安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組檢查手冊(cè)課件

1、2012年8月安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組檢查手冊(cè) 依據(jù)安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實(shí)際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，特制定管理組檢查手冊(cè)。第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項(xiàng)）（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項(xiàng)）（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項(xiàng)）（四）應(yīng)急管理（5項(xiàng)）（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項(xiàng)）（六）科研及其成果推廣（4項(xiàng)）一、管理組評(píng)審范圍第二章 醫(yī)院服務(wù)（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項(xiàng)）（八）就診環(huán)境管理（6項(xiàng)）一、管理組評(píng)審范圍第六章 醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)（5項(xiàng)）（二

2、）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（5項(xiàng)）（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（3項(xiàng)）（四）人力資源管理（5項(xiàng)）（五）信息與圖書管理（6項(xiàng)）一、管理組評(píng)審范圍第六章 醫(yī)院管理（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（8項(xiàng)）（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項(xiàng)）（八）后勤保障管理（10項(xiàng)）（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項(xiàng)）（十）院務(wù)公開管理（3項(xiàng)）（十一）醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（3項(xiàng)）一、管理組評(píng)審范圍1、管理組檢查評(píng)審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個(gè)小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評(píng)審。二、檢查人員及分工安排2、具體分工檢查安排：A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教等部門；B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦

3、、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會(huì)、共青團(tuán)等部門；C組：財(cái)務(wù)價(jià)格系統(tǒng)：主要為財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、審計(jì)、醫(yī)保等部門；D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。二、檢查人員及分工安排1、整個(gè)檢查評(píng)審時(shí)間為三天，其中評(píng)審團(tuán)和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報(bào)（1小時(shí)），然后管理組按ABCDE組對(duì)接，分別開展檢查；三、檢查時(shí)間安排3、管理組涉及對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測(cè)試，采用集中測(cè)試（1小時(shí)），時(shí)間安排在第一天下午4：30分

4、-5：30分，參加人員十人（包括院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2-3人），由B組負(fù)責(zé)組織進(jìn)行；三、檢查時(shí)間安排測(cè)試內(nèi)容范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理?xiàng)l例 侵權(quán)責(zé)任法傳染病防治法 處方管理辦法獻(xiàn)血法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?xiàng)l例中國(guó)共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法三、檢查時(shí)間安排4、評(píng)審要點(diǎn)中涉及隨機(jī)抽查、詢問、了解各級(jí)各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評(píng)審員自行操作，并做好記錄。5、第三天下午2:003:30進(jìn)行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團(tuán)集中，各大組匯報(bào)。三、檢

5、查時(shí)間安排11 A組負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 （二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范； （三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 （四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)11 A組負(fù)責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) （二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 （十）院務(wù)公開管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)12 評(píng)審方法及要求（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，進(jìn)行個(gè)別交流，詢問多名各類管理人員對(duì)重要管理制度掌握情況。（2）查閱

6、醫(yī)院行政管理制度、院會(huì)議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會(huì)議記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)12 評(píng)審方法及要求（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計(jì)劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對(duì)口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計(jì)劃、實(shí)施情況等資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)12 評(píng)審方法及要求（4）實(shí)地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況

7、、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實(shí)情況；核驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍與實(shí)際開展診療活動(dòng)是否相一致，隨機(jī)抽查多個(gè)臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗(yàn)、醫(yī)療廣告等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)12 評(píng)審方法及要求（5）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)21 B組負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 （一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要

8、求第六章 醫(yī)院管理 （四）人力資源管理 （七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 （十一）醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)22、評(píng)審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會(huì)、共青團(tuán)等部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)、詢問相關(guān)管理人員對(duì)黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會(huì)、執(zhí)委會(huì)制度，部門職責(zé)等掌握情況。（2）隨機(jī)抽查、詢問管理干部和員工對(duì)相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識(shí)的掌握，并做好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)22、評(píng)審方法及要求：（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項(xiàng)規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會(huì)議和議事記錄。查看醫(yī)院

9、開展公益活動(dòng)和獲獎(jiǎng)情況；（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點(diǎn)?？魄闆r，隨機(jī)抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)，緊急替代程序方案，二個(gè)高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)22、評(píng)審方法及要求：（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對(duì)滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實(shí)的原始資料；通過門診和住院病人隨機(jī)了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對(duì)5名已出院病人進(jìn)行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫(kù)、檔案等原始資料、實(shí)地核驗(yàn)、核實(shí)統(tǒng)計(jì)資料；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)22、評(píng)審方法及要求：（7）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢

