常見腫瘤的篩查修訂稿

1、“常見腫瘤的篩杳集團文件發(fā)布號：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-常見腫瘤的篩查腫瘤篩查工作面廣量大（可以社區(qū)為單位組織實施），要求在短時間內(nèi)完成一定數(shù)量人群的檢查，因此要求試驗方法敏感、特異、簡便、安全可靠、易為群眾所接受。從衛(wèi)生經(jīng)濟學觀點看，篩查的成本要低，效益要高。目前國內(nèi)常用的方法有單項篩查和多項篩查。（一）單項篩查用一種方法查一種疾病，如檢查甲胎蛋白（AFP）篩查肝癌。（二）多項篩查同時使用多種篩查試驗檢查某種疾病，如同時進行乳房X線攝影術(shù)、物理檢查篩檢乳腺癌。各種惡性腫瘤有效篩檢檢查項目見表1。二、篩查對象下列各種人群可作為防癌健康檢查的對象，但其

2、受檢目的各不相同。（一）無癥狀的病人？檢查的目的是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，以提高治愈率。見表2。（二）高危人群？即罹患腫瘤有高度危險的人群，檢查目的是早期診斷，必要時加以干預。（三）有癥狀但可治愈的病人？這些人已表現(xiàn)出某些癥狀和體征，此時及早診斷也不一定是早期，但仍有治愈的可能，應引起病人和醫(yī)務人員的關注。（四）已接受治療的腫瘤病人?這些人診斷明確，已接受過相應的治療，對他們定期隨訪和檢查，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn) 移，其中有一部分在治愈后發(fā)生另一種腫瘤，這第二種腫瘤在這些人群中發(fā)生率明顯為 高，早期發(fā)現(xiàn)可提高第二種腫瘤的治愈率。在接受篩查的人群中，根據(jù)其年齡、性別、暴露何種致癌因素、癌癥與癌前病變、家 族史以

3、及是否腫瘤患者等劃分不同的腫瘤高危人群，分別作相應的檢查。如35歲以上的 婦女應作乳腺癌篩檢，40歲以上有肝炎史、HBsAg、HCVRNA陽性則應進行肝癌篩查，而宮 頸癌篩查應選擇已婚婦女進行，這樣可在降低篩檢工作量和費用的同時，提高篩檢陽性 率。見表2。三、常見腫瘤的篩查中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（20042010）起草說明中確定肺癌、肝癌、胃 癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌及鼻咽癌為重點防治病種，8種腫瘤死亡占總死亡的80% 以上，構(gòu)成我國癌癥的主要負擔，亦可確定為社區(qū)常見腫瘤篩查的病種。（一）國內(nèi)對某些病種篩查現(xiàn)況1.肝癌高危人群定期監(jiān)測？ “八五”期間，上海醫(yī)科大學肝癌研究所和原上海市肝

4、癌防 治研究辦公室將18816例肝癌高危人群隨機分成篩查組（9373例）和對照組（9443 例），對篩查組每6個月采用甲胎蛋白和B超定期監(jiān)測，檢出的可疑病例即進入診斷程 序，一旦確診，凡有手術(shù)指征者，則盡可能勸其手術(shù)治療，并密切術(shù)后隨訪，對不能手術(shù) 者亦盡可能給予積極治療并隨訪其生存期；對照組不作主動檢查，凡發(fā)生肝癌的病例處理 辦法同篩查組。從1993年1月至1997年12月，篩查組共發(fā)現(xiàn)肝癌86例，對照組發(fā)現(xiàn)肝 癌67例。兩組肝癌病期不同，篩查組I期有52例（60.5%）,對照組沒有1例，篩查組 病期較對照組為早，兩組差異有高度顯著性（P6個月查1 次的婦女其腫塊W2 cm者則占27%；堅持

5、每月自查早期率為82%, 6個月則為50w）。3.肛腸疾病常規(guī)篩查？1986年起，上海盧灣區(qū)順昌街道醫(yī)院在瑞金醫(yī)院專家的指導 下，5年內(nèi)對756例有持續(xù)肛腸癥狀的門診病人進行了常規(guī)直腸檢查、大便隱血試驗檢 查、乙狀結(jié)腸鏡檢查及氣根造影檢查（下稱四項檢查），發(fā)現(xiàn)大腸癌31例，檢出率為 4. 1%,其中Dukes A期病例9例，早診率達29. 03% （9/31）,明顯超過全市6%的平均水 平。1993年起，上海江南造船廠把大腸癌二級預防作為全廠腫瘤防治的一項重點工作，在 395例肛腸疾病因癥就診者中，檢出大腸癌20例，檢出率5.1%,其中Dukes A期6例， Dukes A 期率為 30%o至

