社保系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)法課件醫(yī)療保險(xiǎn)

1、社保系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)法課件醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi) 容 提 要一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景二、社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容三、生育保險(xiǎn)立法背景四、社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于生育保險(xiǎn)的主要內(nèi)容五、學(xué)習(xí)社會(huì)保險(xiǎn)法的體會(huì)2一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景3基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展第一階段：公費(fèi)勞保醫(yī)療制度（1994年前）第二階段：探索建立社會(huì)共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1994年-1998年）第三階段：逐步建立全民醫(yī)保體系（1999年-2009年）4 改革歷程回顧“兩江” 試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革 出臺(tái) 決定 公費(fèi)醫(yī)療 勞保醫(yī)療2005年建立城市 醫(yī)療救助制度51996年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，全國(guó)參與試點(diǎn)的城市有40多個(gè)，其中包括我省的湘潭和益陽(yáng)。根

2、據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)199844號(hào)）精神，1999年，湖南省人民政府印發(fā)湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)（湘政發(fā)199915號(hào)），我省從2000年4月全面啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。標(biāo)志著從公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。 6醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得的成績(jī)概括為 “三從三到”：制度從無(wú)到有覆蓋面從小到大保障水平從低到高7“三縱三橫”多層次醫(yī)療保障體系基本構(gòu)建 “三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這3個(gè)制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。 “底橫”主要針對(duì)困難群眾，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充

3、。 “頂橫”針對(duì)群眾更高的醫(yī)療需求，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿(mǎn)足。制度從無(wú)到有8公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充 主體 托底 9覆蓋面從小到大到2010年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)43260萬(wàn)人，參加新農(nóng)合83100萬(wàn)人，基本醫(yī)療保障的總覆蓋人數(shù)達(dá)到億人，超過(guò)全國(guó)總?cè)丝诘?0% ，基本實(shí)現(xiàn)了制度上的全覆蓋。（單位：萬(wàn)人）1074601002003004005006007008002000200120022003200420052006200720082009歷年全省職工醫(yī)保參保情況 單位：萬(wàn)人到20

4、10年底，全省城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)萬(wàn)人（含靈活就業(yè)人員參保萬(wàn)人，農(nóng)民工參保萬(wàn)人）。 11歷年全市職工醫(yī)保參保情況 單位：人到2010年底，全市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)萬(wàn)人靈活就業(yè)人員參保2.69萬(wàn)人 12一般特殊病種保障水平從低到高從住院門(mén)診（門(mén)診統(tǒng)籌）從大病常見(jiàn)病13尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病門(mén)診醫(yī)療普通門(mén)診門(mén)診特殊病種通過(guò)個(gè)人帳戶(hù)資金或參保人員自付一般特殊病種經(jīng)審批，特門(mén)可以納入統(tǒng)籌基金支付14特殊門(mén)診病種范圍不斷擴(kuò)大。納入市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診補(bǔ)助的病種共計(jì)21種，具體見(jiàn)下表。惡性腫瘤門(mén)診康復(fù)治療惡性腫瘤門(mén)診放化療慢性再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿毒癥慢性活動(dòng)性肝炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

5、炎帕金森病腎移植術(shù)后抗排異侵潤(rùn)型肺結(jié)核中風(fēng)癱瘓康復(fù)治療慢性血小板減少性紫癜腎病綜合癥肝硬化糖尿病精神分裂癥肺心病風(fēng)心病冠心病高血壓慢性丙肝干擾素治療市直城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診補(bǔ)助的病種共計(jì)4種惡性腫瘤門(mén)診放化療尿毒癥器官移植術(shù)后抗排異腦部疾病全癱瘓康復(fù)治療15保障水平從低到高封頂線逐步提高 1998年，國(guó)發(fā)199844號(hào)規(guī)定，職工醫(yī)保封頂線控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。 2009年，新醫(yī)改提出將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍左右。 市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線從起初的2.6萬(wàn)元，提高到了5.5萬(wàn)元，大病醫(yī)療互助費(fèi)支付限額

6、從起初的10萬(wàn)元，提高到了15萬(wàn)元。 16市本級(jí)職工醫(yī)保歷次待遇調(diào)標(biāo)情況時(shí)間統(tǒng)籌基金封頂線大病醫(yī)療互助最高支付200026000元100000元200129000元100000元200832000元150000元200938000元150000元201055000元150000元17歷年全省職工醫(yī)保參保人員住院個(gè)人自付比例 24.6%16.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%2000200120022003200420052006200720082009個(gè)人自付其中目錄內(nèi)保障水平從低到高基金給付水平逐步提高到2010年底，全省職工醫(yī)保住院醫(yī)療實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到76.5%。 18

