抗感染治療性應(yīng)用的基本原則課件

1、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則我國面臨的耐藥問題曾提出“金磚四國”概念的英國經(jīng)濟學(xué)家吉姆奧尼爾指出，2016年北京將舉辦G20峰會，中國應(yīng)將抗生素耐藥感染列入討論內(nèi)容。 如果我們不采取相應(yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死威脅，而這一威脅將使得中國在過去十年取得的經(jīng)濟成就及未來巨大的發(fā)展?jié)摿Χ继幱谖ｋU之中。全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染將會令中國損失20萬億美元，而更加令人震驚的是，這將還會導(dǎo)致每年一百萬人口的死亡。到2050年因耐藥感染導(dǎo)致的死亡將令全球GDP下降2.0至3.5個百分點，并造成全球范圍內(nèi)每年一千萬人口的死亡。細(xì)菌耐藥性的形成 Resistant b

2、acteriaMutationsXXSusceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer 預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施臨床常用抗菌藥物-內(nèi)酰胺類（-lactams）抗生素氨基糖苷類（Aminoglycesides）抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）抗生素 喹諾酮類（Qui

3、nolones）藥物 其他類抗生素 一、-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類 頭孢菌素類非典型類 青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 非典型 碳青霉烯類:亞胺培能 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類：拉氧頭孢青霉素類特點: 殺菌作用強、毒性低 新品種抗菌譜廣、價廉 青G大劑量CSF濃度高 過敏反應(yīng)率高 （一）青霉素類 耐酶青霉素廣譜半合成青霉素復(fù)合青霉素制劑1.耐青霉素酶的新型青霉素 苯唑西林（Oxacillin）、氯唑西林（Cloxacillin）（帕得靈）、雙氯西林

4、（Dicloxacillin）及氟氯西林（Flucloxacillin）（奧佛林膠囊）主用于產(chǎn)酶的金葡菌感染，后二種的抗菌活性及注射后血濃度均較高成人每日2-4g，分次肌注或靜注（兒童50-100mg/kg/日）2.廣譜半合成青霉素 阿莫西林（Amoxicillin）即“羥氨芐青霉素” ，“阿莫仙、本原莫星片（阿莫西林分散片 ）、阿莫靈、弗萊莫星”等本品抗菌譜與氨芐西林基本相同，但抗菌作用較氨芐西林迅速而強倍口服吸收良好，血濃度高，膽汁、痰液含量較氨芐西林高倍，通過血腦屏障亦較高，服藥小時后約60-70%從尿中排出主要用來治療呼吸道、泌尿道、膽道及軟組織感染。對腸球菌感染也有一定療效一般劑量成

5、人每日2-4g，分3-4次。2.廣譜半合成青霉素哌拉西林（Piperacillin）即“氧哌嗪青霉素”，抗菌譜更廣，對綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎桿菌、沙雷菌均具較強抗菌活性，對厭氧菌感染也有一定療效成人輕度感染，每日4-6g，重度感染每日8-16g，分次肌注或靜滴2.廣譜半合成青霉素替卡西林（Ticarcillin）即“羧噻吩青霉素鈉”，是羧芐青霉素的替代藥對革蘭陽性菌抑菌作用低于青霉素，對革蘭陰性菌的抑菌作用比羧芐青霉素強數(shù)倍，對綠膿桿菌抗菌活性較佳，但對沙雷菌耐藥成人每日4-6g， 分次肌注或靜滴2.廣譜半合成青霉素阿洛西林（Azlocillin）商品名“阿樂欣、歐樂施”，為苯咪唑類廣譜半合

6、成青霉素新品種對革蘭陽性、陰性及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效呼吸道分泌物中濃度較高成人每日4-6g，兒童每日75mg/kg，分次靜脈滴注 2.廣譜半合成青霉素美洛西林（Mezlocillin）“天林、力揚、諾賽林”抗菌活性強于阿洛西林，但對綠膿桿菌抗菌作用不及后者膽汁、胸水、腹水中濃度高，呼吸道分泌物中濃度較低，能較好的通過血腦屏障常應(yīng)用于有厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，可用于治療中樞神經(jīng)感染成人每日2-4g， 肌注或靜滴抗假單胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林、羧芐西林3.復(fù)合青霉素制劑 廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic aci

