最新-燒傷營養(yǎng)新概念從營養(yǎng)支持到個體化營養(yǎng)治療-PPT精品課件

1、燒傷營養(yǎng)新概念：從營養(yǎng)支持到個體化營養(yǎng)治療蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心張 誠燒傷營養(yǎng)支持的發(fā)展史1、1968，Dudrick 和Wilmore創(chuàng)立了全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition, TPN)概念, 為腸道功能障礙或衰竭患者提供全面有效地營養(yǎng)支持（nutrition support）。2、 20世紀(jì)70年代，通過給予高熱量，使病人快速增加體質(zhì)量。3、20世紀(jì)80年代，TPN在燒傷外科逐步開展，救治了大量燒傷患者，但過分依賴TPN,尤其是強調(diào)使用靜脈高營養(yǎng)，帶來了一些問題。4、 20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。5、21世紀(jì)，過度營養(yǎng)的危害

2、甚至超過營養(yǎng)相對不足！過度營養(yǎng)的危害自身相食：（autocanibalism）危重病人應(yīng)激高代謝，主要依賴分解內(nèi)源性營養(yǎng)底物提供能量。提供過多的外源性營養(yǎng)底物，不能減少自身脂肪蛋白質(zhì)分解，反而增加機體負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水、電解質(zhì)、酸堿失衡肝、肺、腎免疫器官功能紊亂什么是營養(yǎng)治療？1、通過輸注高氮、高熱量營養(yǎng)液減輕燒傷患者負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成,營養(yǎng)被視為輔助治療手段，稱之為營養(yǎng)支持（nutrition support).2、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會：營養(yǎng)支持治療（nutrition support therapy),營養(yǎng)不僅為機體提供能量和營養(yǎng)底物，還具有增強細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)免疫

3、功能、維護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)與功能作用。使用營養(yǎng)治療（nutrition therapy), 意義簡潔明了。（三軍大，彭曦，汪仕良）營養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營養(yǎng)支持：從單純給予營養(yǎng)底物，改善患者營養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營養(yǎng)素，維持正氮平衡。重在補充。2、營養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營養(yǎng)素，激素和生長因子。強調(diào)干預(yù)，重視對細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。燒傷營養(yǎng)治療的要求1、嚴(yán)格把握適應(yīng)證2、準(zhǔn)確計算熱量和營養(yǎng)素供給量3、選擇合理的營養(yǎng)時機和途徑燒傷營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥1、20-30%TBSA的中度燒傷2、重度燒傷3、重度電擊傷燒傷患者營養(yǎng)風(fēng)險評估（預(yù)測）1、傷前營養(yǎng)

4、狀況2、體質(zhì)量（體重）3、血清蛋白4、尿3-甲基組氨酸5、氮平衡6、免疫指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition risk screening，NRS)1、2019年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦2、已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、腫瘤科和外科患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查3、由營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、患者年齡三方面構(gòu)成4、符合燒傷病人的營養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)尚待建立60例燒傷患者營養(yǎng)篩查 -積水潭醫(yī)院燒傷科1、將NRS評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于燒傷后營養(yǎng)風(fēng)險評估探討燒傷患者營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)治療實際應(yīng)用情況2、2019.11-2019.8，積水潭醫(yī)院燒傷科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，淺二度到四度3、總分為疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、

5、年齡之和3分，需要營養(yǎng)支持；3分患者入院第14天復(fù)評。4、營養(yǎng)不良情況：在入院第14天對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)不良評估。體質(zhì)量指數(shù)（BMI)=3營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持例數(shù)50%TBSA6666合計60312314燒傷總面積與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系TBSA50%，NRS3分，全部營養(yǎng)不良，即時進(jìn)行了營養(yǎng)支持的患者。TBSA10%,同樣存在營養(yǎng)不良，其臨床營養(yǎng)支持率給予量或250 ml在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物;當(dāng)營養(yǎng)液中添加染料時,可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。48 h內(nèi)總GRV2 000 ml。有報道將經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受定義為在喂養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流或在開始喂養(yǎng)6 h后GAV250 m,l且速度