6、1997年6月底，南市區(qū)經(jīng)過兩年半的時間，在社區(qū)醫(yī)院中對1736例肛腸癥狀2周 以上的人群進行“四項檢查”，確診大腸癌101例，檢出率為5.8%,其中經(jīng)手術(shù)后病理證 實 Dukes A 期 30 例,占 29. 7%。實踐證明，肛腸疾病常規(guī)“四項檢查”的大腸癌Dukes A期早診率穩(wěn)定在29. 03% 30%,明顯超過上海市的平均水平，值得臨床推廣應用。（二）中國常見惡性腫瘤篩查方案摘要中國常見惡性腫瘤篩查方案，1999年9月由人民衛(wèi)生出版社出版，現(xiàn)將八大常見 惡性腫瘤”篩查方案摘要”介紹如下：【乳腺癌篩查方案摘要】對象1、3064歲婦女2、高危人群可作為重點監(jiān)查對象?30歲以上女性，特別是月

7、經(jīng)初潮在12歲以前絕 經(jīng)期晚于55歲，月經(jīng)不規(guī)則者；婚后未生育，或30歲以后生育，或生育后不哺乳以及 很少哺乳者；乳房發(fā)生異常變化，摸到腫塊或皮膚增厚與月經(jīng)無關者；反復乳頭排液 或乳頭糜爛有壓痛者；不明原因的一側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大者；進食過量動物脂肪，絕經(jīng) 后體重超重者。凡是30歲以上婦女，每月月經(jīng)結(jié)束后，自我檢查乳房一次，發(fā)現(xiàn)異常， 及早請腫瘤科醫(yī)師診治。方法1、由各地腫瘤防辦負責組織編寫宣傳教育材料，通過報紙、雜志、電臺、電視、咨 詢、義診等多種形式對社區(qū)人群開展宣傳教育。2、在有條件的單位或社區(qū)，可由?？漆t(yī)生每12年集中篩查一次。3、結(jié)合計劃生育網(wǎng)絡和婦幼保健工作，同時進行包括乳房的體檢，使

8、篩查工作事半功 倍，成為具有中國特色的乳腺癌普查方案。4、結(jié)合保險業(yè)開展責任保險篩查，可對較穩(wěn)定的人群進行高質(zhì)量篩查，既解決了篩查 所需的資金來源，又能取得較好的社會和經(jīng)濟效益。5、對調(diào)查確定的高危人群，每年集中督查1次。頻度1、適齡婦女每月檢查1次，絕經(jīng)前者每次月經(jīng)過后710天時自查。2、高危人群除自查外，宜每半年至一年接受專科醫(yī)生篩查1次。3、較大人群集中系統(tǒng)的篩查，因耗費人力物力較多，可每2年篩查1次?！緦m頸癌篩查方案摘要】對象對35歲以上婦女定期（35年）進行陰道脫落細胞篩查。由于宮頸癌自然史比較清 楚，歷時520年，如果能在其發(fā)展過程中通過篩查，即可早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。凡50 歲以上

9、女性，特別是過早性生活、性生活紊亂、早育、多次生育者；宮頸炎癥與糜爛不愈 者；陰道不規(guī)則流血或白帶增多、排液有異臭者可視為宮頸癌高危人群，應請醫(yī)生進一步 檢查。方法首先從派出所或有關部門獲得35歲以上婦女名單，按組織系統(tǒng)或名單次序進行婦科檢 查，同時用刮板采取陰道及子宮脫落細胞涂片送檢。其次對有宮頸糜爛、有滴蟲癥或其他 癥候者及時進行治療。頻度？1 35歲以上婦女最好每3年進行陰道脫落細胞篩查1次，如連續(xù)3次陰性，則可停止 檢查1次。2、資源有困難的地方，如婦女只能查1次，普查年齡應選3540歲；如查2次，普 查年齡在3555歲：如能查3次4次應選在3555歲。3、高危人群每年查1次。【大腸癌