7、d，即棒酸）舒巴坦（Sulbactam，即青霉烷砜）他唑巴坦（Tazobactam）廣譜青霉素耐酶青霉素三種酶抑制劑的比較抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶的作用克拉維酸舒巴坦他唑巴坦王睿等-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展中華臨床醫(yī)藥，2001；2（1）：8-103.復(fù)合青霉素制劑 阿莫西林克拉維酸即奧格門汀，“安滅菌、力百汀、安奇、諾可針、安美汀”等，比例為5:1（500mg阿莫西林：100mg克拉維酸），1.2g靜注q8h“君爾清，安奇片、超青片（0.375/片），力百汀片（ 0.375， 0.625/片）、強力阿莫仙片0.457”用于治療呼吸道、泌尿道及其它感染3.復(fù)合青霉素制劑 替卡西林+克拉維

8、酸替門汀（Timentin） ，商品名“特美汀”對革蘭陰性桿菌感染作用更強3.2g（即3.0g替卡西林，0.2g克拉維酸）q8h 3.復(fù)合青霉素制劑 氨芐西林+舒巴坦優(yōu)立新（Unasyn） 、“齊薩（河北張藥）、舒氨西林、強力氨必仙針1.5g、凱德林針3g、施坦寧針2.25g” 抗菌作用不如奧格門汀成人劑量為1.5-12g日（舒巴坦最大劑量為4g日）分6-8小時肌注或靜注3.復(fù)合青霉素制劑 哌拉西林他唑巴坦“他唑西林（Tazocillin） （8:1）特治星、海他欣2.25g、康得力（浙江海力生）、聯(lián)邦他唑仙2.25,4.5、邦達(dá)1.125、鋒泰靈”通過他唑巴坦強大的抑制-內(nèi)酰胺酶作用，達(dá)到了

9、增強和擴展哌拉西林的抗菌作用一般劑量為4.5g（哌拉西林4g他唑巴坦0.5g），每小時，靜脈緩慢滴注青霉素類適應(yīng)證青霉素G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎，其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染（二）頭孢菌素類抗生素 第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素 1.第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌（

10、除腸球菌，MRSA外）有良好作用，對革蘭陰性菌作用較差對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差血半衰期較短，不易進(jìn)入腦脊液中某些品種有一定腎毒性，如頭孢噻啶較明顯。品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶第一代頭孢菌素頭孢唑啉（Cefazolin）：先鋒較廣譜對革蘭陽性菌有較強的殺菌作用，對產(chǎn)酶的金葡菌有一定的抗菌作用，對革蘭陰性桿菌的作用差異較大，對腸球菌及MRSA缺乏抗菌活性血濃度較高，半衰期較長，對呼吸道感染有較高的療效，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥每日3-4g，分二次肌注或靜滴第一代頭孢菌素頭孢拉定（Cephradine）先鋒VI，“泛捷復(fù)，Velosef”抗菌譜與頭孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，對呼

11、吸及泌尿道感染有相當(dāng)療效，對骨髓炎亦有高療效2-4g，分二次肌注或靜滴，其注射劑為精氨酸鹽，不含鈉，尤適用于水腫患者口服膠囊250-500mg，每日四次，重癥患者適當(dāng)增加近來推出干混懸劑，具香蕉口味，適用于小兒服用2.第二代頭孢菌素 對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，對綠膿無活性對各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度血半衰期較短，無顯著腎毒性。品 種頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第二代頭孢菌素頭孢呋辛（Cefuroxime）：頭孢呋肟，“西力欣、力復(fù)樂、達(dá)力欣、嘉諾欣、巴欣、麗扶欣、欣路信、亞星”對

