靜脈畸形同時存在，出現(xiàn)黃、紅色小皰狀突起，以前稱為淋巴血管瘤。五、脈管瘤與脈管畸形(2)大囊型：分類中稱為囊腫型或囊性水瘤。主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū)，亦可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動感。與深層血管瘤不同的是體位移動試驗陰性，但有時透光試驗為陽性。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形5.混合型脈管畸形 存在一種類型以上的脈管畸形時都可稱為混合型脈管畸形。如前述的微靜脈畸形與淋巴微囊型畸形并存；動靜脈畸形伴發(fā)局限性