7、歷年全市職工醫(yī)保參保人員住院政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)與個(gè)人自付比例 到2010年底，全市職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到78.43%，個(gè)人自付比例達(dá)到24.89%。 24.89%78.43% 政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo) 個(gè)人自付19保障水平從低到高給付范圍的擴(kuò)大（藥品、診療范圍等）2000年：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 - 適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) - 西藥、中成藥、民族藥共計(jì)1535個(gè)品種 - 中藥飲片目錄采用排除法制訂，單方不予支付有99種， 單方及復(fù)方均不予支付有28種和1個(gè)類(lèi)別 2004年： 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)保險(xiǎn)藥品目錄 適用范圍擴(kuò)大到工傷保險(xiǎn) 共計(jì)1901個(gè)品種，西藥品種1031個(gè)（其中甲類(lèi)315個(gè)）

8、、 中成藥品種823個(gè)（其中甲類(lèi)135個(gè)）、民族藥品種47個(gè) 中藥飲片沒(méi)有變化20保障水平從低到高給付范圍的擴(kuò)大（藥品、診療范圍等） 2007年：適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的需要 適用范圍擴(kuò)大到居民醫(yī)保 增加了36個(gè)兒童用藥品種（其中：西藥13個(gè)，中成藥23個(gè)） 放寬了對(duì)兒童用藥的劑型限制 2009年：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥、民族藥品種共2196個(gè) 西藥品種1164 個(gè)（甲類(lèi)349個(gè)），其中20個(gè)僅限工傷，4個(gè)僅限生 育保險(xiǎn)用藥；中成藥品種987個(gè)（甲類(lèi)154個(gè)）；民族藥品種45個(gè) 中藥飲片沒(méi)有變化2011年： 調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥

9、、民族藥品種共2421個(gè)21醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)覆蓋范圍的廣泛性更強(qiáng)調(diào)公平和共濟(jì)（機(jī)會(huì)公平）待遇支付方式為實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)藥服務(wù)）涉及醫(yī)療服務(wù)提供方，管理難度更大基金以收定支，年度預(yù)算收支平衡人員就醫(yī)的流動(dòng)性更大，對(duì)服務(wù)的要求更高22二、社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容23法律目錄中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法共分為12章98條第一章總則 (9條) 第二章基本養(yǎng)老保險(xiǎn) (13條)第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn) (10條)第四章工傷保險(xiǎn) (11條)第五章失業(yè)保險(xiǎn) (9條) 第六章生育保險(xiǎn) (4條)第七章社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳(7條) 第八章社會(huì)保險(xiǎn)基金 (8條) 第九章社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦 (4條)第十章社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督 (8條) 第十一章法律

10、責(zé)任 (11條) 第十二章附則(4條)24第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn) 10條中歸納為框架性條款3條（23、24、25條）待遇性條款4條（26、27、28、30條）服務(wù)性條款3條（29、31、32條）25社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)框架的規(guī)定第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。第二十四條：國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二十五條：國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 26醫(yī)療保障體系國(guó)家醫(yī)保體系職工基本醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療27解讀明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：第一

11、，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；第三，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 28解讀明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：明確了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍：去掉了“城鎮(zhèn)”二字。國(guó)發(fā)199844號(hào)文件規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有明確。2003年關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（勞社廳發(fā)200310號(hào)）明確規(guī)定將靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍。29解讀明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：2003年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)

12、療制度的意見(jiàn) （國(guó)辦發(fā)20033號(hào)），按照“財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則進(jìn)行試點(diǎn)，目前已在全國(guó)全面實(shí)施，覆蓋人數(shù)超過(guò)億農(nóng)民。社會(huì)保險(xiǎn)法將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)整范圍。有利于保護(hù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)村居民的權(quán)利，有利于促進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。30解讀明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：2007年，關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn) （國(guó)發(fā)200720號(hào)），全面部署試點(diǎn)工作。2008年10月關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)。2009年3月，新醫(yī)改文件國(guó)發(fā)200912號(hào)進(jìn)一步明確，靈活就業(yè)人員自愿選