10、查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)31 C組負(fù)責(zé)檢查第二章 醫(yī)院服務(wù) （五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理第六章 醫(yī)院管理 （六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)32 評(píng)審方法及要求（1）聽取財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡(jiǎn)短介紹情況。（2）查看醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表、成本核算、預(yù)算管理、績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財(cái)務(wù)年度分析報(bào)告。院務(wù)公開制度、程序、實(shí)施方案和開展情況；現(xiàn)場(chǎng)查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)32 評(píng)審方法及要求（3）查閱近三年醫(yī)院5項(xiàng)大額資金支出集體研究決策

11、等會(huì)議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，查看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、收費(fèi)復(fù)查、價(jià)格投訴處理等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)32 評(píng)審方法及要求（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費(fèi)用清單。通過對(duì)臨床、患者了解價(jià)格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)院務(wù)和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策過程，績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價(jià)格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)41 D組負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（六）科研及其成果推廣第六章 醫(yī)院管

12、理（五）信息與圖書管理（九）醫(yī)學(xué)裝備管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)42 評(píng)審方法及要求 （1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計(jì)劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。 （2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項(xiàng)制度、經(jīng)費(fèi)投入、開展情況，實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室、科研項(xiàng)目開展的資料，以及財(cái)務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實(shí)地查看GCP相關(guān)工作開展落實(shí)情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實(shí)際案例資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)42 評(píng)審方法及要求 （3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，詢問相關(guān)管理人員對(duì)設(shè)備管理、維護(hù)、信

13、息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。 （4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)42 評(píng)審方法及要求 （5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計(jì)劃、采購(gòu)、物流、管理等各項(xiàng)制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。 （6）現(xiàn)場(chǎng)查看30萬(wàn)、100萬(wàn)、300萬(wàn)以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺(tái)的完整資料及記錄。 （7）通過計(jì)算機(jī)檢查耗材、圖書管理情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)42 評(píng)審方法及要求 （8）隨機(jī)抽查23各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場(chǎng)演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。 （9）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中

14、涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)51 E組負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 （四）應(yīng)急管理1.4.4.2、1.4.5第二章 醫(yī)院服務(wù) （八）就診環(huán)境管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)51 E組負(fù)責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范） （八）后勤保障管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)52、評(píng)審方法及要求： （1）聽取總務(wù)、基建、維修、

15、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，個(gè)別交流、詢問各類管理及醫(yī)護(hù)人員對(duì)總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)52、評(píng)審方法及要求： （2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對(duì)性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對(duì)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實(shí)地手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲(chǔ)備、管理情況。 （3）實(shí)地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)5

16、2、評(píng)審方法及要求： （4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺(tái)賬；醫(yī)院對(duì)安全管理至少有兩個(gè)層面的安全檢查。 （5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測(cè)報(bào)告，四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)52、評(píng)審方法及要求： （6）現(xiàn)場(chǎng)查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。 （7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對(duì)性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)

17、、合理、有針對(duì)性和可操作性。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)52、評(píng)審方法及要求： （8）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實(shí)情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評(píng)審當(dāng)月向前一年時(shí)間內(nèi)的資料為主，重點(diǎn)查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進(jìn)行，是否從現(xiàn)在做起了。五、相關(guān)說(shuō)明2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進(jìn)行分配，無(wú)法實(shí)現(xiàn)按職

18、能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個(gè)小組分別要去同一個(gè)職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請(qǐng)相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。五、相關(guān)說(shuō)明3、涉及評(píng)審方法中要求“隨機(jī)抽查、測(cè)試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對(duì)象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。五、相關(guān)說(shuō)明檢查前的準(zhǔn)備：（建議）1、地點(diǎn)的準(zhǔn)備，最好安排五個(gè)點(diǎn)。2、資料的準(zhǔn)備，按個(gè)小組所檢查的范圍，將備查材料相當(dāng)集中，便以評(píng)審員查看。3、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)圖，各級(jí)干部名單與分工表。4、醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。5、年度的工作計(jì)劃與執(zhí)行記錄。6、當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作指南、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)書面文檔（原始）與法律法規(guī)文件。 實(shí)行追蹤檢查方法為主，“重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)”有*標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。高度關(guān)注有沒有、做沒做