12、革蘭陽性菌及大多數(shù)陰性菌有較強的抗菌作用， 對金葡菌、肺炎球菌及溶血鏈球菌感染有效，對腸桿菌科細(xì)的感染也有相當(dāng)療效，強于頭孢唑啉，但對綠膿桿菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷菌、枸椽酸桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌耐藥肝腎無明顯毒性1.5-3g/日，嚴(yán)重感染4-8g/日口服制劑即新菌靈（Zinnef）片，劑量為每次250-500mg，每日次口服巴欣片，協(xié)諾信分散片，第二代頭孢菌素頭孢克羅（Cefaclor）“希刻勞、可福樂、喜福來、優(yōu)克諾、申諾緩釋膠囊0.1875”口服藥，抗菌譜較廣，尤其對流感桿菌有明顯的抗菌活性，0.25g，每日次口服，重癥可加倍，兒童劑量20mg/kg/日，分次給藥，嚴(yán)重者可增至40

13、mg/kg/日第二代頭孢菌素頭孢替安（Cefotiam）“泛司博林”對革蘭陽性菌的抗菌作用與頭孢唑啉相似，但對革蘭陰性菌強于后者，接近于三代頭孢哌酮給藥量的60%-80%由尿中排出2-4g/日肌注或靜滴其酯化物（頭孢替安酯）可作口服，成人每次0.2-0.4g，每日次服用第二代頭孢菌素頭孢丙烯（Cefprozil）“施復(fù)捷、希能”對呼吸道常見病原菌，如肺類鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌（MSSA）等有高度抗菌活性適用于成人及小兒呼吸道感染0.5g，每日1-2次口服3.第三代頭孢菌素 對葡萄球菌的作用較第一代、二代弱，腸球菌耐藥。對革蘭陰性菌，尤其腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感桿菌有強大的抗菌

14、活性，部分品種對綠膿桿菌作用良好對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高基本無腎毒性。 品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺第三代頭孢菌素頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢氨噻肟鈉，“泰可欣，凱福隆、星樂”在腦脊液中能達(dá)到一定殺菌濃度（相當(dāng)血中10-30%），可用來治療腦膜炎國內(nèi)近年G菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主與舒巴坦的復(fù)合劑稱“新治菌”，1.5g/瓶第三代頭孢菌素頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢三嗪，“羅氏芬、菌必治、果復(fù)每、泛生舒復(fù)、海曲松、先嗪”易滲入炎癥的腦脊髓膜中，可用來治療化膿性腦膜炎1-3g/日

15、，最高達(dá)4g/日血半衰期較長（小時），每日給藥1-2次即可。第三代頭孢菌素頭孢哌酮（Cefoperazone） “先鋒必，賽必欣，英多安”對綠膿桿菌有良好的療效有80%從膽道排出，膽汁中濃度高，腎毒性低結(jié)構(gòu)中有-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈，會引起出血傾向，宜與維生素1合用成人每日2-4g 頭孢哌酮與舒巴坦聯(lián)合（1:1和2：1）可加強抗菌活性，商品名為“舒普深、舒樂哌酮、海舒必、優(yōu)普酮、瑞普欣、先捷，悅康力欣、威特神、哌舒平、鈴蘭欣”。加他唑巴坦，稱為凱斯針第三代頭孢菌素頭孢他啶（Ceftazidime）即頭孢噻甲羧肟，“復(fù)達(dá)欣，凱福定、西欣利達(dá)、泰得欣、舒秦、麗珠銳欣、中諾立維”對綠膿桿菌具有抗菌活性

16、由于本品通過腎臟排泄，對腎有損害者，宜減少劑量，在妊娠早期或年幼嬰兒應(yīng)慎用成人劑量每日1-6g第三代頭孢菌素頭孢唑肟（Ceftizoxime） “益保世靈、施福澤、法洛西、若奇、益左欣”對綠膿桿菌和不動桿菌屬較差，對產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌及厭氧革蘭陽性球菌也有抗菌作用能滲入腦脊液中，成人每日2-6g第三代頭孢菌素頭孢地嗪（Cefodizime） “莫敵、高德、康麗能、金汕秦，欣達(dá)秦”常應(yīng)用于呼吸道及泌尿道感染可刺激吞噬細(xì)胞殺菌功能使CD4+/CD8+比例增高，適于用免疫功能低下的感染者呼吸道感染一般劑量為2-4g/日，泌尿道感染為1-2g/日，淋球菌感染0.5單劑量即有效，肌注或靜滴4.第四

