心電圖學(全套209頁PPT課件)-PPT

1、心 電 圖 學一、心電圖學基礎（一）心血管傳導系統(tǒng)cardiovascular intrinsic conduction system（二）正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes（三）心電圖導聯(lián)leads of the ECG （一）心血管傳導系統(tǒng)心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje

2、system 正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行心臟的泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應的波形。（二）正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes正常心電圖波形normal electrocardiographic complexesP波表示心房除極化P waves signal depolarization of the atriaQRS 綜合波表示心室的除極化QRS complexes signal depolarization of

3、 the ventricleT和U波由心室復極化形成T and U waves arise form ventricular repolarizationS-ANA-VN返回心電圖綜合波、間期和段的檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的檢測determination of the heart rateR-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心電圖綜合波、間

4、期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在肢體導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的復極過程及房室結(jié)和房室束的電活動.正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diag

5、ram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.120.20secP-R interval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5

6、. 心室肌興奮時間（ventricular activation time, VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1V20.03sec，在V5V60.12S；2. 常有繼發(fā)性STT波改變；3. 心室頻率為140 200次min，基本勻齊；4. 有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速torsive ventricular tachycardia 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般

7、發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。心室撲動 ventricular flutter心電圖特征1. 無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達200250次/min心室顫動 ventricular fibrillation 心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200500次/min1. 心臟激動異常所致的心律失常 （1）竇性心律失常 （2）室性心律失常 （3）房性心律失常 房性早

8、搏 房性心動過速 房撲/房顫房性早搏 atrial premature beat心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的P-QRS-T波群，P不同于竇性P波，P-R0.12sec;2. 代償間歇一般不完全；3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。X 2X陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT 可見II異聯(lián)T波增寬有切跡，提示房性心動過速的P波與T波相重疊。 V1心房撲動 atrial flutter心電圖特征：1、P波消失，代之以波幅大小形態(tài)一致F波。F波間無等電位線；2、F波頻率為250350次/min，大多

9、以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則； 3、QRS波的時限一般不增寬。 通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。心房顫動 atrial fibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1. P波消失，代之以大小形態(tài)間距不等的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，3. QRS波一般不增寬；1. 心臟激動異常所致的心律失常 （1）竇性心律失常 （2）室性心律失常 （3）房性心律失常 （4）交界性心律失常 交界性早搏 交界性心動過速交界性早搏 junctional

10、 premature beat心電圖特征1. QRS波與竇性者相同或略有變形；2. 如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec；4. 交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P波；5. 常有完全性代償間歇。交界性早搏與房性早搏 junctional & atrial premature beat房性早搏其后無完全性代償性間歇，P波直立PPPPPP交界性早搏其后有完全性代償間歇，P波倒置陣發(fā)性交界性心動過速paroxysmal junctional tachycardia, PJ

11、T發(fā)作前發(fā)作中1. 心臟激動異常所致的心律失常 （1）竇性心律失常 （2）室性心律失常 （3）房性心律失常 （4）交界性心律失常 （5）逸搏與逸搏心律 房性逸搏 atrial escape 按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。 交界性逸搏 junctional escape 室性逸搏 ventricular escape心電圖特征 其QRS波群的特點各與相應的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。 將室性逸搏與室性早搏進行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS

12、波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏逸搏連續(xù)3個以上者稱逸搏心律8:20AM11:10AM2. 心臟傳導異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心臟傳導異常包括了傳導障礙、意外傳導和捷徑傳導。 常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導阻滯和各類束支傳導阻滯。（1）竇房傳導阻滯一度竇房傳導阻滯正常的竇房傳導一度竇房傳導阻滯因心電圖不能 記錄竇結(jié)的電活動，故單純的一度竇房傳導阻滯，無法從心電圖上診斷。二度型竇房傳導阻滯竇房傳導時間逐漸延長，直到一次竇性沖動不能傳入心房PP間期進行性縮短，直

13、至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍（文氏現(xiàn)象）竇房傳導延長的增量逐搏減小二度二型竇房傳導阻滯P波突然脫落，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)三度竇房傳導阻滯 竇房結(jié)的激動都不能下傳，因此不出現(xiàn)P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏是無法區(qū)分的。（2）房室傳導阻滯 A-V block 竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關系上。度房室傳導阻滯 first degree A-V block心電圖特征 PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人PR0.21 sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜R間期延長超過0.0

14、4sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）度房室傳導阻滯 second degree A-V block 其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。 度房室傳導阻滯 second degree A-V block心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)

15、，稱為文氏現(xiàn)象。度房室傳導阻滯 second degree A-V block心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。 度房室傳導阻滯 third degree A-V block 度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應診斷為心房顫動合并度房室傳導阻滯。度房室傳導阻滯 third degree A-V block心電圖特征1. P波與QRS波無關，各保持自身的節(jié)律；

16、2. 心房率常高于心室率。交界性逸搏度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏度房室傳導阻滯 third degree A-V block度房室傳導阻滯伴有室性逸搏室性逸搏（3）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block 激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB 右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻

17、滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+110-300右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支傳導阻滯和完全性右束支傳導阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec。QRS0.12sec QRS0.12sec IRBBBCRBBB 左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，

18、多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-300左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB 完全性左束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec，后者0.12sec。CLBBBILBBBQRSRI;3. QRS波時限無明顯增寬。 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB 左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應，故左后