13、擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶(hù)籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。31解讀覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。但是制度分設(shè)、管理分離、資源分散，給推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、促進(jìn)社會(huì)和諧帶來(lái)了障礙和負(fù)面影響。2009年3月黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)明確提出，“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度”“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”。32長(zhǎng)沙市出臺(tái)了長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，從2011年1月1日起，長(zhǎng)沙原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

14、與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面并軌，實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一管理經(jīng)辦，統(tǒng)一信息平臺(tái)，統(tǒng)一待遇支付，統(tǒng)一基金調(diào)劑。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到每人每年40元，其中農(nóng)村居民個(gè)人繳納30元，其余10元由財(cái)政補(bǔ)助。 張家界武陵源區(qū)、衡陽(yáng)市四個(gè)市轄區(qū)、郴州市北湖區(qū)、邵陽(yáng)市城步縣、邵陽(yáng)縣等地的新農(nóng)合已移交人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理。33醫(yī)療保險(xiǎn)籌資職工醫(yī)保：用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（第二十三條）居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。（第二十五條）基金超支

15、： 縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。（第六十五條) 34城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定第二十五條國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。 35城鎮(zhèn)居民籌資和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人員類(lèi)別籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）個(gè)人繳費(fèi)（元/年）政府補(bǔ)助（元/年）未成年人一般人員14020120低保、重度殘疾人員14010130三無(wú)人員1400140暫住人員1408060非從業(yè)居民（含老年居民）一般人員220100120低保、重度殘疾人員22

16、060160三無(wú)人員2200220暫住人員2202002036城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本制度的建立確定了覆蓋人群范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小階段的學(xué)生（包括職高、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加。2008年又將在校大學(xué)生也納入了保障范圍。規(guī)定了資金籌集方式個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合（“三無(wú)人員”政府全額補(bǔ)助）制定了管理制度和待遇支付由社會(huì)保障部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶(hù)，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分大病門(mén)診。有條件的地方可以門(mén)診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障辦法37基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

17、和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。 38職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例特殊人群的醫(yī)療待遇國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助政策退休人員照顧政策企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)39在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（企業(yè)職工支付標(biāo)準(zhǔn)）基金內(nèi)容費(fèi)用段在職自付退休自付統(tǒng)籌基金段起付線10000元12%7.8%10000-30000元10%6.5%30000-55000元8%4%大病互助段55000-205000元10%10%超限額段205000元不予支付起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院850850二級(jí)醫(yī)院7

18、00700一級(jí)醫(yī)院400400本地二次住院400400轉(zhuǎn)院外地85085040在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（公務(wù)員支付標(biāo)準(zhǔn)）基金內(nèi)容費(fèi)用段在職自付公補(bǔ)補(bǔ)后自付退休自付公補(bǔ)補(bǔ)后自付統(tǒng)籌基金段起付線10000元12%6%6%7.8%4%3.8%10000-30000元10%5%5%6.5%3%3.5%30000-55000元8%4%4%5.2%2%3.2%大病互助段55000-205000元10%6%4%10%7%3%超限額段205000元以上不予支付起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院85040%51085040%510二級(jí)醫(yī)院70040%42070040%420一級(jí)醫(yī)院40040%2404

19、0040%240本地二次住院40040%24040040%240轉(zhuǎn)院外地85040%51085040%51041城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高補(bǔ)償金額42城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院類(lèi)別起付線基金補(bǔ)償比例社區(qū)醫(yī)院100元70%一級(jí)醫(yī)院200元65%二級(jí)醫(yī)院400元55%三級(jí)醫(yī)院600元50%城鎮(zhèn)居民全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額40000元未成年人全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額60000元43退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保

20、險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。44解讀根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，退休人員按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需要滿(mǎn)足3個(gè)條件：1、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人；2、達(dá)到法定退休年齡；3、累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限。（國(guó)家規(guī)定年限既包括職工實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，也包括職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的“視同繳費(fèi)年限”。但是不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繳費(fèi)年限）45解讀關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)（湘勞社政字200817號(hào)）明確，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限最低為男滿(mǎn)30年，女滿(mǎn)25年。其中，2003年1月1日以前符合國(guó)家

21、規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算。按法定條件、法定程序退休的職工，以及無(wú)視同繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡，且滿(mǎn)足最低繳費(fèi)年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇46不足最低繳費(fèi)年限的，以統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社平工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。47基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍第二十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