17、代頭孢菌素 與常用的第三代頭孢菌素相比抗菌譜更廣對細(xì)胞膜的穿透性更強與-內(nèi)酰胺酶的親和力減低，對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性更強對球菌如金葡菌等的抗菌作用增強對G菌作用強，對腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性 對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強品 種頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定第四代頭孢菌素 頭孢匹羅（Cefpirome）對腸球菌作用較差對腸桿菌科細(xì)菌的作用比頭孢噻肟強，對耐藥的陰溝桿菌，沙雷菌比頭孢他啶強倍及倍，對綠膿桿菌的作用與頭孢哌酮相仿，不及頭孢他啶成人劑量為2-4g/日，分次肌注或靜脈給藥第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（Cefepime）“馬斯平、康利沃普”對MRSA及腸球

18、菌無效，對脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌也無抗菌活性對呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等感染及敗血癥有良好療效成人劑量為2-4g/日，分2-3次靜脈滴注或肌注各代頭孢菌素特點G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+二代+三代+/+四代+（三）非典型-內(nèi)酰胺類 頭霉素類如頭孢西丁、頭孢美唑等碳青霉烯類如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等單環(huán)類如氨曲南、卡蘆莫南等氧頭孢烯類如拉氧頭孢、氟氧頭孢。頭霉素類品種頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦抗菌活性較第二代頭孢菌素略差，也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素抗菌特點：ESBL穩(wěn)定對厭氧菌有效適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)

19、防用藥頭霉素類頭孢西?。–efoxitin）“美福仙、海西丁” 每日3-6g，分次肌注或靜注頭孢美唑（Cefmetazole）“頭孢美他醇”孕婦慎用2-4g，分次靜注或靜滴（小兒劑量為25-100mg/kg）頭霉素類頭孢米諾（Cefminox）“美士靈，Meicelin、華克平、恩必爾、帥克立平、新先鋒、先鋒美諾”對綠膿桿菌效果不佳，腎功能不佳者慎用，偶會出現(xiàn)ALT升高及輕度黃疸一般劑量為24g（最高6g）/日，分23次靜滴 氧頭孢烯類品種拉氧頭孢、氟氧頭孢抗菌作用與第三代頭孢菌素相仿對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對綠膿桿菌的作用弱氧頭孢烯類 拉氧頭孢（Latamoxef）羥羧氧酰胺菌，“噻嗎靈”每日1

20、-2g（小兒每日40-80mg/kg），重癥者增至每日3-4g氟氧頭孢（Flomoxef）“氟嗎寧”每日2-4g，分2-3次肌注或靜滴碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對ESBL穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗治療碳青霉烯類 亞胺培南（Imipenem）伊米配能，亞胺硫霉素， 臨床所用者為亞胺培南西司他丁（ 1:1），“泰能”對MRSA、嗜麥芽窄食單孢菌及多數(shù)洋蔥假單孢菌抗菌作用較差每日1.

21、5-2g亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染碳青霉烯類 帕尼培南（Panipenem）帕尼培南倍他米?。?:1），“克倍寧”，后者可減少帕尼培南腎毒性本品抗菌譜與亞胺培南相同或稍強，但對綠膿桿菌作用稍遜于亞胺培南成人劑量0.5g（按帕尼培南計），每日2次，每日最大劑量不超過2g，兒童1020mg/kg，每日2次，靜脈滴注碳青霉烯類美羅培南（Meropenem）“美平，倍能，海正美特”對腸桿菌科明顯優(yōu)于亞胺培南，對綠膿桿菌強2-4倍成人每次為0.5g-1g（小兒為10-20mg/kg），每6-8小時次靜脈給藥，也可肌注單環(huán)酰胺類氨曲南（Aztreonam）“君刻單、及克、君明”無腎毒性