19、分支傳導阻滯比較少見。右束支傳導正常左后分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常1800+110 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6 左后分支傳導阻滯left posterior fascicular block, LPFB心電圖特征1. 臨床上 右室肥大而心電軸明顯右偏達90 120，尤以超過110為最可靠；2. QRS波在aVL導聯(lián)呈RS型；aVF導聯(lián)呈QR型；R特別高；3. QRS波的時限正?；蛏栽鰧?0.12sec)。右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle

20、 branch block + left anterior fascicular block右束支傳導阻滯右心室除極化障礙左前分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常-90-450右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支傳導阻滯合并左前分支傳導阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block心電圖特征1. QRS電軸在-45 -90范圍內(nèi)；2. V1Q

21、RS波與單純RBBB相似；3. I 、aVF導聯(lián)呈QR型；II 、和V6導聯(lián)呈RS型。右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block右束支傳導阻滯右心室除極化障礙左后分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常1800+110右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle

22、branch block + left posterior fascicular block心電圖特征1. QRS電軸在110至+180范圍內(nèi)；2. V1 QRS波與單純RBBB相似；3. aVF導聯(lián)呈RS型；4. II 、導聯(lián)呈QR型或出現(xiàn)高大的R波。（3）預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成預激綜合征。旁路傳導束 bypass tract預激綜合征 Preexcitation syndr

23、ome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“”（delta）波；2. PR間期縮短(90o J心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應根據(jù)臨床予以鑒別診斷。心肌損傷 myocardial injury 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段

24、的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高。 心肌梗死 myocardial infarction 更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。 壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。心肌梗死 myocardial infarction心電圖特征1. 在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）;3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血、損

25、傷和梗死的演變過程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血 請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程返回心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction 變化曲線R波ST段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。

26、若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarc

27、tionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低ST segment depression出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appear

28、ance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )心肌梗死的定位localization of myocardial infarction 心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。（三）電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L

29、 7.5mmol/L高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia 體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀7.58.0mmol/L時，

30、P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。 室性心動過速 ventricular tachycardia高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀進一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。 室性心動過速心室纖顫ventricular tachycardia ventricular fibrillation低鉀血癥 hypokalaemia 血鉀3.0mmol/L時，可出現(xiàn)ST間期縮短。V1 V2 V3 V4 V5 V6低鈣血癥 hypocalcemia血鈣濃度2.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期延長。V1 V2 V3 V4 V5 V6高

31、鉀血癥與低鈣血癥hyperkalaemia and hypocalcemiaV1 V2 V3 V4 V5 V6 此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。洋地黃作用digitalis effects 在R波直立的導聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。V5洋地黃中毒digitalis intoxication 洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯以及室速和室顫?；颊撸?，61歲，臨床診斷:心律失常1，竇性心律 2，頻發(fā)室

32、性早搏，呈三聯(lián)律 3，左心室高電壓 4，T波改變患者，男性，59歲，臨床診斷：冠心病，右位心患者，男，55歲，臨床診斷：腸梗阻1，竇性心律 2，頻發(fā)房性早搏，呈二聯(lián)律3，左心室高電壓4，T波改變患者，男，40歲，胸痛2h男，40歲1，竇性心律 2，急性廣泛前壁心肌梗死患者，男，59歲，ACS男性，89歲，ACS1，竇性心律 2，急性下壁心肌梗死 3，偶發(fā)室性早搏1，竇性心律不齊 2，急性下壁后壁前壁側(cè)壁心肌梗死患者，男，10歲，臨床診斷：心肌炎快速性心房顫動患者，男性，41歲，心律失常心房撲動2:1下傳，異常Q波，ST-T改變1，竇性心律2，二度竇房傳導阻滯或竇性停搏3，房性早搏4，頻發(fā)交界性

33、逸搏5，ST-T改變1，竇性心律 2，二度一型房室傳導阻滯患者，男性，11月，心率43bpm患者，男，6歲，胸悶待查1，竇性心律 2，三度房室傳導阻滯 3，交界性逸搏心律患者，女，53歲，DM患者，女，90歲，膽石癥1，緩慢性心房顫動2，三度房室傳導阻滯，3，左心室肥大4，ST-T改變1.竇性心律 2. Brugada綜合征男性，35歲，慢性腎功能不全1，竇性心律 2，提示高血鉀、低血鈣患者，男，63歲，入住內(nèi)分泌科1，竇性心律 2室性早搏，伴成對 3，肢體導聯(lián)低電壓 4，長Q-T間期 5，符合低血鈣、低血鉀心電圖表現(xiàn)S1S2S3程序期前刺激（571-300-200ms)時誘發(fā)心動過速發(fā)生，頻率258次/分，R-P間期120ms,R-P-EB R-P-V1，考慮右側(cè)顯性旁道S1S1連續(xù)260次/分刺激，心動過速終止患者，男，58歲，陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（順向性房室折返性心動過速）謝謝！患者,男,39歲,急性冠脈綜合征患者,男,39歲,急性冠脈綜合征1,竇性心律2,急性廣泛前壁心肌梗死3,陳舊性下壁心肌梗死患者,男,56歲,支架植入后狀態(tài)患者,男,56歲,支架植入后狀態(tài)1,竇性心律 2,陳舊性下壁心肌梗死 3,頻發(fā)室性早搏患者，男，82歲，臨床診斷：腦梗塞（7.11)患者，男，