10、篩檢方案摘要】對象年齡超過40歲，無嚴重心腦血管或急性傳染病患者及其他嚴重疾患者；對家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉（FAP）及遺傳性非腺瘤性結(jié)腸癌（HNPCC）的家系成員則應 從10歲以后即開始。方法及頻度一般人群中，推薦以糞便隱血試驗結(jié)合大腸癌個體危險度評估數(shù)量化模型為初篩，纖 維腸鏡作為診斷的序貫篩檢方案，糞便隱血試驗以每年1次為宜;對于FAP及HNPCC家系成員則可以直接應用纖維結(jié)腸鏡檢查，開始以每年1次，兩次 陰性后則可改為每35年1次；經(jīng)篩檢出的腸腺瘤患者，或有腸腺瘤史者，應作腺瘤摘除，并在一年內(nèi)復查，確認無 復發(fā)者可每間隔35年復查。對于基層單位可按簡化篩檢方案：N40歲以上人群，具有以下一

11、項者可作為60刖纖維腸鏡的復篩高危對象：1、免疫法大便隱血陽性；2、一級親屬患大腸癌史；3、本人有癌癥史或腸息肉史；4、具有以下2項及2項以上者：慢性便秘；黏液血便；慢性腹瀉；慢性闌尾 炎；精神刺激史。對以上復篩陰性者每年復查1次，對四項中具有2項以上者，排除其他原因后，則半 年復查1次。【肝癌篩查方案摘要】對象35歲或40歲以上的，有肝病的背景，即有慢性肝炎病史，或有HBV感染證據(jù)，但應除 去單純的抗HBs陽性者，或有HCV感染證據(jù)的對象，同時有肝癌家族史的更應列為篩查對 象。方法及頻度肝癌篩查的方法包括甲胎蛋白的檢測和實時超聲檢查。通常每半年1次，若發(fā)現(xiàn)可疑 病例，應更密切地隨訪。注意事項

12、1、篩查應在肝癌的高危對象中進行;2、篩查應是AFP檢測聯(lián)合實時超聲檢查；3、發(fā)現(xiàn)AFP升高，應注意區(qū)分是由于腫瘤引起還是肝病活動引起；4、對實時超聲難以確定性質(zhì)的肝內(nèi)占位病變，應結(jié)合其他影像學檢查和腫瘤標記鑒 別；5、應注意對每個高危對象進行定期隨訪，以發(fā)現(xiàn)早期病例?！疚赴┖Y查的建議方案（提綱）】對象胃癌高發(fā)區(qū)選擇3570歲人群實施篩查。高危人群視具體病種而定：1、男35歲以上，女30歲以上者；2、X線或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為中重度胃潰瘍、萎縮性胃炎及腸上皮化生或不典型增生者;3、胃手術(shù)10年以上者；4、反復出現(xiàn)黑便、隱血者；5、不明原因便血者；6、平時喜食硬、腌制品及高鹽食物并有胃部癥狀者；7、原

13、來胃痛的規(guī)律、性質(zhì)發(fā)生改變者。方法建議從以下4種選擇組合：1、超微量胃液系列篩查法；2、血清或胃液內(nèi)源性熒光光譜篩查法；3、新鮮胃黏膜細胞篩查法；4、抗胃癌單克隆抗體AH5篩查法。頻度及評價據(jù)在胃癌高發(fā)現(xiàn)場實施篩查后10余年的觀察，胃癌新病例主要來源于重度不典型增生 和重度腸化生。這兩種病變亞臨床期為1.32年，而胃癌臨床期平均也為2年?！捌?五”篩查方案平均領先時間為10個月，因而認為篩查間隔對于一般高發(fā)人群為3年，而 對于有癌前病變患者1年復查1次為宜?！痉伟┖Y查方案摘要】對象？1、40歲以上的男性和女性。2、有下列情況之一者：嚴重吸煙者，每日20支以上；有毒有害職業(yè)接觸史； 有癌癥家族史

14、；患慢性呼吸系統(tǒng)癥狀者，咳痰帶血等。方法及頻度確定肺癌高危人群，用痰隱血檢查，痰T抗原檢查，X線間接熒光攝影等方法，確定肺 癌高危個體，從高危個體中發(fā)現(xiàn)可疑肺癌病例，用多種檢查方法確定早期肺癌。6個月到1年篩查1次。注意事項1、取得領導支持；2、建立完整的篩查網(wǎng)絡體系；3、培養(yǎng)篩查業(yè)務骨干；4、選擇高危人群；5、篩查方法要簡便易行，保證篩查靈敏度和特異性；6、開展防癌宣傳教育工作?！颈茄拾┖Y查方案摘要】對象死亡率26/10萬的鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，鼻咽癌高發(fā)區(qū)3059歲的自然人群。監(jiān)測基本指標1、頸部物理檢查；2、EB 病毒 VCA/IgA、EA/IgA、EDAb 的檢測;3、鼻咽光纖鏡檢查、活檢組