22、抗菌譜窄對腸桿菌科和綠膿具強大作用對G菌無抗菌活性適用于各類G菌感染在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者2-4g，分2-4次靜脈滴注二、氨基糖苷類特點：抗菌譜廣，為靜止期的殺菌劑主要作用于G-菌，對綠膿桿菌亦有顯著作用對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障，具有耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用具有較持久的抗生素后效應(yīng)，每日一次給藥即可品種慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素新品種阿司米星、異帕米星 、阿貝卡星等二、氨基糖苷抗生素阿米卡星 （Amilkacin）丁胺卡那霉素，抗菌作用較強，對其他氨基苷類

23、耐藥菌株，本品仍有效 0.4-0.8g/日 ，肌注或靜滴 妥布霉素 （Tobramycin）與慶大霉素相似，耐藥率較低，對綠膿桿菌的效能比慶大霉素強2倍 200-300mg/日 ，肌注或靜滴二、氨基糖苷抗生素奈替米星（Netilmicin ）乙基西梭霉素 ，“奈特、天泉泰寧、康力星”，與妥布霉素相似，抗菌作用比慶大霉素強，腎、耳毒性最低4-6mg/kg/日 ，肌注或靜滴 ，成人300mg/日西梭米星 （Sisomicin）抗菌作用近似慶大霉素，對綠膿桿菌抗菌作用較強，與妥布霉素相仿 3-5mg/kg/日 ，肌注或靜滴 二、氨基糖苷抗生素阿司米星（Astyomicin）福提霉素 抗菌活性強，對沙

24、雷菌等作用比慶大強，但對綠膿桿菌和腸球菌作用較差耳、腎毒性低 400-800mg/日 ，肌注 異帕米星 （Isepamicin）“依克沙” 對耐藥菌株抗菌活性比阿米卡星等更強耳、腎毒性低400-800mg/日 ，肌注或靜滴二、氨基糖苷抗生素阿貝卡星（Arbekacin）氨基苷類抗菌活性最強的新品種，對MRSA也有強大的抗菌活性成人150-200mg/日 ，肌注或靜滴依替米星 （Etimicin） 我國研制藥物，商品名“愛大、悉能、愛益、潘諾”其抗菌活性與奈替米星相仿，對多種耐藥菌株（包括MRSA）也有一定的抗菌活性成人0.1-0.2g/日 ，靜滴三、大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣

25、原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障品 種紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新品種克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、地紅霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類特點對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的作用增強生物利用度提高，半減期長，每日1次給藥適應(yīng)證：覆蓋CAP常見病原菌包括流感嗜血桿菌克拉霉素、阿奇霉素，鳥分枝桿菌感染克拉霉素，幽門螺桿菌感染不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素羅紅霉素（Roxithromycin）“羅力得，邁克羅德，朗素”其療效超過紅霉素，并且副作用小已

26、證明對包柔氏螺旋體也有抗菌活性劑量為150mg/每次每日次口服三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素（Clarithromycin）為6-氧甲紅霉素，又名甲紅霉素，“克拉仙，諾邦，卡斯邁欣”口服吸收較完全，半衰期長 （4.7h），組織及體液中分布濃度較高， 0.25-0.5g，每日次口服三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素地紅霉素（Dirithromycin）特點為半衰期長 （44-50h），抗菌活性與紅霉素相似，但對金葡菌稍差組織濃度高（血濃度10-30倍），不良反應(yīng)小一般感染 500mg，每日一次即可。 三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素（Azithromycin）“希舒美片、抒羅康沖劑、尤尼克片、維宏、賽奇顆粒劑、洛奇

27、針及膠囊、瑞奇針、瑞琦霖針、齊宏針、欣匹特針、澤奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒美特”為新的大環(huán)內(nèi)亞脂類一氮環(huán)內(nèi)酯類第一個品種抗菌作用較廣，近來發(fā)現(xiàn)治療隱孢子蟲及弓形蟲所致的感染，也有較佳的療效半衰期長（組織半衰期為68h），組織濃度高為其特點，天服藥的抗菌水平可持續(xù)10天劑量0.5g，每日一次口服，連服日干混懸劑適用于小兒患者，歲以下每日10mg/kg，3-8歲為200mg日，9-12歲為300mg日，13-15歲為400mg日，單次口服天四、喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（n