22、金中支付。48基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄總的原則是：臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)保證供應(yīng)的藥品類(lèi)別為：西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）2011年： 調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥、民族藥品種共2421個(gè)49藥品目錄甲類(lèi)和乙類(lèi)的區(qū)分甲類(lèi)目錄：臨床治療必需，使用廣泛、療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。支付原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。乙類(lèi)目錄：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。支付原則：先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。50基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍診療項(xiàng)目一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和護(hù)理人員的勞務(wù)如：診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)

23、、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行診斷項(xiàng)目如：檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器、B超、CT等診斷設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料51基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診治、治療和護(hù)理過(guò)程中必須和生活服務(wù)設(shè)施。不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、嬰兒、食品保溫箱費(fèi)、 電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)；3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；4、膳食費(fèi)；5、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用52基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算規(guī)定直接結(jié)算 第二十九條第一款 參保人員醫(yī)療費(fèi)

24、用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。53異地就醫(yī)管理 第二十九條第二款 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。54基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍限制性規(guī)定第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。55“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬、分別核算”，根據(jù)這一規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的”醫(yī)療費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。根據(jù)民法通則和侵權(quán)責(zé)

25、任法，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，維護(hù)基金安全。56中央醫(yī)改文件提出，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用?！薄敖⒔∪膊☆A(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。明確了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。國(guó)家2009年版藥品目錄明確：對(duì)于國(guó)家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物、國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物、抗血吸蟲(chóng)病藥物，參保人員使用且符合公共

26、衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付。57發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用一般比國(guó)內(nèi)高很多，國(guó)內(nèi)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法掌握境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療手段和費(fèi)用支付支出，況且到境外就醫(yī)的一般是高收入群體。從公平性角度出發(fā)，境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，一般應(yīng)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的途徑予以解決。58先行支付代位求償 第三十條第二款：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。 59醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 第三十二條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。 60基本醫(yī)療保

27、險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中央新醫(yī)改文件明確提出“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)，積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”的要求。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法（人社部發(fā)2009191號(hào)），對(duì)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題作了分類(lèi)規(guī)定：1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)；2、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)。61 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題在經(jīng)辦管理服務(wù)中有一定難度，需要進(jìn)一步明確具體的操作辦法。 關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)（湘勞社政字200817號(hào)）規(guī)定：建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)制度。在職（在崗）參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，可由原

28、參保統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)具參保繳費(fèi)證明，現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)即認(rèn)可其原繳費(fèi)年限，如沒(méi)有間斷繳費(fèi)，應(yīng)視同連續(xù)繳費(fèi)，不再作“新參?！碧幚?。62醫(yī)療保險(xiǎn)管理1.基金管理 第六十四條第三款：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。632. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)算管理 第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。64社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)院和藥店協(xié)議內(nèi)容服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用審核與控制65我市結(jié)算與付費(fèi)模式 1、平均

29、付費(fèi)+按實(shí)付費(fèi)大型醫(yī)院（二級(jí)以上）2、單病種結(jié)算民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院3、總額包干結(jié)算大型企業(yè)廠礦醫(yī)院我市現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、協(xié)議零售藥店240家66解讀通過(guò)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，選擇醫(yī)藥服務(wù)的提供者，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制通過(guò)制定結(jié)算辦法，控制基金的支出通過(guò)建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判機(jī)制進(jìn)行管理67社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。主要是針對(duì)社會(huì)上反映比較強(qiáng)烈的“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的義務(wù)性要求。侵權(quán)責(zé)任法也明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范事實(shí)不必要的檢查”，將“過(guò)度醫(yī)療”上升到了法律禁止的高度。對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”的判斷長(zhǎng)期缺乏具體的量化指標(biāo)。

30、68違規(guī)處罰第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。69解讀法律第一次明確處罰行政責(zé)任和行政程序追回、處罰、取消協(xié)議、依法吊銷(xiāo)職業(yè)資格關(guān)于刑事責(zé)任70騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)

31、任：1、責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處罰款。勞動(dòng)保障監(jiān)察條例第27條規(guī)定，騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇或騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并處處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。社會(huì)保險(xiǎn)法加大了對(duì)騙取基金行為的處罰力度，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。2、解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位騙取醫(yī)?；鸬?，還應(yīng)當(dāng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其解除服務(wù)協(xié)議。3、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員是醫(yī)師的，應(yīng)當(dāng)?shù)蹁N(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。一般本著“誰(shuí)授予、誰(shuí)吊銷(xiāo)”的原則，由衛(wèi)生行政部門(mén)吊銷(xiāo)。71騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的法律責(zé)任社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條，規(guī)定了騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的法律責(zé)任。騙取醫(yī)療