15、織病理檢查。步驟與頻度？1、對所有篩查對象詢問病史和家族史，作頭頸部體格檢查（鼻咽間接檢查和頸淋巴結(jié) 觸診）及VCA/IgA的檢測。鼻咽黏膜異常者，在異常部位進行鼻咽活檢和病理檢查。VCA/IgA陽性者進入。其余，每5年篩查1次。2、進行EA/IgA、EDAb的檢測。符合血清學高危人群標準者，作鼻咽活檢和病理檢 查。確診鼻咽癌者，進行治療；癌前病變者每6個月監(jiān)測1次；不能確診者每1年監(jiān)測1 次。3、高危人群每2年監(jiān)測1次。【食管癌篩查方案摘要】對象食管癌高發(fā)區(qū)40歲以上，自然人群。方法采用食管拉網(wǎng)脫落細胞學或胃液隱血檢測兩種初篩技術(shù)，使高危人群從大體樣本縮到 10%20%以內(nèi)，然后接受內(nèi)鏡檢查

16、、活檢組織學檢查，明確診斷。頻度普查5年進行1次。查出的癌前病變進行藥物阻斷治療或內(nèi)鏡下治療，定期隨診，觀 察療效和進展趨勢。注意事項篩查發(fā)現(xiàn)的病人均需要給予合理治療和隨訪。四、篩查方法的評價（一）比較方法篩查診斷的正確性或誤差的大小如何，通過判定矩陣（decisionmatrix）統(tǒng)計學方法處理 后進行綜合評價，對所使用的方法與標準診斷方法（金標準，應包含1年隨訪結(jié)果）進行 比較，見表3,依據(jù)所得的數(shù)值計算評價指標，方法如下：理想化的篩檢方法，其靈敏感、特異度均應接近100缸但實際工作中，這些指標很難 均達到100%,因為篩檢試驗結(jié)果的分布，通常是正常人的試驗結(jié)果的分布與患者的分布有 重疊現(xiàn)

17、象，不論篩檢分界線劃在哪里，總有假陽性或假陰性出現(xiàn)。且常表現(xiàn)為靈敏度高則 特異性低，反之亦然的現(xiàn)象。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱為聯(lián) 合試驗。聯(lián)合試驗的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種：串聯(lián)?相繼做幾種試驗，只有全部結(jié)果均為陽性者才定為陽性。串聯(lián)可以提高特異度和 假陰性率。在聯(lián)合試驗中，串聯(lián)試驗用的較為廣泛，尤其是當患者不急需立即作出診斷， 或是某種診斷費用昂貴或有危險性，只在使用更簡便、安全的試驗認為有可疑時再作進一 步的試驗，當錯誤診斷一例后果嚴重時，應該運用串聯(lián)聯(lián)合試驗。并聯(lián)？同時進行兒項試驗，只要有1項結(jié)果陽性就作為陽性。這樣可以提高篩檢試驗敏 感度和假陽

18、性率。（二）評價指標.反映篩查方法正確性的指標?任何診斷技術(shù)的價值都基于它的正確性和效益。當評價 一項篩查方法時，首先要考慮的是它的正確性，即所得結(jié)果與實際符合程度。反映正確性 的四項指標是：敏感性、特異性、誤診率和漏診率。敏感性是指某一檢查方法在被檢人群 中檢出所有癌癥病人的能力；粗符合率、校正符合率及約登指數(shù)是綜合性的。正確指數(shù)是 反映敏感性和特異性的一項綜合指標，用敏感性加特異性減去100來表示，其值若等于或 小于50,則篩查試驗方法本身并不比隨機好多少。.反映篩查試驗方法效力的指標?陽性預報值與陰性預報值是衡量篩查試驗效力的指 標，反映篩查陽性者和陰性者中患癌與未患癌所占的比例數(shù)。它屬于隊列評定，不僅受敏 感性與特異性的影響，而且也受人群患病率的影響。如人群患病率很低，篩查試驗的效力 也會降低