28、ewer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星喹諾酮類共同特點抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：癲癇患者慎用，不宜與茶堿、咖啡因等聯(lián)用失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：對軟骨有損傷，不用于孕婦、哺乳婦女及MIC萬古霉素時間依賴性持續(xù)較長AUC24/MIC氨基糖苷類濃度依賴性持續(xù)較長Cmax/MIC，AUC2

29、4/MIC克拉霉素時間依賴性輕中度TMIC內(nèi)酰胺類時間依賴性無或輕中度TMIC汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2005版分 類PK/PD 參數(shù) 藥 物時間依賴性（短PAE）%TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24h/MIC Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類Pharmacodynamic Principles TMIC與療效的關(guān)系對于-內(nèi)酰胺類藥物， %TMIC的時間

30、達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎， %TMIC的時間達(dá)到40-50%，動物的存活率可達(dá)90-100%。Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217MIC and Mortality: Gram-negative BacteremiaBhat SV et al, Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4390Tam VH et al, Clin Infect Dis 2008;46:862MIC (g/mL)SIRS = Suscepti

31、ble I = IntermediateR = ResistantLowHighBacterial Population32Assessment of In Vitro Potency MIC Breakpoints不僅要了解細(xì)菌藥敏、更需了解MIC值或分布 Antibiotic susceptibility test,AST84021 Tetracycline (ug/ml)MIC = 2 ug/mlDetermination of MICChlAmpEryStrTetDisk Diffusion Test甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥金葡菌（Methicillin-Resistan

32、t Staphylococcus Aureus,MRSA）1961年由英國的Jeven首次報道MRSAMRSA定義/cgi/content/full/114/12/1693/F1甲氧西林敏感葡萄球菌(MSSA) + mecA MRSA社區(qū)發(fā)作的MRSA金葡菌(MSSA) + mecA MRSA（community-onset MRSA）血培養(yǎng)MRSA苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥A:金黃色葡萄球菌MRSA的典型菌為較大的綠色菌落B:而部分MRSCON的菌落較小也為綠色，其他的細(xì)菌不能生長或者生長情況不好早期快速診斷PBP2a乳膠蛋白檢測The BD GeneOhm StaphSR Assay 需要

33、有快速檢測的方法基因檢測方法普通PCR: mecA基因高度保守，根據(jù)其核苷酸序列設(shè)計不同的引物，用PCR對菌株中mecA進(jìn)行擴增以mecA基因存在與否判定是否為MRSA菌株。局限性主要有兩點：一是不能夠準(zhǔn)確定量，二是由于太靈敏，容易交叉污染，易產(chǎn)生假陽性。實時熒光定量PCR葡萄球菌感染治療葡萄球菌-內(nèi)酰胺酶（-）-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 復(fù)合青霉素 （-） 一代頭孢 二代頭孢 萬古霉素、替考拉寧、斯沃 去甲萬古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等 首選首選次選抗感染治療的種

34、類經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。 盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感 試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制 訂抗菌治療方案抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲GG療效好療效不好停藥或降階梯調(diào) 整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗性治療取

35、相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素Yes思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認(rèn)識的高級形式。臨床思維 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。什么是發(fā)熱？A、病人體溫攝氏39.2度，是發(fā)熱嗎？B 、病人體溫攝氏37.2度，是發(fā)熱嗎？發(fā)熱的定義： 人體正常體溫范圍： 19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬

36、次的腋溫測量 平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高 發(fā)熱的定義: 當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（Fever） 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 準(zhǔn)確測量體溫、了解體溫變化 感染性還是非感染性？病史、癥狀、體征、實驗室檢查病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大 追問病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛10年全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來追問病史：賣羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高熱白細(xì)胞正常，CRP增高第一次住院患者男性，25歲主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患

37、者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測，類似的寒戰(zhàn)約20天1月發(fā)作一次心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除三尖瓣成形術(shù)卵圓孔修補術(shù)”術(shù)后 病理報告：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn)第二次住院體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴大，下腔靜脈、肝靜脈擴張，提示肝淤血頸部血管B超提示頸動脈內(nèi)膜增厚，提示大動脈炎右頸部深