6、40 ml/h。我國通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是12 h GAV1 200 ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等。喂養(yǎng)不耐受的影響因素高血糖：高血糖通過松弛胃近端,降低胃竇動力,增加幽門活動以及誘導(dǎo)十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等,使胃排空延遲。處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)高危疾?。簾齻惋B腦損傷膿毒癥和多發(fā)傷病人，是胃排空延遲的高風(fēng)險群體。上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動障礙。熱損傷已證實使胃底放松、降低胃竇運動。原因是交感神經(jīng)和阿片類受體興奮性增加以及全身炎性細(xì)胞因子的釋放,使胃排空減慢。低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循

7、環(huán)灌流恢復(fù)后,胃腸道等內(nèi)臟仍處于低灌流狀態(tài)。腸道血流恢復(fù)正常至少要72 h以后（燒傷3天后喂養(yǎng)）。因此,許多接受早期EN的病人都不同程度地處于腸道低灌流狀態(tài)。夏斌研究發(fā)現(xiàn),腸缺血-再灌注時,腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動和吸收功能障礙,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。藥物和治療方式對病人腸功能的影響藥物影響胃腸蠕動功能藥物：鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和兒茶酚胺等。阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等,破壞上消化道動力,減慢胃排空。麻醉藥能降低胃排空速率、增加小腸轉(zhuǎn)運時間。將咪達(dá)唑侖、苯二氮卓類和阿片類聯(lián)合使用,降低胃排空和延長胃腸轉(zhuǎn)運的時間。機械通氣許多危

8、重癥病人接受通氣治療時,常常損傷胃腸蠕動,導(dǎo)致胃排空不良和耐受性下降。膽汁反流和氣體進(jìn)入胃內(nèi)造成的腹脹不利于胃腸蠕動。正壓通氣時,由于血流動力學(xué)的改變、心輸出排血降低和血壓下降等導(dǎo)致胃腸灌注減少,出現(xiàn)供血不足。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是腹瀉發(fā)生的危險因素,腹瀉是VAP引起菌血癥的一部分EN實施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。對于高危病人、鎮(zhèn)靜和(或)有大量胃潴留的病人幽門后喂養(yǎng)是有益的。因為幽門后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時間少于23周的病人,使部分高危病人未能在第一時間實施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)

9、喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險。營養(yǎng)配方膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,減少糞便含水量,降低糞便濕度,通過降低結(jié)腸內(nèi)的pH值限制病原菌的生長。在健康人,不含膳食纖維的液體營養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。許多接受無膳食纖維液體EN配方的病人,糞便量可能大量減少,引起便秘。纖維分3類可溶性纖維：果膠和樹脂：延長胃排空、腸轉(zhuǎn)運時間，改善葡萄糖耐受果膠被酵解為短鏈脂肪酸，是結(jié)腸上皮氧化底物、腸粘膜細(xì)胞呼吸燃料不溶性纖維：纖維素復(fù)合型纖維：麥麩低聚寡糖:水蘇糖、乳果糖、菊糖、果寡糖腸內(nèi)營養(yǎng)的執(zhí)行許多文獻(xiàn)和指南推薦使用營養(yǎng)

10、泵持續(xù)性輸注法。液體溫度過高或過低也會對腸道內(nèi)各種酶的活性產(chǎn)生影響。另外,營養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,除腹瀉外,還會伴有惡心、腹痛和腸蠕動亢進(jìn)等。俯臥位是改善使用呼吸機病人氧合的一種有效手段,但俯臥位與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。這些因素可能會增加胃食管反流、EN不耐受和呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。應(yīng)用胃腸道促動力藥物促動力藥能改善病人的胃排空功能。在德國, 39%危重癥病人使用標(biāo)準(zhǔn)的促動力藥管理。但促動力藥并不作為常規(guī)使用,只用作癥狀控制。甲氧氯普胺通過拮抗多巴胺-2受體、削弱5-HT3受體活動、激動5-HT4受體以增加胃竇和小腸蠕動。紅霉素可通過增強胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動素受體,以增加胃排空。紅霉素對于胃動力的作用呈劑量依賴性,小劑量能刺激前胃竇活動,蠕動至十二指腸;大劑量將引起胃竇強烈收縮, 有研究發(fā)現(xiàn),使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉,可能與促進(jìn)胃腸動力有關(guān)。所以,一旦發(fā)生腹瀉,促動力藥治療應(yīng)當(dāng)停止。幽門后喂養(yǎng)對于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