32、保險(xiǎn)待遇應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任：處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。72騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的法律責(zé)任在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的違法情形：1、允許非參保人以參保人名義就醫(yī)的；2、允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；3、允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金購(gòu)買(mǎi)保健品、化妝品及其他用品的；4、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；5、向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的；6、轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金進(jìn)行結(jié)算等情況；7、偽造、變?cè)靹趧?dòng)關(guān)系、工資報(bào)表等證明材料參加醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。73社會(huì)保險(xiǎn)法第九十四條，違反本

33、法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。社會(huì)保險(xiǎn)法沒(méi)有對(duì)違反本法規(guī)定的行為規(guī)定具體的刑事責(zé)任，主要是考慮到與刑法銜接。單列一條概括規(guī)定，一是行文簡(jiǎn)潔，二是不會(huì)遺漏。違反社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定涉及的刑事責(zé)任主要有：1、第九十一條規(guī)定了挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金等違法行為的法律責(zé)任。2、第九十二條規(guī)定了泄漏個(gè)人信息等違法行為的法律責(zé)任。3、第九十三條規(guī)定了國(guó)家工作人員在社會(huì)保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的法律責(zé)任。4、第八十七條規(guī)定的以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出、第八十八條規(guī)定的以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇、第八十九條規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反

34、社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)等違法行為，構(gòu)成犯罪的，也要根據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。74三、生育保險(xiǎn)立法背景75生育保險(xiǎn)是具有中國(guó)特色的社會(huì)保險(xiǎn)制度生育保險(xiǎn)的主要任務(wù)反對(duì)就業(yè)歧視，保障婦女公平就業(yè)現(xiàn)階段，生育保險(xiǎn)作為一個(gè)單獨(dú)的險(xiǎn)種很有必要。不能將生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)法明確了生育保險(xiǎn)是我國(guó)5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)之一。76我國(guó)生育保險(xiǎn)制度建立于1951年政務(wù)院頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例。實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)內(nèi)工作的女工人和女職工以及男職工的妻子，均可享受不同程度的生育保險(xiǎn)待遇。1988年，國(guó)務(wù)院頒布女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定，將生育保險(xiǎn)待遇的覆蓋范圍擴(kuò)大到國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)和事業(yè)單位，并再次提高了生育保險(xiǎn)

35、待遇。1994年，原勞動(dòng)部頒布企業(yè)職工生育保險(xiǎn)實(shí)行辦法（勞部發(fā)1994504號(hào)），將用人單位負(fù)責(zé)管理的生育保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌。77生育保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)：1、醫(yī)療保障和生育津貼2、雇主責(zé)任保險(xiǎn)和生育保障生育保險(xiǎn)基金每年用于生育津貼的費(fèi)用占基金總支出的三分之二以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以完全替代生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，不存在個(gè)人不繳費(fèi)卻不能享受生育保險(xiǎn)待遇的問(wèn)題。生育保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)上是由所有用人單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金，來(lái)負(fù)擔(dān)所有生育女職工的生育待遇，以保障婦女平等就業(yè)的權(quán)利。78四、社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于生育保險(xiǎn)的主要內(nèi)容79參保范圍和籌資第五十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加

36、生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。 解讀：雇主責(zé)任授權(quán)國(guó)家規(guī)定生育保險(xiǎn)費(fèi)率明確個(gè)人不繳費(fèi)80生育保險(xiǎn)待遇第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。解讀：待遇享受的條件、待遇項(xiàng)目、支出渠道的規(guī)定81享受資格職工生育和計(jì)劃生育職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。 “國(guó)家規(guī)定”的主要政策有：1、參加居民醫(yī)保的未就業(yè)婦女，其生育醫(yī)療費(fèi)用可以按照規(guī)定從居民醫(yī)保險(xiǎn)基金中支付。具體見(jiàn)關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用的通知（人社廳發(fā)200997號(hào)）。2、參加新農(nóng)合的農(nóng)村婦女，其生育醫(yī)療費(fèi)用可以按照規(guī)定從新農(nóng)合基金中支付。3、中西部地區(qū)分娩補(bǔ)助計(jì)劃。湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法第13條，用人單位男職工配偶生育第一胎的，其配偶無(wú)工作單位的，從生育保險(xiǎn)基金中支付一次性生育補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均生育醫(yī)療費(fèi)用的50% 。82生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定第五十五條生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用；女職工生育期間的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、生育出院后因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)（二）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所