38、靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂追問病史三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時復(fù)發(fā)，以四肢末端為主近年患者近23年有龜頭潰瘍病史 白塞病全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞 2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常追問病史：有時視物：雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院191臨床病例患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)3月余前患者出現(xiàn)乏力，伴發(fā)熱

39、，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗CBC示：6.3*109/L, N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外左氧氟沙星片治療9天，體溫恢復(fù)正常2月前患者再次發(fā)熱，癥狀基本同前胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染約2周，癥狀基本緩解停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前CBC：WBC5.3*109/L，N75%胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變頭孢克洛抗感染，患者仍有低熱患者，男，37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余浙江大學(xué)醫(yī)

40、學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院192體格檢查37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘；血壓 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院193先天性心臟病 ：室間隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎1.嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻2.主動脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成3.房間隔膨出瘤雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（4瓶）系統(tǒng)的實驗室檢查必不可少血常規(guī)

41、及中性分類CRPNAPPCT?區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體白細(xì)胞總數(shù)和分類的價值白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高 （常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）堿性磷酸酶染色-NAP積分結(jié)果判斷 （一）灰褐色沉淀，為0分（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分（+）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分（+）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分（+）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。 （滿分為400分，正常人一般積分值約為50 分）堿

42、性磷酸酶染色-NAP積分臨床價值 妊娠期：NAP積分增高 細(xì)菌性感染時NAP積分值增高 病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化 慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低T細(xì)胞淋巴瘤（惡組 ）： NAP積分可以0分 CRP與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥 （2）CRP值升為100 mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重 CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測： （1） 在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。 （2） 在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進(jìn)行抗菌

43、藥物治療。 （3） 在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下Jin M, Khan A I. Procalcitonin: uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsisJ. Lab Medicine, 2010, 41(3): 173-177.前降鈣素原，由116個氨基酸組成降鈣素編碼前降鈣素原的基

44、因CALC-1的轉(zhuǎn)錄是組織特異性的。無感染發(fā)生時，在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中表達(dá)被抑制，僅在甲狀腺C細(xì)胞中表達(dá)；而感染發(fā)生時，非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中CALC-1基因轉(zhuǎn)錄增多PCT的臨床使用(ICU)*德國膿毒癥學(xué)會指導(dǎo)方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL） 全身性細(xì)菌感染 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評估 不可能 低風(fēng)險 確定低PCT值6-24小時后可能 較有可能 非常有可能 中度風(fēng)險 高風(fēng)險 非常高的風(fēng)險 在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT2013.7-2014.10我

45、院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石感染（PCT5.9ng/ml）CRP 2014年我科出院診斷為非感染性疾病患者43例（以發(fā)熱待查入院）入院時炎癥指標(biāo)范圍均值PCT(ng/ml)14073.643例非感染性疾病患者炎癥指標(biāo)情況不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時,可以快速反映治療效果CRP價值 半衰期為19小時 CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時

46、左右 患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于2015.9.24收住我院。主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余1月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)全身發(fā)冷，伴有寒戰(zhàn)，乏力，感頭部脹痛，不劇能忍，無盜汗，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉，無全身關(guān)節(jié)疼痛，無淤血瘀斑，于當(dāng)?shù)卦\所測量體溫38；1月前患者就診于余姚市第四人民醫(yī)院，予查“CBC：WBC 5.6*109/L，NE% 57.9%。CRP 1.0mg/L；胸片示：支氣管炎伴左肺感染”，考慮肺部感染，予“頭孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g靜滴 每天一次”抗感染，同時予地塞米松治療6天后，體溫可降至正常。體溫

47、降至正常后患者頭痛癥狀可緩解，但多于午后體溫復(fù)升，體溫波動在37.4左右。22天前患者就診于余姚市人民醫(yī)院，查“CT示：兩肺散在感染灶，左肺陳舊性結(jié)核灶”，診斷為：發(fā)熱待查：肺炎？肺結(jié)核？，予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉針5g靜滴每天兩次”抗感染，住院期間查T細(xì)胞檢測定性陽性 ，定量144.30pg/ml，抗結(jié)核抗體 弱陽性，輔以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療9天后仍時有發(fā)熱，多在午后體溫逐漸上升，最高體溫曾達(dá)38.6，仍感頭痛、乏力明顯，其后改予中藥治療12天后，患者體溫仍有反復(fù)，體溫波動在37.3左右。自病以來，神清，精神欠佳，胃納欠佳，睡眠一般，大、小便無殊，體重減輕

48、5kg?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”，藥物治愈，其后未復(fù)查。查體無明顯陽性體征。我院血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10E9/L,NE% 64.6%,L% 21.4%；CRP 0.2mg/L; PCT39C ）病情重 粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重 血小板減少 CRP，PCT值 升高程度重癥感染需要及時有效治療Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survi

49、valKumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapyPSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率30 次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dl +20鈉130

50、 mEq+20葡萄糖250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 飽和度 90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 合理評估感染患者病情，選擇恰當(dāng)治療場所(以CAP為例)Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-6372012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南 2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級sepsis：感染（

51、確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓241Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫38.3或90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上血流動力學(xué)變量低動脈壓：SBP90mmHg，MAP40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2300急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量44.2umol/l凝血功能異常

52、（INR1.5或APTT60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（1mmol/L）毛細(xì)血管再灌注下降Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導(dǎo)致）Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP90mmHg，MAP40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）： PaO2/FiO2250急性肺損傷（肺炎）： PaO2/FiO2176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.5243重癥膿毒癥及膿毒性休

53、克severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSI合適的抗菌藥物選擇Matches antibiotic sensitivities of the org

54、anism to the antibiotic used（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑- 確保感染部位達(dá)到有效濃度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治療恰當(dāng)）Use optimal dosing (PD profiling) （合適的劑量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合適給藥途徑）ATS/IDSA Guidelines.

55、Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委烶K / PD parameters（g/mL）CmaxMICTime above MICBCMIC升高：時間依賴性抗菌藥物： TMIC明顯縮短濃度依賴性抗菌藥物： Cmax/MIC明顯降低臨床病例患者曹，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC 22.4*109/L，N 93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是： 1、細(xì)菌感染性腹瀉 2、細(xì)菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L大

56、便常規(guī)你會使用什么抗菌藥物？1、第三代頭孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯類3、復(fù)合制劑：特治星or舒普深4、聯(lián)合用藥：碳青霉烯類 加耐藥陽性菌藥物治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（泰能0.5g，q8h）年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染危險因素7月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗性治療療效比較Clinical

57、Infectious Diseases 2003; 39:317碳青霉烯類抗生素產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較 ：Thirty-day mortality rates碳青霉烯類 12.9% (8 of 62)頭孢菌素 26.9% (7 of 26)氨基糖苷類26.9% (7 of 26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and

58、 Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581存活率其他有ESBLs危險因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā) severe sepsis septic shock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉

59、西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類YESNO降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類中國產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014.6, 94(24): 1847-561. 盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化拉氧頭孢對產(chǎn)ESBLs菌株有強大的抗菌活性受試臨床分離株MIC90（g/ml）LMOXLMOX/CLAFEPTZP 大腸埃希菌不產(chǎn)生ESBL（n=10）0.250.250.0632產(chǎn)生ESBL（n=50）2164128 肺炎克雷伯菌不產(chǎn)生ESBL（n=10）0.1250.1250.0634產(chǎn)生ESBL（n=28）81128256

60、 陰溝腸桿菌不產(chǎn)生ESBL（n=9）0.50.50.258產(chǎn)生ESBL（n=10）321664256弗氏枸櫞酸桿菌不產(chǎn)生ESBL（n=10）0.50.250.0632產(chǎn)生ESBL（n=7）22128256粘質(zhì)沙雷氏菌不產(chǎn)生ESBL（n=30）0.50.50.1258產(chǎn)生ESBL（n=9）4166416吲哚陽性變形桿菌不產(chǎn)生ESBL（n=30）0.250.250.1252AmpC酶去阻遏/產(chǎn)生ESBL（n=10）11864日本和ATCC的ESBL分離株（n=31）216464抗菌藥物MIC50MIC90MIC range(g/ml)(g/ml)(g/ml)ESBLs（+）肺炎克雷伯菌MOX180